New in the speech of mental illness

Abstract

Over the past decade, therapeutic nihilism in psychiatry, the consciousness of the complete uselessness of any kind of influence on the painful process, has begun to give way to attempts at active intervention. Our time is especially rich in such attempts, and in the latest books of German psychiatric journals, we find a number of articles on the treatment of psychosis. We will acquaint our readers with the most important of these works.

Full Text

За последнее десятилетие терапевтический нигилизм в психиатрии, сознание полной бесполезности какого-бы то ни было воздействия на болезненный процесс, начинает сменяться попытками активного вмешательства. Наше время особенно богато такими попытками, и в последних книжках немецких психиатрических журналов мы находим целый ряд статей, посвященных терапии психозов. С важнейшими из этих работ мы и познакомим читателей.

Вопросу лечения психозов длительным наркозом, вызываемым производным барбитуровой кислоты — сомнифеном, посвящены в Zeit, für die ges. Neurologie und Psychiatrie, Bd. 94 u. 96, работы Wyler’а и Müller’а.

Сомнифен для длительного наркоза был предложен цюрихским психиатром Kläsi, пользовавшим таким путем шизофрению и получившим успех в 46% случаев.

Предварительно пациенту вводят морфий (0,01) с гиосцином (0,001), затем интрамускулярно или интравенозно вводят сомнифен — в первом случае в количестве 4 куб. стм., во втором — 2 куб. стм. Наступает многочасовой сон. Путем таких повторных ин’екций сомнифена больной держится в состоянии сна 5—7 дней, — срок, по Wyler’у, достаточный для терапевтического эффекта. Приемы пищи, а также опорожнение кишечника и мочевого пузыря производятся во время самопроизвольного пробуждения больного. Дневная доза средства доходит до 5—8 куб. стм. При интравенозном введении надо иметь в виду опасность тромбоза и эмболии, которой возможно избежать, если не вводить вместе с медикаментом коагуляты, иногда образующиеся в шприце, и, вообще, производить ин’екцию возможно медленно. Подкожные же ин'екции легко ведут к некрозу. Метод вызывает и другие сопутствующие явления и осложнения: повышается на второй — третий день температура, быстро падающая по прекращении ин’екций. 37°—37¹/₂ еще не служат противопоказанием, но 38,5° — уже тревожный признак, заставляющий прерывать лечение. Кровяное давление у больных падает, пульс замедляется (лихорадка, разумеется, вызывает учащение пульса). Внезапно наступающая неправильность пульса требует прекращения лечения. Нередко наступает рвота, и наблюдается задержка мочеотделения, а в крови обнаруживается значительное повышение числа лейкоцитов.

Метод коварен в том отношении, что при нем постоянно надо считаться с опасностью коллапса, условием для которого, помимо прямого отравления от больших или кумулирующих доз сомнифена, является также индивидуальная чувствительность к этому средству. Смертельный исход, в зависимости от коллапса или от других осложнений, имел место в 4,8%, именно, у 17 авторов, работавших этим методом, на 311 больных умерло 15 человек. Противопоказаниями для лечении являются маразм, сердечная слабость, заболевания почек, lues cerebri и вообще все телесные заболевания, где подозревается изменение сосудов.

Wyler применял наркоз при помощи сомнифена в 27 случаях. При шизофрении улучшение состояния получилось в 7 случаях, безрезультатным было лечение в 8 случаях, умерла 1 больная; при маниакально-депрессивном психозе получились 3 улучшения, и в 1 случае наступила смерть; при эпилепсии в сумеречных состояниях у 2 больных результата не получилось; status epilepticus, наоборот, во всех 3 случаях обнаружил улучшение; при истерии и хорее (по 1 случаю) наблюдалось улучшение. Более благоприятные результаты, на наблюдению Wyler’а, дают формы с выраженным циклическим течением.

В работе Müller’а, позднее опубликованной, чем предыдущая, мы находим, что сомнифенный наркоз, у 17 различных авторов, в 268 случаях шизофрении дал в 8,9% значительное, близкое к внешнему «исцелению», улучшение, в 26% — общее улучшение симптомов, и в 59% остался без результата. Как и у Wyler’а, лучше дело обстояло с группой, где имелись маниакально-депрессивные компоненты; далее шли ажитированные формы, негативистическая же и параноидная формы стояли на последнем месте в смысле успеха лечеция. Острые и периодические формы вообще реагировали лучше других; чем короче продолжительность болезни, тем больше надежды на успех. Улучшение касалось главным образом аффективных растройств и психомоторного возбуждения, тогда как бредовые идеи оставались вне влияния лечения. Маниакально-депрессивный психоз, по 8 авторам, на 34 случаев, леченных сомнифеном, дал в 35% купирование приступа, в 50% — улучшение состояния и в 14,5% остался без результата. Применялся сомнифенный наркоз и в случаях органических заболевании, но без значительного успеха. Müller упоминает также о 3 случаях морфинизма, леченных Sanchis-Banus’ом, путем погружения в 10-дневный наркоз, с значительным успехом.

Что является существенным в методе? — По мнению Müller’а, конечно, не сомнифен, а длительный сон, в который погружается больной. Этим сном удается оборвать приступ маниакально-депрессивного психоза, расковать stupor, и ослабить возбуждение при шизофрении, создав в последних двух случаях возможность, кроме того, психотерапевтического влияния на больного. Но в заключение все-таки надо признать, что, хотя длительный наркоз и представляет собою ценный терапевтический метод, однако желательно продолжать поиски более безопасного, чем сомнифен, средства для вызывания его.

О. Wolff в своей статье «Trionalkur» (Ztsch. f. d. ges. N. u. P., Bd 94) рекомендует вместо сомнифена трионал, влияние которого распространяется на все состояния возбуждения, кроме паралитических, которому поддаются и хронические случаи. Результаты лечения этим средством оказались весьма ободрительны: «...waren alle am Schluss der Kur ruhig und klar» (!). Для проведения наркоза потребно 20,0—30,0 трионала на 14 дней. Опасных осложнений при этом будто-бы не наблюдается. Но трионал нерастворим, и его приходится применять per os, что невсегда возможно у возбужденных больных. Автора, однако, утешает сознание, что трионал имеет преимущество безопасности в сравнении с теми кознями, какие может принести «соблазнительная элегантность» сомнифенных ин’екций.

Интересной терапевтической попыткой является, далее, применение кокаина в случаях stupor’а. Этому вопросу посвящена работа Fleek’а, из Мюнхенской клиники (Zeilschr. f. d. ges. Nour. und Psychiatrie, Bd. 92). Метод предложен в 1920 г. Berger’ом, с успехом применявшим кокаин в дозах 0,02—0,05 при stupor’е, особенно у кататоников. После того опыты с кокаином, с переменным успехом, проделывались неоднократно. Сам Fleck пользовал по этому способу 34 больных со ступором разного, происхождения, причем применял кокаин в дозах 0,1—0,2, не имея от столь высоких доз вредных последствий. В 25 из этих случаев он достиг изменений ступорозного состояния, сказавшихся, по меньшей мере, в выразительных движениях, а также в оживлении речевого акта, в зависимости от центрального психомоторного возбуждения; в 2 случаях наступила эйфория, в 10 — обострение депрессивного состояния, в 22 — аффективная сфера осталась без изменений.

С помощью кокаина, снимающего оковы со ступорозного больного, удавалось проникнуть в содержание тех переживаний, каким занят больной, и, вместе с тем, становилось возможным об’яснение происхождению такого состояния. К сожалению, эффект этого средства был кратковременным, длился 1—2 часа, а затем больные снова возвращались в прежнее состояние. Метод, следовательно, прямого лечебного значения не имеет и может быть рекомендован главным образом для диагностических целей в случаях, когда желательно проникнуть в содержание и природу ступорозного состояния.

Переходим тепер к вопросу о лечении metalues’а. Лечение это в новейшее, время оказало значительные, в отдельных случаях даже блестящие, успехи, и после безнадежности и отчаяния в этой области мы вступили на дорогу, открывающую нам широкие терапевтические возможности.

В частности, наблюдения над благотворным влиянием интеркуррирующих инфекций на металюэтический процесс, особенно на прогрессивный паралич, послужили исходной точкой для разработки лечебных методов, состоящих в преднамеренном применении при этой болезни острых инфекций, малярийной и возвратнотифозной. Общий обзор положения в этой области дан в работе проф. Weygandt’а, помещенной в Zeitschr. f. d. des. Neurol. und Psychiatrie, Bd. 96.

Автор значительную часть своей работы, с редкой обстоятельностью, посвящает теориям патогенеза metalues’а. Опуская в своем реферате эту часть работы, как имеющую главным образом теоретический интерес, упомянем, однако, попутно о предположении Nonne и Eicholberg’а, считающих прогрессивный паралич и спинную сухотку продуктом лечения: ein Kunstproduct, hervorgerufen durch Behandlung.» A. Gaucher особенно винит в этом отношении сальварсан: «Сколько смертей, сколько еще случаев tabes’а и паралича будет нужно, чтобы доказать, неверующим вредоносность немецкого яда!» — говорит он.

Следующая часть работы Weygandt’а содержит подробный перечень средств, применявшихся и применяющихся для терапии metalues’а, с оценкой их действия. Среди этих средств на первом плане стоит в настоящее время прививка малярии. Со времени опытов Wagner’а и von Jauregg’а, впервые, в 1917 г., применивших с успехом прививку паралитикам malariae tertianae, метод этот получил широкое распространение, и в литературе имеется уже целый ряд сообщений о случаях прогрессивного паралича, — общим числом до 2500, — леченных таким путем.

Для прививки берут 1—3 куб. стм. крови у малярика, болеющего tertiana, и вводят ее паралитику подкожно, или интравенозно, или нанося ее на скарифицированную кожу. Обычно через 10—20 дней, в редких случаях через несколько, — до 9, — недель паралитик обнаруживает заболевание малярией. Внутривенозное введение обеспечивает более ранний срок заболевания: через 2—5 дней. В 10% требуется повторная прививка, так как первая при всех способах применения может оказаться недействительной. Обычно дают протечь 8—12 приступам малярии, а затем обрывают последнюю хинином. Высокие под’емы температуры, конечно, требуют забот о сердце больного.

Опыты Weygalldt’а с тропической формой малярии дали большой процент смертности: из 9 больных, леченных этим способом, 2 умерло от малярии. Что касается опытов с tertiana, то статистика самого Weygandt’a дает такие суммарные результаты:

	Время, протекшее после лечения.	Число случаев.	Полная ремиссия с возвратом к профессии.	Ремиссия с некоторой дефективностью.	Улучшение, позволившее покинуть лечебницу.	Остались без перемен.	Смерть во время лечения или вскоре после. него.
I	1 г. 6 мес.	51	29,5%	29,5%	13,7%	13,7%	13,7%.
II	1 г. 3 мес.	329	25,84%	18,24%	15,5%	33,44%	6,99%
III	1 год	170	38,2%	12,З%	16,5%	21,8%	11,2%
IV	6 мес.	118	31,4%	27,1%	11%	20,3%	10,2%

Как видно из этой таблицы, общее число улучтений, считая все три степени их, достигает: в I группе 72,7%, во и — 59,58%, в III— 67,3% и в IV — 69,5%. Вторая группа была богата далеко зашедшими случаями, почему процент оставшихся без перемен и оказался здесь несоразмерно высоким — 33,44%. В общем же результаты лечения оказались превосходящими достигаемые всеми остальными методами.

Если сравнивать спонтанные ремиссии, наблюдающиеся у прогрессивных паралитиков, с ремиссиями, вызываемыми малярией, то окажется, что последние являются более глубокими и более продолжительными. Формы паралича, протекающие с возбуждением, дают будто-бы лучший эффект. Во время ремиссии, наряду с улучшением психического состояния больного, позволяющим иногда последнему вернуться к прежней, часто сложной и ответственной, профессии, улучшаются также органические симптомы, и ослабевают биологические реакции паралича. Мозг паралитиков, леченных ранее малярией, на посмертном исследовании обнаруживает обычно отсутствие спирохэт и, большею частью, отсутствие воспалительных явлений. Повторные попытки лечения прогрессивного паралича малярией в части случаев обнаружили или невозможность реинфекции, или быстрое угасание приступов. Перенесенное до начала лечения заболевание малярией обычно тормозит реакцию на прививку.

Интересно сопоставить с этой частью работы проф. Weygandt’а наблюдения над тем же методом, опубликованные Fleck’ом (Zeitschr. f. d. gesam. Neur. and Psych., B. 96). Этот автор из своего материала, обнимающего свыше 100 случаев, отобрал 55 больных, прослеженных более значительное время после лечения. Оказалось, что 29,1% из них получили возможность вернуться, благодаря ремиссии, к свой профессии, 10,9% могли содержаться в домашней обстановке. 49,1% нуждаются в больничном, содержании и 10,9% умерло от малярии. Считая число спонтанных ремиссий при прогрессивном параличе равным 15,7%, автор вдвое большее число ремиссий после лечения малярией приписывает именно этому методу терапии. При этом, чем меньше продолжительность болезни, тем лучшие виды она дает на ремиссию. Относительно того, как реагируют на лечение различные формы прогрессивного паралича, мы находим у Fleck’а такие данные: в группе вернувшихся к профессии было 18,8% с цементной формой, 62,5% — с экспансивной и 18,8% — с депрессивной. Продолжительность ремиссий у больных Fleck’а была до 6 месяцев в 5,3%, от 6 до 12 мес. — в 12,1%, 1—2 года — в 68,4% и свыше 2 лет — в 5,3%. Следует заметить, что спонтанные ремиссии длительностью от 1г. до 2 лет наблюдаются не более, как в 16% ремиссий. Большинство ремиссий в группе ставших профессионально-трудоспособными наступило в промежуток от 1 до 2 месяцев после лечения. Противопоказанием для данного способа лечения, по Fleck’у, являются сердечная слабость и беременность.

Возвращаясь с статье Weygandt’а, мы после обзора малярийной терапии прогрессивного паралича находим в ней описание другого, приобретающего все более широкую популярность, метода, именно, лечения металюэса возвратным тифом. Этот вид терапии был применен впервые в 1919 г. Plaut’ом и Steiner’ом. (Zeit. f. d. gesam. Neurol. u. Psych., Bd. 94). Благоприятным условием данного метода является родство, — правда, отдаленное, — спирохэт recurrens’а и lues’а; высокая температура, порой доходящая до 42,5°, также представляет собою желательный фактор. Авторы применяли для лечебных целей африканский штамм (Spirochaete Duttoni). Материал их обнимает, за 1919—1922 гг., 83 случая прогрессивного паралича, спинной сухотки и сифилиса мозга. Из них 76 случаев прогрессивного паралича дали такие результаты: умерло к концу 1923 г. 18 чел., на свободе находится — 33, в лечебницах — 25; очень хорошую ремиссию дали 27 сл., неполную — 3; стационарно протекают 22; прогрессирующее течение обнаружилось у 7 больных. Из 18 умерших свыше половины имели ремиссии. Таким образом хорошие ремиссии, приведшие к полной профессиональной трудоспособности, наблюдались в 34,2%; впрочем в этом состоянии больные не были свободны от некоторой «нервозности». Причинами смерти только в незначительной части случаев было само лечение, в большинстве же случаев — обычный для прогрессивного паралича маразм и случайные интеркуррирующие заболевания. Свежие случаи, за исключением галопирующей формы, дают лучший результат.

Лечение рекуррентом оказывало благоприятное влияние и на спинную сухотку: у больных исчезали ланценирующие боли, и ослабевала атаксия.

С технической стороны дело обстоит так: свой штамм авторы поддерживают перевивкой на мышах; кровь последних берется, при соответственных предосторожностях, или из конца хвоста мыши, или из сердца, после вскрытия грудной полости (между прочим, зараженные мыши могут пересылаться живыми в места где есть надобность в материале); вводится она подкожно или даже интравенозно; можно вводить также вместо крови эмульсию мозга мышей, так как спирохэты в мозговой ткани у мышей, выдержавших инфекцию, остаются месяцами. Инкубация после заражения, в среднем, длится от 5 до 7 дней; ей предшествует белковая лихорадочная реакция; число приступов 3—4, maximum — 9, возможны псейдокризы; истощение меньше, чем при малярийном методе. Что замечательно, — это свойство вызванного рекуррента противостоять сальварсану, который не может оборвать тифа. Явления недостаточности сердца и резкая слабость больных служат противопоказаниями к применению метода.

Для целей повторного лечения можно комбинировать возвратный тиф с малярией, имея при этом в виду, что после терапии рекуррентом остается длительная невосприимчивость к новому заражению. Как полагает Weygandt, биологическим фактором методов лечения, борющихся с metalues’ом высокой лихорадкой, является повышение защитных сил организма вследствие повышенной продукции антител, которые оказываются действительными не только по отношению к провоцировавшей их инфекции, но и против спирохэт lues’а.

Влияние интеркуррирующих инфекций в сторону ослабления психических растройств имеет место и при шизофрении, пирогенной терапии которой посвящена работа Lerchenthal’я (Zeit. f. d. gesam. Neur. und Psych., В. 97). Автор пользовался для вызывания лихорадки материалом, обработанным по Besredko, — иммунизированными бактериями тифа, взвешенными в физиологическом растворе в двух концентрациях. 250 и 500 мил. зародышей в 1 куб. стм. В первый раз вводится всего 25 мил. зародышей (25 МК), в последующие разы доза повышается на 25 МК. Лечение проводится в виде подкожных и интравенозных ин’екций, производимых сериями по 10, с интервалами между сериями в две недели, причем в пределах серии ин’екции делаются каждые два дня или, у слабых больных, 2 раза в неделю. Весь курс лечения длится, таким образом, 3—5 мес.

Обычно через ¹/₄ — 1 час после ин’екции у больных появляется озноб, и повышается температура, достигающая maximum’а через 4—5 часов после ин’екции; еще через несколько часов температура обычно выравнивается, но в исключительных случаях остается повышенною на сутки. Коллапса обычно не наблюдается: Противопоказанием являются туберкулез и «конечные состояния» шизофрении. Результаты пирогенной терапии шизофрении у Lerchenthal’я были таковы:

Результаты	ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ
	Кататоническая	Гебефреническая	Параноидная	Всего
Без улучшения	8	6	7	21
Улучшение	6	4	2	12
Всего	14	ІО	9	33

Число случаев, где получилось улучшение, достигает, таким образом, 64%. Улучшение, как полагает автор, обязано своим возникновением какому-то непосредственному воздействию компонентов лихорадочного симптомокомплекса на больной мозг. Может быть, в этом процессе участвуют вегетативные нервы и эндокринная система.

Заканчивая обзор текущей немецкой литературы по вопросу о лечении душевных болезней, упомянем о работе Kogerer’а (Zeitsch. f. d. gesam. Neur. und Psych., B. 96) о психотерапии психозов. Автор пользовал этим методом главным образом шизофреников. Применял он прием, рекомендованный в свое время Stransk’им, именно, опирающееся на доводы логики разубеждение, которое соединяется с попытками обратить все подходящие тенденции больного к потребностям практической жизни. Главным исцеляющим фактором служит благожелательная, исполненная доверия, установка больного к личности врача. В нескольких случаях паранояльного состояния автору путем внушения удавалось удерживать больных от бредовых поступков, но, в то же время, налицо был постоянный риск включения личности психотерапевта в бредовые идеи, что и произошло с ним в нескольких случаях. При шизофрении успех был тем выше, чем ярче была выражена склонность к самоисцелению. Благодаря психотерапии Kogerer’у удалось в части случаев предотвратить интернирование в больницы, что автор ставит в прямую заслугу методу. Впрочем в заключение он признается в скромности полученного успеха и его кратковременности.