Actual problems of pediatric pulmonology

Abstract

In recent years, the problems of pediatric pulmonology have increasingly attracted the attention of surgeons. In various aspects, they were discussed at the First All-Union Conference of Pediatric Surgeons (1965), the First Symposium of Pediatric Surgeons in the Baltic States (1967), etc.

Full Text

В последние годы проблемы детской пульмонологии все чаще при­влекают внимание хирургов. В различных аспектах они обсуждались на Первой всесоюзной конференции детских хирургов (1965), первом симпо­зиуме детских хирургов Прибалтики (1967) и т. д. Тем не менее в этом обширном и важном разделе многое еще остается спорным или нерешен­ным. Не претендуя на широкие обобщения, мы остановимся на некоторых актуальных вопросах детской пульмонологии с позиций детского хи­рурга.

Проблема детской пульмонологии выходит далеко за пределы чисто педиатрической. Сопоставление данных А. И. Струкова и И. М. Кодоловой (1962), С. В. Рачинского (1965) и др. о локализации острых и хро­нических пневмоний детского возраста с многочисленными наблюдения­ми бронхоэктазий у взрослых убедительно свидетельствует о связи хро­нических заболеваний легких у взрослых с патологией легких у детей. Поэтому рациональное лечение острых и хронических воспалительных процессов легких у детей — это в значительной степени профилактика хронических гнойных заболеваний легких у взрослых.

Мы видим одну из важнейших задач детской пульмонологии в укреп­лении контактов и взаимопонимания между педиатрами и детскими хи­рургами. Мы имеем в виду единое понимание сущности патологического процесса, общность взглядов на показания к хирургическому лечению и определение оптимальных сроков его, совместное обсуждение и реше­ние лечебных вопросов. К сожалению, многое здесь оставляет желать лучшего.

Единство взглядов на суть патологического процесса, а следователь­но и на лечебную тактику, может быть достигнуто только на основе единой классификации гнойных заболеваний легких у детей, удовлетворяю­щей как педиатров, так и хирургов. Такой классификации пока нет. Хирурги обычно пользуются схемами, разработанными в легочной хирур­гии взрослых, дополняя и модифицируя их (П. А. Куприянов, А. П. Коле­сов, В. И. Кукош, В. И. Стручков и др.). Однако эти классификации, как правило, не встречают признания у педиатров. В то же время наиболее популярная среди педиатров классификация' С. П. Борисова и ее много­численные модификации вызывают у многих хирургов-пульмонологов весьма скептическое отношение. Следует отметить, что ни в одной из этих классификаций не упоминаются деструктивные стафилококковые пневмонии — заболевание, которое в последние годы стало наиболее частой причиной операций на легких и плевре у детей младшего воз­раста.

Таким образом, весьма важной и неотложной задачей является ши­рокое совместное обсуждение этой проблемы, имеющее целью разработ­ку единой классификации нагноительных заболеваний легких у детей. Мы в своей практической работе пользовались следующей схемой, раз­работанной нами совместно с педиатром доктором мед. наук К. Ф. Ши­ряевой:

Острые заболевания

1. 1. Стафилококковая деструкция легких.
2. 2. Гнойный лобит.
3. 3. Острые абсцессы легкого.
4. 4. Гангрена легкого
5. 5. острые гнойный ателектаз.

Хронические заболевания

1. С преимущественным поражением паренхимы легких: 1. Хроническая пневмония, пневмо- склерозы. 2. Хронические абсцессы легких.
2. С преимущественным поражением бронхи­альной системы: 1. Хронический гнойный бронхит. 2. Бронхостенозы. 3. Бронхоэкта­зии (врожденные, приобретенные).
3. Нагноившиеся кисты легких: 1) врожден­ные, 2) приобретенные.
4. Нагноения в аномально развитом легком: 1. Гипогенезии легкого. 2. Секвестрация лег­кого. 3. Добавочные доли легкого.

Как и всякая схема, приведенная классификация не свободна от недо­статков. Если она послужит поводом для обсуждения этой проблемы, наша цель будет достигнута. Отметим, что классификация подчинена чисто практическим целям —облегчению тактических решений для прак­тического врача.

Дальнейшее обсуждение проблемы целесообразно проводить приме­нительно к наиболее часто встречающимся заболеваниям легких у детей. Не будет преувеличением сказать, что острые деструктивные стафило­кокковые пневмонии (стафилококковые деструкции легких) и их плев­ральные осложнения в последние годы стали основным вопросом пульмо­нологии младшего детского возраста. Быстрый рост заболеваемости, крайне тяжелое течение, склонность к плевральным осложнениям, высо­кая летальность — все это привлекает к данной проблеме внимание педиатров, хирургов, рентгенологов. В вопросах тактики при осложнен­ных стафилококковых пневмониях одни отстаивают консервативные ме­тоды (Б. И. Осипов, В. В. Красовский), другие считают целесообразным при пиопневмотораксе производить широкую торакотомию (Я. Н. Томчин). Большинство детских хирургов придерживается более умеренных взглядов, применяя в разных соотношениях оба метода. Мы обратили внимание на своеобразное «географическое» распространение различных методов лечения: резекционные методы наиболее широко применяют хирурги Прибалтики, Белоруссии, Калининградской области, в централь­ных же областях нашей страны радикальные вмешательства осуще­ствляются исключительно редко. Мы объясняем это тем, что в Белорус­сии количество тяжело протекающих форм стафилококковых деструкций легких значительно больше, чем, например, в Куйбышевской области или Татарии. Причины этого, по нашему мнению, следует искать, с од­ной стороны, в особенностях сенсибилизации организма, в том фоне, на котором разыгрывается стафилококковая пневмония, и, с другой сторо­ны, в различной вирулентности и чувствительности к антибиотикам штаммов стафилококка. В условиях Белоруссии, наряду с большей часто­той стафилококковых пневмоний вообще, выше процент злокачественно протекающих форм. При этом выявлялась низкая чувствительность вы­деленных штаммов стафилококка к антибиотикам и высокая их вирулент­ность. По-видимому, окончательный ответ на вопрос о различиях тече­ния стафилококковых пневмоний могут дать широкие комплексные кли­нико-бактериологические и иммунологические исследования, проводимые по единому плану в различных областях страны.

Весьма важно при лечении больных со стафилококковыми деструк­циями легких своевременное распознавание процесса и выбор рациональ­ной тактики. К сожалению, часто врач (педиатр, рентгенолог, хирург) ограничивается диагнозом плеврального осложнения (эмпиема плевры, пиопневмоторакс), считая, что выявление состояния коллабированного или закрытого экссудатом легкого недоступно для рентгенологического метода. Между тем именно раннее выяснение состояния легочной парен­химы и формы поражения позволяет избрать рациональную тактику. В таких случаях мы с успехом применяем неотложное клинико-рентге­нологическое исследование временно расправленного легкого: после дренирования плевральной полости в рентгенкабинете налаживается активная аспирация и в условиях временно расправленного легкого про­изводится томография. Метод, разработанный рентгенологом И. И. Лазюк и нами, позволяет в первые часы после поступления ребенка с пиопневмотораксом установить форму поражения легкого. Нами выявлены 4 наиболее частые формы стафилококковой деструкции легких — мелко­очаговая множественная, внутрилегочная, гигантский кортикальный абс­цесс и буллезная форма. Каждая из перечисленных форм имеет специ­фические клинико-рентгенологические проявления и требует определен­ной тактики. Так, наиболее доброкачественно протекает буллезная фор­ма; особой тяжестью течения и склонностью к плевральным осложнениям отличаются внутрилегочная и мелкоочаговая множественная форма деструкции.

Врач не должен ограничивать свои диагностические поиски диагно­зом плеврального осложнения. Направленное неотложное клинико-рент­генологическое исследование позволит составить тактический план с уче­том формы основного патологического процесса.

Следует подчеркнуть, что воздействие на очаг не может решить всей проблемы лечения ребенка с осложненной стафилококковой пнев­монией. Активная антибиотикотерапия должна умело сочетаться с пол­ным комплексом общеукрепляющей, стимулирующей и десенсибилизи­рующей терапии. При этом необходимо учитывать все возрастающую устойчивость штаммов стафилококков к антибиотикам. По нашим дан­ным, у 82—96% детей с осложненными стафилококковыми деструкциями были выделены штаммы, нечувствительные к пенициллину и стрептоми­цину. В то же время именно эти антибиотики наиболее часто применя­ются педиатрами. Пристальное внимание к детям со стафилококковыми пневмониями, своевременное рентгенологическое исследование и консуль­тация хирурга, рациональное сочетание консервативных и хирургических методов — вот основные пути снижения летальности при этом грозном заболевании детей младшего возраста.

Следующими заболеваниями, на которых мы остановимся, являются бронхоэктазии и так называемые хронические пневмонии. До сих пор не выяснен вопрос о том, что представляют собою хронические пневмонии. Некоторые хирурги вообще отвергают эту нозологическую единицу (П. А. Куприянов), другие ограничивают ею небольшой круг хрониче­ских легочных нагноений с характерной бронхографической картиной (склероз паренхимы, деформация бронхов). В то же время педиатры вкладывают в понятие «хроническая пневмония» значительно более ши­рокий смысл.

Классификация С. П. Борисова, выделяющая 1, 2 и 3-ю стадии хро­нической пневмонии, отражает, по нашему мнению, патогенез лишь од­ной из многих форм бронхоэктазий. Дело, как нам кажется, не в какой-то порочности классификации, а в явно неоправданной тенденции подчи­нить ей все виды легочных нагноений у детей. Вольно или невольно основная масса педиатров объединяет под термином «хроническая пнев­мония» такие различные заболевания, как бронхоэктазии, ограниченный пневмосклероз, поликистоз, врожденные аномалии легких (гипогенезия) и т.д. Пожалуй, именно здесь терминологические разногласия наиболее часто ведут к диагностическим и тактическим ошибкам. По нашим на­блюдениям, с диагнозом «хроническая пневмония» длительно лечились дети с врожденным поликистозом, бронхоэктазиями после аспирации инородных тел, хроническими абсцессами и особенно часто с бронхоэк­тазиями различной этиологии и протяженности. Нет необходимости доказывать обязательность консультации детским легочным хирургом детей с бронхоэктазиями, с так называемыми 2—3-й стадиями хрониче­ской пневмонии. Однако на практике это делается далеко не всегда. В таких случаях неоправданное многолетнее консервативное лечение приводит к запущенным формам заболеваний, к обширным поражениям легочной паренхимы, когда операция вынужденно будет расширенной, а иногда окажется запоздалой.

Пути практического решения этой проблемы, на наш взгляд, лежат в строгом ограничении заболеваний, относимых к группе хронических пневмоний, в большем внимании к другим формам хронических легочных нагноений со стороны педиатров, наконец в участии детских хирургов в лечении таких детей. Это участие должно проявляться в консультатив­ных приемах детей, страдающих хроническими нагноительными заболе­ваниями легких (как на базе специализированной клиники, так и в фор­ме направленных выездов в поликлиники и районы). Целесообразны пе­риодические углубленные осмотры хирургом и рентгенологом детей, находящихся в санаториях для лечения неспецифических заболеваний легких. Наш опыт свидетельствует, что именно здесь встречаются запу­щенные формы поражений, подлежащие хирургическому лечению.

Решающим методом в дифференциальной диагностике бронхоэктазий и хронической пневмонии и установлении показаний к операции явля­ется бронхография. У детей мы предпочитаем пользоваться одномомент­ной двусторонней поднаркозной бронхографией. Но следует подчеркнуть, что это исследование может производиться только в учреждениях, рас­полагающих кадрами квалифицированных анестезиологов и рентгено­логов. Наиболее рационально осуществлять бронхографию в специали­зированных отделениях или клиниках, занимающихся детской легочной хирургией. Именно в этих условиях показания к бронхографии опреде­ляются наиболее квалифицированно, а само исследование обеспечивает высокое качество бронхограмм. Дело в том, что с позиций легочного хи­рурга недостаточно убедиться на основании бронхограмм в диагнозе бронхоэктазий. Анализируя совместно с рентгенологом данные бронхо­графического исследования, мы ищем ответ на следующие вопросы: характеристика и особенности патологического процесса, его точная ло­кализация и протяженность; состояние непораженных отделов легкого, главным образом сегментов, прилежащих к патологически измененным участкам; особенности и варианты бронхиальной системы у данного больного. Соблюдение указанной последовательности при изучении брон­хограмм обеспечивает методичность и полноценность анализа.

Для осуществления более тесной связи с педиатрами, своевремен­ного отбора и комплексного бронхологического обследования детей, страдающих хроническими гнойными заболеваниями легких, целесооб­разно при специализированном детском хирургическом отделении или клинике, занимающихся хирургией легких, иметь детский бронхологиче­ский кабинет. Врач-бронхолог, владеющий специальными методами диагностики, сможет выполнять не только лечебно-диагностические функ­ции, но и огромную организационно-методическую работу по осуществле­нию комплексного лечения детей с хроническими заболеваниями легких.

Особого внимания заслуживает группа детей, страдающих различ­ными проявлениями бронхиальной астмы: от астматического бронхита и бронхоэктазий с астматическим компонентом до классической бронхи­альной астмы. В таких случаях при неэффективности длительного кон­сервативного лечения показана консультация детского легочного хирур­га; лечебная тактика должна быть выработана в результате совместного обсуждения педиатром и хирургом всех особенностей процесса. При по­дозрении на бронхоэктазии с астматическим компонентом целесообраз­на бронхография с (премедикацией и обезболиванием, проводимыми по специальной схеме. Подтверждение диагноза диктует радикальную соче­танную операцию — резекцию пораженных сегментов (возможных источ­ников патологических импульсов) в сочетании с операцией Димитрова — Сокоди—денервацией корня легкого. В редких случаях особо тяжелого течения бронхиальной астмы допустимо удаление каротидного гло­муса, однако показания к нему у детей возникают исключительно редко.

Мы не останавливаемся на многих разделах детской пульмоноло­гии — предоперационной подготовке, особенностях хирургической тех­ники, вопросах пластической хирургии трахеи и бронхов и т. д., ибо каж­дый из них заслуживает специального обсуждения. Отметим лишь, что наметившаяся в легочной хирургии тенденция к экономным резекциям может получить успешное развитие лишь при условии раннего распо­знавания заболевания. На начальных стадиях процесс ограничивается небольшим участком паренхимы легкого, что позволяет произвести эко­номную резекцию. Именно у детей имеются оптимальные условия и пока­зания для таких операций. Не случайно в нашей клинике на 244 ради­кальные операции у детей в 56% выполнены экономные резекции типа сегментарных, комбинированных и атипичных, а в группе детей до 5 лет на 86 резекций эти операции составили 60,5%.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что решение некоторых во­просов детской пульмонологии связано не только с научными изыска­ниями, но и с чисто практическими, организационными мероприятиями: систематическими плановыми консультативными осмотрами, созданием бронхологических кабинетов, внедрением комплексного бронхологиче­ского обследования детей с хроническими легочными заболеваниями. Первые шаги в этом направлении осуществляются клиникой хирургии детского возраста Казанского мединститута.

Успехи в любом разделе детской пульмонологии могут быть достиг­нуты только совместными усилиями различных специалистов: педиатров, хирургов, рентгенологов, анестезиологов. Единый комплекс диагностиче­ских и лечебных мероприятий обеспечит более раннее выявление пока­заний к операции, а следовательно, будут созданы условия для более экономных вмешательств. Все это приведет к уменьшению числа запу­щенных случаев и приблизит нас к решению важнейших проблем детской пульмонологии.