О спастическом желудочно-кишечном блоке

Полный текст

Высокая желудочно-кишечная непроходимость, возникающая после операций на желудке, не всегда находит себе объяснение в явлениях порочного круга, зависящего от механических препятствий, или в явлениях паралитической непроходимости вследствие перитонита в окружности анастомоза. В 1921 г. Блонд, а за ним Рейшауер на основании разработки большого оперативного язвенного материала клиники Кюттнера предложили выделить все случаи высокой непроходимости после гастроэнтеростомий, где нет видимых механических или паралитических причин для нее, в понятие спастического желудочно-кишечного блока, считая, что операционная травма влечет за собою сильное повышение тонуса мускулатуры желудка и кишечника. Спастический желудочно-кишечный блок может наступить либо вскоре после операции (острые случаи), либо спустя некоторый срок после нее (случаи подострые и хронические). По Гертелю при этом осложнении имеет место ретроградное прохождение кишечного содержимого в желудок.

Если все явления спазма ограничиваются только желудком, развивается клиническая картина „острого расширения желудка“; если спазм захватывает двенадцатиперстную кишку, создается картина „высокой артерио-мезентериальной непроходимости“; спазм может распространяться или даже захватывать отдельные участки тонкой и толстой кишки. Особенно предрасположены к подобным осложнениям истеро-неврастеники, ваготоники, длительно голодающие субъекты. Симптомы этого заболевания: чувство полноты, рвоты огромными количествами разнообразной жидкости (от слабо желтой без запаха до черно-бурой гнилостной, состоящей из разложившихся соков желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и желчи; желудочный зонд выводит из желудка огромные количества жидкости, несмотря на то, что больной не вводит жидкость чрез рот; верхний отдел живота обычно ведут, а нижний запавший, мягкий, р безболезненный; язык сух; стул задержан (реже понос); пульс учащен. Заболевание носит интермитирующий характер. Рентгеновское исследование выявляет ретроперистальтическое и обратное забрасывание контрастной массы в желудок.

Прогноз этого состояния очень тяжелый и, по Хлюмски, дает 53,2% смертности.

Избегание предоперационной голодовки и слабительных, правильное выполнение операции являются профилактическими мерами в отношении этого заболевания. При наличии спастического желудочно-кишечного блока отказываются от питания чрез рот, применяют повторные промывания желудка, вводят атропин, и паверин, а также производят спинно-мозовую анэстезию; Краузе рекомендовал вдувание воздуха в прямую кишку при высоком положении таза; Спасокукоцкий—пневмоперитонеум; Эйнгорн—йеюнальный зонд. При безуспешности терапевтических мероприятий в течение 2—ö дней их применения прибегают к релапаротомии и устраняют недочеты предыдущей операции, если они обнаруживаются; добавляют анастомоз между приводящей и отводящей петлей, если эвакуация желудочного содержимого происходит в приводящую петлю; накладывают, по Гольбауму, анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и тощей; по Биру, добавляют к заднему гастроэнтероанастомозу передний с Брауновским эптероэнтероанастомозом или накладывают анастомоз по Ру; по Рутковскому—гастротомию и дренаж через отверстие гастроэнтероанастомоза; по Гильровичу—постоянный внутренний дренаж желудка чрез новый гастроэнтероанастомоз с укрепленной внутри его длинной резиновой трубкой; йеюностомию (Успенский-Сегал, Киршнер); гастростомию (Нордманн, Кеню) и т. п. Рассчитывать на эффект какого-либо из перечисленных оперативных способов полностью не приходится, поскольку ни один из них не направлен на устранение причины спазма; опыт же применения но дельных из перечисленных мероприятий не велик и ограничивается единичными случаями автора.

В отдельных случаях картина спастического желудочно-кишечного блока наблюдалась не только после операции гастроэнтероанастомоза, но и после простого зашивания язвы, а иногда после резекции желудка (случай Миротворцева, наш и др.).

У нас в Союзе теорию Блонда и Рейшауэра разделяют Сегаль (Успенский), Миротворцев, Кузьмин и др. В подтверждение правильности взглядов Блонда и Рейшауэра о спастическом происхождении желудочно-кишечного блока мы позволим себе привести 2 случая из желудочного материала нашего отделения.

Случай I, история бол. № 466 4. Б-ой Г., 60 лет, насосник водокачки, оперирован 10/II 1934 г. по поводу калезной язвы пилоро-дуоденального отдела желудка; наложен задний гастроэнтероанастомоз с короткой приводящей петлей. На 7-ой день после операции начались обильные повторные рвоты с выпячиванием подложечной области. Повторные промывания желудка (при этом зонд выводит всякий раз огромное количество зловонной желчно-коричневой жидкости) дают ничтожное кратковременное облегчение; без успеха положение на животе с приподнятым ножным концом. Прогрессирующее ухудшение. Через 2 дня, после предварительного переливания крови, релапаротомия: к брюшине рыхло припаяны петли тонкой кишки. Тонкий кишечник спавшийся, желудок сильно растянут; отверстие в мезоколон, чрез которое проходит анастомоз, несколько уплотнено; неясное впечатление некоторого сужения анастомоза. Наложен Добавочный передний гастроэнтероанастомоз с Брауновским энтеро-энтероанастомозом. 4 дня продолжавшиеся по-прежнему тяжелое состояние, обильные частые рвоты и выведение огромного количества желудочного содержимого зондом непосредственно вслед за рвотой. Затем явление начинают стихать и больной понемногу начат поправляться; на 02-ой день выписан в удовлетворительным состоянии. Через 1,5 года опрошен; чувствует себя удовлетворительно.

В истории болезни данного случая мы считаем нужным отметить, что клиническая картина заболевания протекала вполне типично и при релапаротомии не было обращено достаточного внимания на спадение тонкого кишечника (спазм) и растянутость желудка, а главное внимание было уделено кажущемуся сужению просвета анасгомоиа, вследствие чего и был наложен добавочный передний анастомоз. Между тем, причиной явлений был спазм, который не прекратился сразу после повторной операции. Если бы предположение о недостаточности просвета первого анастомоза, как причине блока, было бы правильным, блок должен был бы исчезнуть быстро после повторной операции и добавочного анастомоза, между тем явления блока начали стихать только спустя 4 дня после повторной операции.

Случай 2, ист. бол. № 17 II, служащий, 32 лет, оперирован 27.ІѴ.1936 г. по поводу язвы начальной части двенадцатиперстной кишки; произведена резекция антрального отдела желудка по типу Билльрог II. Через 2 дня после операции начались обильные рвоты темно-зеленой жидкостью; зондом выводилось из желудка огромное количество содержимого, промывания давали незначительное облегчение. Прогрессирующее ухудшение, несмотря на переливание крови. Через 4 суток повторная операция под местной анэстезией: культя желудка пере- растянута; щель в мезоколон как будто несколько инфальтрирована и сдавливает петлю анастомоза. Предполагая в этом причину блока, наложили передний гастроэнтероаністомо а с Браунавским энтероэнгероанасгомозом. Туг же на операционном столе преступили к кормлению по Спасокукоцкому через вколотый в тощую кишку троакар; оказалось, что петли тонких кишок в состоянии резкого спазма и питательная масса чрез воронку, соединенную трубкой с трактом, не проталкивается в кишечник (резкий спазм); кормление удалось с трудом после проталкивания питательной жидкости в троакар шприцем Жане под большим давлением; при этом перистальтики кишечника не видно. Переливание крови. В послеоперационном периоде срыгивания продолжаются в обеих зонд выводит огромные количества содержимого из желудка. Через трое суток после повторной операции смерть. На секции установлена картина диффузного фибринозного перитонита; оба анастомоза отлично проходимы.

Второй наш случай интересен тем, что здесь картина желудочно-кишечного блока наступила после резекции желудка; в этом случае с точностью эксперимента нам на операционном столе при попытке кормления по Спасокукоцкому удалось воспроизвести картину резкого спазма тонкого кишечника, каковой, безусловно, послужил причиной явлений желудочно-кишечного блока у нашего больного. Наши оба наблюдения являются несомненным доказательным в пользу правильности гипотезы Блонда и Рейшауэра о спастической природе желудочно-кишечного блока после операции на желудке в тех случаях где отсутствуют механические препятствия для эвакуации желудочного содержимого или нет налицо паралитической непроходимости от перитонита.

Об авторах

А. В. Габай

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы