Эффективность дифференцированного лечения больных гипертонической болезнью

Полный текст

Наличие значительного числа гипотензивных средств обязывает врачей к максимальной, индивидуализации терапии [9]. Нередко лечение больных гипертонической болезнью проводится эмпирически, путем назначения или исключения того или иного гипотензивного препарата, без учета гемодинамической основы заболевания. В последние годы установлено участие кининовой системы крови в формировании типов нарушения кровообращения у страдающих гипертонической болезнью [2, 3, 8].

Цель настоящей работы заключалась в оценке эффективности дифференцированного подхода к лечению больных гипертонической болезнью в зависимости от состояния центральной, периферической гемодинамики и калликреин-кининовой системы крови.

Проведено обследование и лечение 246 больных на разных стадиях заболевания в возрасте от 17 до 70 лет (мужчин -— 144, женщин — 102; средний возраст мужчин—41 год, женщин — 53 года). Атеросклероз аорты и артерий диагностирован у 131 больного (мужчин—67, женщин—64; средний возраст—55 и 58 лет соответственно). Согласно классификации ВОЗ I стадия гипертонической болезни определена у 56, II — у 131 и III — у 59 больных. Контрольную группу составили 80 здоровых лиц в возрасте от 17 до 60 лет. У всех больных исследовали состояние центральной и периферической гемодинамики и калликреин-кининовую систему крови. Центральную гемодинамику определяли механокардиографическим методом. Однако в литературе имеются сведения, ставящие под сомнение достаточную точность метода Н. Н. Савицкого. Это побудило нас провести сопоставление двух неинвазивных методов исследования центральной гемодинамики — механокардиографического и тетраполярной грудной реографии Г.5]. Установлена корреляционная связь между результатами определения сердечного выброса обоими методами (г = 0,87).

Периферическую гемодинамику исследовали методом конъюнктивальной биомикроскопии с микрофотографированием. Состояние микроциркуляторного русла оценивали в баллах по системе, предложенной В. С. Волковым и соавт. (1976). При исследовании сосудистого компонента микроциркуляторного русла выделяли конъюнктивальный индекс артериол, венул, капилляров^ Оценивая каждый из сосудистых индексов, учитывали неравномерность калибра, извитость, аневризмы сосудов, артериоло-венуляр- ные соотношения, сладж-феномен, стазированный кровоток и тромбоз. Критериями оценки периваскулярного конъюнктивального индекса служили периваскулярный отек, фон, наличие геморрагий, пятен гемосидерина, сосудистых клубочков и липидных наложений. Сумма индексов соответствовала общему конъюнктивальному индексу. Калликреин-кининовую систему крови исследовали путем определения калликреина и калликреиногена спектрофотометрическим методом [4]. Все исследования проводили на 2-3-й день поступления больного в стационар и повторяли перед выпиской.

Выявлено 4 гемодинамических типа: гиперкинетический, гипокинетический, эуки- нетический и смешанный. Гиперкинетический тип встречался в 46% при I стадии заболевания, в 40% при II стадии и в 14% при III стадии. Гипо- и эукинетический типы были определяющими у больных во II стадии гипертонической болезни (выявлялись в 59% и 67% соответственно). Смешанный тип у больных в I стадии не выявлен, а при II п III стадиях встречался одинаково часто — в 50%. Общим для всех типов являлось несоответствие между сердечным индексом и удельным периферическим сопротивлением. Соотношение удельного периферического сопротивления фактического и рабочего колебалось в пределах 12,9 ± 1,9 — 41,0 ± 3,3% и зависело от сердечного индекса.

Изменения в состоянии периферической гемодинамики обнаруживались уже на ранних стадиях заболевания: уменьшалось число функционирующих капилляров, нарушалась их архитектоника, в большинстве отмечался сладж-феномен и стазирован- ный кровоток. Венулы по мере прогрессирования гипертонической болезни приобретали спиралевидную извитость, в некоторых отмечались аневризмы и в большинстве — сладж-феномей и стазированный кровоток. Периваскулярный отек был более выражен у больных при II и III стадиях болезни. В поздних стадиях чаще, чем в ранних, встречались геморрагии и сосудистые клубочки. И итоге исследования гемодинамики установлен! корреляционная связь между фактическим удельным периферическим сопротивлением и конъюнктивальным индексом артериол (г = 0,79), что свидетельствовало о непосредственном участии артериол в формировании периферического сосудистого сопротивления.

Результаты,исследования состояния калликреин-кининовой системы крови указывали на возможное участие ее в формировании типов кровообращения. Так, при гиперкинетическом варианте гипертонической болезни содержание калликреина было повышено по сравнению с показателями контроля более чем в 3 раза, а его предшественника калликреиногена — более чем в 1,2 раза. При гипо- и эукинетиче.ском типах активация кининовой системы крови была менее выражена, чем у больных с гиперкинетическим типом (уровень калликреина увеличивался в 2,5 раза). Обнаруженная в результате исследования корреляционная связь между уровнем калликреиногена и сердечным выбросом (г = 0,55) подтверждала предположение— об участии кининовой системы крови в формировании типов кровообращения.

В зависимости от выявленного типа мы проводили дифференцированное лечение больных. При гиперкинетическом типе основу комплексного лечения больных составляло применение бе-та-блокатора — анаприлина, который назначали в дйзе от 60 до 80 мг в сутки; при отсутствии должного эффекта его суточную дозу увеличивали до 160 мг. Больным с гипо- и эукинетическим типами базисную терапию осуществляли периферическим артериолярным вазодилататором апрессином в суточной дозе 40— 100 мг. При недостаточности гипотензивного эффекта эту дозу увеличивали до 160— 200 "мг. Больных со смешанным типом лечили сочетанием" анаприлина и апрессина.

Выраженный гипотензивный эффект отмечался у 203 (82,5%) больных, незначительный—-у 11 (4,5%), у 32 (13%) он отсутствовал. Систолическое артериальное давление снижалось в среднем на 7,5 ± 0,3 кПа, диастолическое—? на 3,4 ± ± 0,3 кПа. Гемодинамические сдвиги при разных типах носили разнонаправленный характер. У больных с гиперкинетическим типом отмечалось снижение систолического индекса (с 3,5 ± 0,1 до 2,4 ± 0,1 л • мин ^—Гм², P<0,001, у - здоровых—2,3 ± ± 0,1 л • мин^-1 м²) за счет уменьшения сердечного выброса (с 84,6±2,6 до 59,'8± ±1,5 мл, P -<0,001, у здоровых — 63,6±2,2 мл) и урежения частоты сердечных сокращений (с 76,3 ± 2,2 до 66,2 ± 1,0 уд. в 1 мин, P <0,001). Соотношение фактического и рабочего удельного периферического сопротивления имело тенденцию к выравниванию (с 12,9 ± 1,9 до 6,2 ±0,6%, P <0,001). Достоверного изменения скорости распространения пульсовой волны по артериям эластического и мышечного типов не отмечалось.> Поэтому можно полагать, что анаприлин, угнетая сократительную способность миокарда, снижал сердечный выброс, не влияя на тонус артерий.

При эукинетическом типе гипотензивный эффект был обусловлен возрастанием сердечного индекса и снижением удельного периферического сопротивления. Нормализация соотношения фактического й рабочего удельного периферического ^со1]ротив- ления возникала в результате уменьшения тонуса артерий эластического (с 10,1 ± ± 0 5 до 8,6 ±0,3 м/с, P <0,05) и мышечного типов (с 10,4. ± 0,1 до 9,4 ± ± 0,2 м/с, Р<0,001, у здоровых лиц — 6,1 ± 0,1 — 8,4 ± 0,3 м/с), что свидетельствовало о возможной способности апрессина понижать периферическое сосудистое сопротивление путем прямого действия на тонус артерий. При эукинетическом типе гипотензивный эффект, по-видимому, достигался за счет снижения миогенного тонуса артерий мышечного типа (с 10,4 ± 0,3 до 9,3 ± 0,2 м/с, P <0,05). При смешанном типе гемодинамические сдвиги выражались в достоверном снижении сердечного индекса и удельного периферического сопротивления. В ходе исследования замечено, что характер гемодинамических нарушений у каждого больного строго индивидуален, и перехода одного типа в другой в течение 14-месячного наблюдения мы не отмечали. Изменение показателей периферической гемодинамики у больных до и после дифференцированного лечения представлено в таблице. Как видно из таблицы, микроциркуляторные нарушения носили стойкий характер, и умеренные положительные сдвиги наблюдались только со стороны парциальных индексов при II и III стадиях заболевания. Отмечалось увеличение числа функционирующих капилляров’и уменьшение периваскулярного отека. 9. М. Хабр и В. В. Троцюк (1978) в процессе лечения больных гипертонической болезнью также отмечали незначительную положительную динамику в терминальном сосудистом русле.

Активность кининовой системы крови у больных в процессе лечения оставалась высокой, хотя и отмечалось умеренное снижение уровня калликреина при III стадии с гиперкинетическим типом (со 186,8 ± 20,0 Е/л до лечения до 124,3 ± 9,2 Е/л после лечения, P<0,05; у здоровых — 48,9 ± 9,7 Е/л) и во II и III стадиях с эуки- нетическим типом (с 244,8 ± 32,0 до 169,5 ± 20,2 Е/л, P<0,01 и с 236,0 ± 31,1 до 164,0 ±20,1 Е/л, P<0_,05 соответственно). Таким образом, можно предположить, что активация кининовой системы крови .поддерживалась за счет стойких нарушений в периферическом сосудистом русле.

Для оценки эффективности гипотензивной терапии было проведено сопоставление результатов лечения 2 групп больных: 1 — подвергшихся дифференцированному лечению; 2 — больных, лечение которых основывалось на эмпирических данных. Мы установили; что в 1-й группе гипотензивный эффект наступал в среднем на 3,2 дня раньше, чем во 2-й. Исчезновение субъективных ощущений больных — головной боли, слабости, головокружения — отставало от сроков- нормализации артериального давления и было одинаковым по времени в' обеих группах. У больных 1-й группы снижение артериального давления в течение госпитализации оставалось относительно стабильным, в то время как у пациентов 2-й группы отмечались более частые подъемы артериального давления (0,6 и 3,6 раза соответственно). В* результате применения дифференцированного способа лечения длительность, госпитализации больных гипертонической болезнью сократилась в среднем на 2,5 койко-дня (в 1979 г.— 18,7 койко-дней, в 1980 г.— 16,2).

Об авторах

Ю. А. Панфилов

Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия, Куйбышев, Россия

Н. Н. Крюков

Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Куйбышев, Россия

Е. Д. Байбурсян

Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Email: info@eco-vector.com
Россия, Куйбышев, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы