Нарушение пищевого поведения у детей дошкольного и младшего школьного возраста с расстройством аутистического спектра и его клиническое значение

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Нарушения пищевого поведения характерны для детей различного возраста. Данные расстройства отличаются большим разнообразием, степенью выраженности и обусловлены сочетанием многих факторов [1–4]. Появляется всё больше данных, что окружающая среда и опыт, связанный с едой, играют центральную роль в развитии пищевого поведения детей. Однако не все факторы, влияющие на пищевое поведение, поддаются изменению. Нарушение пищевого поведения может приводить к дисбалансу питания у детей и оказывать негативное влияние на соматическое и психическое здоровье, иметь серьёзные последствия на протяжении всей их жизни [5].

Распространённость расстройств пищевого поведения среди нормотипичных детей дошкольного и младшего школьного возраста изучена недостаточно хорошо, но, по некоторым оценкам, они могут сопровождать до 3% указанной популяции [6]. Однако наиболее глубокие и разнообразные нарушения пищевого поведения встречаются у детей с расстройствами аутистического спектра (РАС) — клинически разнородной группой расстройств психического развития, характеризующихся качественными отклонениями в социальном взаимодействии и способах общения, а также ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий [7–9]. Отмечено, что до 90% пациентов с РАС имеют нарушения пищевого поведения в той или иной степени, которые зачастую проявляются раньше, чем основные симптомы заболевания [10].

Как известно, РАС сопровождаются не только психическими и неврологическими проблемами, но и нарушениями соматического здоровья, чаще всего различными видами патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11–13]. Помимо этого, отмечают крайне скудный пищевой интерес у детей с РАС. Характерны частый отказ от еды, беспорядочное питание, пищевая неофобия, а также настойчивость в определённой сервировке и подаче блюд, форме и цвете упаковки или используемой посуды [8, 14–16]. Известно, что у данной группы детей есть неусидчивость во время приёма пищи, часто возникает рвотный рефлекс на запах, вкус и даже вид того или иного блюда [8, 17–21].

В целом понимание и своевременное решение проблемы пищевого поведения у детей с РАС имеет большое значение для укрепления их здоровья, развития и общего благополучия [6].

В данном обзоре мы постарались обозначить основные факторы, участвующие в формировании нарушения пищевого поведения у детей с РАС. Однако мы не рассматривали тяжёлые формы пищевых расстройств, а остановились лишь на нарушениях пищевого поведения у дошкольников и младших школьников в виде пониженного или повышенного аппетита, отказа от употребления определённых продуктов и беспорядочного питания, мешающих росту и развитию детей. В обзоре мы также постарались представить существующие практические инструменты для анализа пищевого поведения детей с РАС и управления их питанием в профилактических и терапевтических целях.

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

На сегодняшний день причины возникновения расстройств пищевого поведения до конца не изучены, но исследования выявили несколько физиологических факторов, которые могут способствовать их развитию. Понимание физиологических причин расстройств пищевого поведения имеет решающее значение для разработки эффективных стратегий лечения и профилактики этих сложных состояний. Так, причинами нарушения пищевого поведения могут быть различные аспекты, включая моторную неловкость, повышенную сенсорную чувствительность к текстуре, вкусу и запаху [21–24], а также функциональные и органические нарушения ЖКТ, которые особенно сложно диагностировать у детей с РАС [25–27].

Следует отметить, что проблема пищевого поведения может усугубляться за счёт качества выбираемой еды, привычек ежедневного рациона, зачастую приводящих к ещё большему ухудшению функциональной и органической патологии пищеварительного тракта, что негативно сказывается на физическом развитии детей [26].

Нарушения питания у детей с РАС могут быть связаны с отсутствием необходимых двигательных навыков для обращения с пищей, что в конечном итоге проявляется соответствующей поведенческой реакцией в виде страха, агрессии или двигательной гиперактивности [21]. Указанные особенности могут быть связаны с нарушениями взаимодействия между чувствительной и двигательной системами, которые нередко игнорируют. Исключительно поведенческий подход к коррекции пищевого поведения и нарушения питания детей с РАС может привести к недооценке влияния проблем с оральной чувствительностью и её влиянием на питание [14].

Органические поражения нервной системы

Сложная система, включающая гипоталамус, лимбическую систему, ретикулярную формацию и передние отделы коры больших полушарий головного мозга, регулирует пищевое поведение человека [28–31]. Патогенетические механизмы, лежащие в основе гипоталамического расстройства пищевого поведения, сложны и многофакторны. Данные последних лет указывают на тот факт, что морфофункциональные аномалии гипоталамуса связаны с патофизиологией РАС [32, 33].

Однако больший упор делают на развитие исследований, направленных на выяснение анатомических и функциональных свойств ядер гипоталамуса, лежащих в основе атипичного социально-эмоционального поведения при РАС, нежели расстройства пищевого поведения. Тем не менее, существуют данные, указывающие на гормональные нарушения в виде дисбаланса грелина и лептина у детей с РАС, возникающие на фоне инсомнии и прочих проблем с засыпанием и сном [34, 35]. В этой связи обсуждают влияние нарушенного сна на избыточный набор массы тела у детей с РАС, что бывает частой проблемой при данной патологии [36, 37].

Лимбическая система участвует в формировании мотиваций по отношению к пище, в ней содержится большое количество биогенных аминов (серотонин, дофамин, норадреналин) и нейропептидов (эндорфин, энкефалин и др.). В случае поражения или сбоя в работе серого и белого вещества головного мозга, включая лимбическую систему, отмечено развитие таких расстройств, как анорексия, а также других нарушений пищевого поведения. Недавно полученные результаты свидетельствуют о том, что целостность лимбико-таламо-кортикальных проекций и схем, связанных с вознаграждением, важна для процессов когнитивного контроля и реакции на поощрение при регулировании пищевого поведения [38]. Постоянный дефицит объёма перикарионов нейронов в лимбической системе был выявлен у пациентов с диагнозом РАС, включая младших школьников [39].

Ретикулярная формация способствует поддержанию общей активности центральной нервной системы:

1) обеспечивает вегетативные регулирующие функции (рефлекторные акты сосания, жевания, глотания, кашля, чихания, рвоты и др.);

2) контролирует активность скелетной и гладкой мускулатуры;

3) передаёт чувствительную информацию к лимбической системе, определяя эмоциональную окраску;

4) контролирует состояния сна и бодрствования.

В этой связи у детей с органическими поражениями центральной нервной системы в возрасте до года происходят частые срыгивания, рвота, метеоризм, диарея и запоры. Отмечено, что нейроаксональная дистрофия, сопровождающаяся образованием многочисленных сфероидов в ретикулярной формации ствола головного мозга, гипоталамусе и других областях нервной ткани, может быть обнаружена у детей с РАС [40].

Следует отметить, что изолированные поражения указанных выше систем, участвующих в регуляции пищевого поведения, как у нормотипичных детей, так и детей с РАС встречаются крайне редко [38]. Отмечено, что органические поражения центральной нервной системы у детей могут приводить к развитию проблем с кормлением или приёмом пищи на ранних этапах развития. При этом указанные нарушения у детей с РАС могут быть выявлены даже до появления основных симптомов, непосредственно связанных с данным заболеванием [41].

Наличие нарушений в развитии нервной системы, таких как РАС, может увеличить вероятность развития проблем с питанием, хотя эта взаимосвязь плохо изучена [42]. Не исключено, что причинами нарушения пищевого поведения могут быть также следующие аспекты, возникающие вследствие органического поражения нервной системы: моторная неловкость, повышенная сенсорная чувствительность к текстуре, вкусу и запаху [21–24]. Установлено, что почти 90% детей дошкольного и школьного возраста с РАС не обрабатывают чувствительную информацию, в частности связанную с осязанием, обонянием, зрением и слухом, так же как их нейротипичные сверстники [21].

Органические и функциональные нарушения пищеварительной системы

Большинство заболеваний ЖКТ у детей подразделяют на две категории: органические заболевания и функциональные синдромы. Органические нарушения связаны с повреждением структуры органа, степень выраженности которого может колебаться в самых широких пределах — от грубой аномалии развития до энзимопатии. Если органическая патология исключена, можно говорить о функциональных нарушениях. Подобные нарушения не связаны с органической патологией, но могут вызывать симптомы физических недомоганий [43].

Потенциальными факторами риска функциональных гастроинтестинальных расстройств считают рождение путём кесарева сечения, преждевременное родоразрешение, применение антибиотиков в неонатальном периоде и недостаток массы тела [44–46]. Некоторые авторы указывают и на следующие причины: единственный ребёнок в семье, первенец, наличие разведённых или разлучённых родителей, проживание в городской местности или ранний докорм смесью [47, 48].

Необходимо отметить, что органические и функциональные нарушения пищеварительной системы в большей степени распространены у детей с РАС, нежели у нормотипичных детей [26, 49–52]. Некоторые исследователи указывают на наличие достоверных различий по таким показателям, как запор и избирательность в еде, которые у детей с РАС чаще всего бывают не первичными проблемами пищеварения [53].

Распространённость симптомов со стороны ЖКТ среди пациентов с РАС сильно варьирует и составляет от 20 до 70% [54, 55]. M. Khalil и соавт. (2021) обнаружили положительную, но незначительную взаимосвязь между гастроинтестинальными симптомами и тяжестью РАС [56]. Другие считают, что тяжесть РАС не связана с симптомами поражения ЖКТ [57–59]. Ранее было показано, что молодой возраст, возрастающая тяжесть РАС, плохой аппетит и запоры у детей с данным заболеванием в значительной степени коррелируют с нетипичным пищевым поведением [42, 55].

Заболевания пищеварительной системы у детей с РАС сложнее диагностировать, и они могут стать причиной отказа от еды [25–27]. Хронические запоры, диарея, гастроэзофагеальный рефлюкс и прочие проблемы приводят впоследствии к нарушению ночного сна, повышенной раздражительности, агрессии и ещё большей неразборчивости в питании детей с РАС [60, 61]. Боль в животе и запор могут провоцировать вызывающее поведение, наличие диареи — истерическое поведение, а тошнота — беспокойство, депрессию и отказ от общения [62]. Отмечено, что у детей с РАС с регрессией речевого развития чаще бывает нетипичный характер стула, а в семейном анамнезе были целиакия или воспалительные заболевания кишечника [63].

В последние годы в развитии функциональных гастроинтестинальных расстройств придают большое значение становлению микробиоты кишечника [55]. Доказано, что это динамический процесс, и он зависит от различных факторов (срока рождения ребёнка, способа родоразрешения, характера вскармливания и др.) [45, 64].

Кишечная микробиота становится схожей по составу с показателями у взрослых не ранее возраста 2–3 лет. При различных патологических состояниях микробный пейзаж кишечника быстро реагирует изменениями [64]. У пациентов с РАС с симптомами нарушения работы ЖКТ зачастую возникают микробные изменения, которые, вероятно, связаны с дефицитом пищеварительных ферментов, нарушением всасывания углеводов, избирательным питанием, бактериальными токсинами, сбоем метаболизма серотонина и воспалением [65, 66].

Кишечный микробиом способен оказывать влияние на деятельность головного мозга через сигнальные молекулы, иммунные медиаторы, кишечные гормоны, а также блуждающий нерв и спинномозговые афферентные нейроны [55]. Развитие мозга и стабилизация микробиоты кишечника происходят почти параллельно примерно в возрасте от 2 до 3 лет, этот же возраст бывает критическим для начала поведенческих нарушений, характерных для РАС [64, 67].

У детей с РАС уровень бифидобактерий, оказывающих многогранное влияние на здоровье, снижается в кишечнике, аналогичная тенденция показана для Prevotella и Veillonellaceae, которые участвуют в гидролизе углеводов. При этом повышено содержание видов Clostridia в стуле, а при тяжёлых проявлениях РАС повышено количество Bacteroides и Firmicutes [68, 69].

Помимо этого, хроническое воспаление в кишечнике способствует более высокой проницаемости его стенок, следовательно, пищевые компоненты, в частности белки, могут оказывать токсическое воздействие на центральную нервную систему, что ещё больше ухудшает возможность адекватной социализации ребёнка [69].

Расстройства пищевого поведения могут провоцировать или усугублять секреторные нарушения, процессы гидролиза и всасывания нутриентов с изменением метаболизма триптофана и серотонина, эндотоксемию и воспаление в кишечнике на фоне дисбиоза с преимущественным увеличением количества протеолитических бактерий [70]. Подобные состояния могут не только приводить к возникновению желудочно-кишечных расстройств, нарушению обмена веществ и иммунологическим сбоям, но и ухудшать течение нервно-психических заболеваний, что особенно ярко проявляется при РАС [69].

Таким образом, понимание распространённости и природы гастроинтестинальных расстройств, их взаимосвязи с нарушением пищевого поведения и другими сопутствующими состояниями у детей позволит найти возможные пути их коррекции, не исключая возможность снижения тяжести заболевания у детей с РАС, улучшение их коммуникативных навыков и поведения, а также нормализации сна.

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

Существует несколько психологических причин, которые могут способствовать развитию расстройств пищевого поведения у детей. У нормотипичных детей они, как правило, неспецифичны и могут включать такие факторы, как тревога и стресс, перфекционизм, негативный образ тела, влияние семьи и сверстников. Подобные причины чаще всего приводят к неупорядоченному пищевому поведению [71]. Кроме того, даже в юном возрасте у детей может возникать негативное представление о теле и желание выглядеть определённым образом [72]. Существуют данные о семейном влиянии относительно того, как ребёнок должен выглядеть, что также может стать триггером нарушений в его пищевых привычках [73].

Что касается психологических причин расстройств пищевого поведения у детей с РАС, то они более специфичны и могут включать следующие потенциальные факторы: проблемы с сенсорной обработкой, трудности с социальными взаимодействиями, беспокойство и стресс, ритуалистическое и навязчивое поведение [8, 16, 74]. У детей с РАС возможны проблемы с сенсорной обработкой, которые влияют на их предпочтения в еде и затрудняют переносимость ими определённых текстур продуктов, вкусов и запахов. Это может привести к ограничениям в питании и ограниченному ассортименту продуктов [75, 76].

Такие дети могут испытывать трудности с социальным взаимодействием, что способно повлиять на их привычки в еде [77]. Дети с РАС могут испытывать высокий уровень тревожности и стресса из-за трудностей в общении и социальных взаимодействиях [78]. Также сообщают, что некоторые дети с РАС проявляют ритуалистическое и навязчивое поведение в отношении еды, например есть одни и те же продукты каждый день или настаивать на определённых марках или видах пищи либо даже определённых цветах или форме [26, 79, 80].

ПОДХОДЫ К ВАЛИДИЗАЦИИ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С РАССТРОЙСТВОМ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА

С учётом высокой распространённости расстройства пищевого поведения среди детей многие исследователи отмечают проблему, связанную с отсутствием достоверного и общепризнанного инструмента для оценки нетипичного пищевого поведения. В DSM-V описаны критерии для избегающего/ограничивающего расстройства потребления пищи (ARFID — от англ. Avoidant Restrictive Food Intake Disorder), которые позволяют определять наличие нарушения пищевого поведения у детей [81]. Тем не менее, необходимо дополнительное использование специальных инструментов, которые помогли бы оценить и уточнить наличие изменений в пищевом поведении.

При этом следует отметить, что специфика поведения и сложности вербальной коммуникации детей с РАС представляют собой определённую проблему в достоверном получении информации о характере пищевого поведения. С этой целью выделяют несколько опросников для оценки нарушений пищевого поведения у пациентов с РАС с учётом нормального интеллекта или умственной отсталости. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, которые будут рассмотрены ниже (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика опросников для выявления нарушений пищевого поведения у детей с расстройством аутистического спектра (РАС)

Table 1. Characteristics of questionnaires for the detection of eating disorders in children with autism spectrum disorder (ASD)

Тип опросника	Возраст, годы	Анализируемые аспектыпищевого поведения	Ограничения	Ссылки
Опросник пищевого поведения детей (CEBI)/опросник для родителей	2–12	Взаимодействие ребёнка с едой во время кормления/приёма пищи. Взаимодействие ребёнка и родителей во время кормления. Отказ от еды. Избирательное питание. Ограничительное питание. Переедание. Потенциальное медицинское влияние на проблемное питание/пищевое поведение	Инструмент клинически используют у детей с РАС, но он не был разработан специально для этой популяции	Archer et al., 1991 [80]
Краткий обзор поведения во время приёма пищи при РАС (BAMBI)/опросник для родителей	3–11	Избирательность в отношении пищевых продуктов. Разрушительное поведение во время приёма пищи. Отказ от еды. Жёсткость во время приёма пищи	Отсутствие стандартизированной системы подсчёта баллов. Зависимость от культурных и контекстуальных соображений	Lukens, Linscheid, 2008 [81]
Опросник AEQ/опросник для родителей	3–4	Демографическая информация. Информация о развитии. Таблица продуктов питания, в которой продукты оценивают по 5-балльной шкале Лайкерта	Небольшой возрастной диапазон ограничивает использование анкеты среди детей	Gal et al., 2012 [82]
Опросник поведения во время приёма пищи при РАС (ASD-MBQ)/опросник для детей	3–18	Избирательное питание. Неуклюжесть/манеры. Интерес к еде/концентрация на ней. Орально-двигательная функция. Переедание	Предназначен для жителей Японии с учётом культурных особенностей, что ограничивает его использование в мировой практике. Взаимосвязь между расстройствами пищевого поведения и возможными психическими состояниями (например, тревогой и депрессией) не принимают во внимание	Nakaoka et al., 2019 [84, 86]

Примечание: CEBI (от англ. Сhildren’s Eating Behavior Inventory) — опросник пищевого поведения детей; BAMBI (от англ. Brief Autism Mealtime. Behavior Inventory) — опросник поведения при аутизме во время приёма пищи; AEQ (от англ. Aut-Eat Questionnaire) — опросник отношения к приёму пищи; ASD-MBQ (от англ. Autism Spectrum Disorder Mealtime Behavior Questionnaire) — опросник поведения во время приёма пищи при РАС.

 

Опросник пищевого поведения детей CEBI служит широко используемым инструментом [82]. Он оценивает особенности питания на основе наблюдений и восприятий взрослых, которые регулярно взаимодействуют с ребёнком. Родители, как правило, бывают основными респондентами CEBI, поскольку могут предоставить информацию о привычках питания, предпочтениях и поведении своего ребёнка.

BAMBI также представляет собой опросник для родителей детей с РАС в возрасте 3–11 лет. Преимущество данной анкеты в небольшом количестве вопросов по сравнению с аналогами, что создаёт лёгкость для диагностики отклонений в пищевом поведении среди детей с РАС [83].

Одним из широко используемых опросников для родителей детей с РАС, оценивающих поведенческие изменения при употреблении той или иной пищи, служит опросник AEQ [84]. Тем не менее, небольшой возрастной диапазон ограничивает его использование, но авторы планируют его расширение, в том числе для оценки пищевого поведения подростков.

Важно отметить, что, хотя родители или люди, осуществляющие уход, являются респондентами вышеупомянутых анкет, их ответы могут не отражать пищевое поведение ребёнка в каждом контексте или ситуации. Следовательно, анкету следует использовать как инструмент для получения данных о пищевом поведении ребёнка, но всегда полезно дополнить информацию другими источниками и наблюдениями, чтобы получить более полное представление [85].

Опросник поведения детей с РАС во время приёма пищи ASD-MBQ был разработан японскими учёными и подходит для пациентов в возрасте от 3 до 18 лет. Дети могут заполнить анкету самостоятельно или с помощью своих родителей, однако адекватность самостоятельных ответов детей дошкольного и младшего школьного возраста с РАС представляется маловероятной. ASD-MBQ уникален в оценке не только симптоматического пищевого поведения, но и наличия социальных аспектов приёма пищи, таких как неуклюжесть/манеры [86, 87]. Несмотря на наличие двух вышеперечисленных опросников, предназначенных, прежде всего, для понимания детьми, следует отметить, что люди с РАС в целом могут преуменьшать свои симптомы и поведение, что создаёт проблемы в интерпретации [81, 82].

Таким образом, в связи с отсутствием надёжных инструментов для детей исследователи продолжают полагаться на клинические опросы родителей, уделяя особое внимание оценке всех необычных моделей питания, связанных с РАС. Важно использовать подобные инструменты как часть комплексного процесса оценки, учитывая многочисленные источники информации и профессиональное мнение экспертов в данной области. Сотрудничество с медицинскими работниками способно помочь преодолеть существующие ограничения и усовершенствовать уже существующие подходы к оценке расстройств пищевого поведения и разработке новых методик преодоления трудностей для поддержки детей с РАС [81].

В то же время, необходимо отметить, что ни один из указанных выше опросников для выявления пищевого поведения детей с РАС не валидирован для русскоязычной популяции. В этой связи проведение кросс-культурной адаптации и валидации русифицированной версии наиболее эффективного варианта опросника позволило бы получить новый инструмент для дальнейших научных исследований и повседневной практики педиатра.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ В ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ЦЕЛЯХ

Модели пищевого поведения закладываются в раннем возрасте, основные вкусовые предпочтения формируются к 4 годам. Под влиянием семейных установок зарождаются привычки, которые будут сопровождать человека и во взрослой жизни. Дезадаптивные пищевые установки, сформированные в младенческом и раннем возрасте, могут приводить к формированию нарушений пищевого поведения в дальнейшем [88].

Многочисленные исследования показали, что более 80% детей с РАС дошкольного и раннего школьного возраста имеют пищевую избирательность, что приводит к несоблюдению ежедневных рекомендаций по потреблению фруктов, рыбы, воды и овощей [14, 42, 89, 90]. В частности, исследователи не наблюдали увеличения пищевого выбора (количества съеденных уникальных продуктов) у детей с РАС при переходе к подростковому возрасту [91]. У нормотипичных детей данный показатель колеблется от 6 до 50%, в зависимости от метода оценки пищевого поведения [81, 92].

Вышеперечисленные ситуации усугубляются за счёт качества выбираемой еды. Установлена более высокая восприимчивость к сладкому вкусу, в том числе генетическая [93, 94], что взаимосвязано с частым выбором детей с РАС глютенсодержащих продуктов и пищи с высоким содержанием простых углеводов (например, сахар, хлебобулочные изделия и пр.). Подобные привычки ежедневного рациона у детей с РАС зачастую могут приводить к ожирению, а также ещё большему ухудшению функциональной и органической патологии пищеварительного тракта [95–97].

Известно и о «возбуждающих» эффектах глютена и казеина за счёт их опиоидного влияния на головной мозг посредством попадания в общий кровоток через повреждённый кишечник [98, 99]. Хотя нет достоверных данных о положительных эффектах безглютеновой и бесказеиновой диеты, а в мировые протоколы по ведению пациентов с РАС она не входит, некоторые исследователи говорят о положительных поведенческих эффектах при подобных долговременных ограничениях [100]. С другой стороны, длительное соблюдение данной диеты может приводить к развитию дефицита массы тела, анемии, дисбалансу микроэлементов, что также негативно может сказываться на здоровье детей [101].

Существуют данные о положительном поведенческом эффекте кетогенной диеты у детей с РАС, однако отмечены побочные эффекты в виде риска развития воспалительных реакций, запоров и рефлюкса. Также обсуждают роль специфической углеводной диеты, при которой ограничивают употребление сложных углеводов, что снижает симптоматику синдрома мальабсорбции и рост патогенной микрофлоры [102].

Некоторые авторы придерживаются мнения о необходимости соблюдения средиземноморской диеты (по поводу последней есть лишь данные об эффективности при синдроме дефицита внимания и гиперактивности), однако необходимы дальнейшие исследования в этой области [55, 102].

Коррекция нарушений пищевого поведения у детей — длительный процесс, в ходе которого целесообразна постановка краткосрочных целей для достижения благоприятного исхода в перспективе. Прежде чем перейти к вышеуказанному, следует провести системное медицинское обследование для исключения других причин расстройства пищевого поведения, которые могут иметь большое значение. Для проведения терапии должна быть задействована многопрофильная команда, в которую могут входить педиатры, психологи, психиатры, диетологи и, особенно, поведенческие специалисты. Обзоры методов лечения расстройств питания описывают несколько вариантов вмешательств: поведенческие, пищевые, оромоторные вмешательства и обучение родителей [103, 104].

В частности, педиатр может рекомендовать семьям придерживаться обычных приёмов пищи без перекусов, поощрять самостоятельные приёмы пищи ребёнка, использовать поведенческие подходы для этого [104]. Следует отметить, что новые продукты нужно предлагать неоднократно, в том числе необходимо совместное ведение детей со специалистами, которые работают с особенностями поведенческих реакций у детей с РАС. По данным Reche-Olmedo и соавт. (2021), наиболее эффективным считают внедрение сенсорно-поведенческого подхода, АВА-терапии (Applied Behavior Analysis), а также вмешательств, ориентированных на семью, что требует привлечения смежных специалистов, а не только педиатров [105].

Ранее было упомянуто о недостаточном поступлении нутриентов вследствие ограниченного пищевого интереса, что может сопровождаться развитием белково-энергетической недостаточности, а также недостаточности макро- и микронутриентов. Необходимо отметить, что вопрос о включении в ежедневный рацион пищевых добавок в виде витаминных комплексов и микроэлементов остаётся открытым. Есть данные о том, что приём фолиевой кислоты и поливитаминных комплексов матерями во время беременности снижает риск развития РАС у детей в последующем. Соответственно, приём беременной микроэлементов в правильно подобранных дозах может влиять на последующее развитие ребёнка [106, 107].

Что касается применения витаминов и микроэлементов непосредственно детьми, назначение добавок обычно обусловлено необходимостью улучшения качественного состава пищи, стимулирования функций иммунной системы, повышения качества или продолжительности сна, улучшения когнитивных способностей, социального взаимодействия за счёт влияния на работу головного мозга. Использование витаминов группы B возможно при наличии сопутствующего ожирения, а также для нормализации работы митохондрий и ферментативных систем [108]. Существуют данные о том, что дети с пониженным уровнем витамина С имеют меньше желания употреблять фрукты и овощи, что косвенно можно связать с избирательностью и ограничением рациона [109]. Соответственно, необходимо индивидуально рассматривать вопрос о назначении витамина С.

Отдельно нужно обозначить важность коррекции дефицита витамина D. По данным исследований, дети с РАС имеют более низкий уровень витамина D по сравнению с нейротипичными детьми [109], что обусловлено ограничением рациона питания, соблюдением детьми различных диет, а также приёмом некоторых противоэпилептических препаратов [110]. При этом чем тяжелее степень РАС, тем более выражен дефицит 25(ОН)-D3 [109]. Соответственно, необходимо включать в ежедневный рацион профилактические или лечебные (при установленном дефиците) дозы витамина D.

Аналогичным образом необходимо индивидуально рассматривать вопросы о дотации витаминов А и Е, а также микроэлементов, таких как Cu, Mr, Mg, Se, Mo, Zn и другие, поскольку у детей с нарушением пищевого поведения высок риск дефицитных состояний в связи с особенностями питания, метаболизма, приёма лекарственных средств [108].

Пищевые добавки следует разумно комбинировать для коррекции конкретных метаболических нарушений, таких как окислительный стресс, нейровоспаление, митохондриальная дисфункция и пр. [111].

В последние годы активно исследуют применение пробиотиков для улучшения состава микробиоты кишечника у детей и снижения воспаления кишечной стенки, что способствует уменьшению симптомов нейровоспаления, а также улучшает работу пищеварительного тракта у детей с РАС, однако данные по их использованию всё ещё противоречивы [102].

Многообразие существующих данных о методах коррекции пищевого поведения у детей с РАС, с учётом поведенческих нарушений, — важный аспект работы врачей смежных профилей, поскольку требует индивидуального выбора протокола поддержки и лечения пациентов [102]. Необходимо рассматривать назначение тех или иных препаратов с учётом особенностей анамнеза и клинико-лабораторных показателей конкретного ребёнка и при этом принимать во внимание неоднозначность результатов некоторых научных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблемы пищевого поведения часто сопровождают детей с РАС. Наибольшие сложности, по данным литературных источников и собственным наблюдениям, связаны с невозможностью адекватно расширить рацион ребёнка, что ведёт к количественной и качественной недостаточности необходимых для роста и развития макро- и микроэлементов и их дисбалансу. Это, в свою очередь, может поддерживать различные патологические процессы в организме со стороны желудочно-кишечной, нервной, иммунной систем, приводить к развитию ожирения, белково-энергетической недостаточности той или иной степени.

С учётом плохой социализации детей с РАС и частой невозможности родственников и медицинского персонала адекватно оценить состояние ребёнка возможно нарушение работы органов и систем, что в большей степени затрудняет ситуацию с обеспечением достойного качества жизни детей с РАС и требует особого внимания со стороны специалистов, работающих с данной группой населения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Н.А.С. — обзор публикаций по теме, обработка литературных данных, написание текста рукописи; Р.А.Ф. — руководство работой, проверка критически важного содержания, утверждение текста рукописи для публикации; Я.О.М. — руководство работой, проверка критически важного содержания, утверждение рукописи для публикации, обзор публикаций по теме, написание текста рукописи.
Источник финансирования. Работа выполнена за счёт средств субсидии, выделенной Казанскому федеральному университету для выполнения государственного задания в сфере научной деятельности. ПРОЕКТ №FZSM-2023-0011.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors contributions. N.A.S. — review of publications on the topic, processing of literature data, writing the text of the manuscript; R.A.F. — supervision of work, verification of critical content, approval of the manuscript text for publication; Ya.O.M. — supervision of work, verification of critical content, approval of the manuscript for publication, review of publications on the topic, writing the text of the manuscript.
Funding. The work was carried out at the expense of a subsidy allocated to the Kazan Federal University to fulfill the state assignment in the field of scientific activity. PROJECT No. FZSM-2023-0011.
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest in the presented article.

Об авторах

Наталия Андреевна Смолко

Казанский государственный медицинский университет; Казанский (Приволжский) федеральный университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: sna997@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0004-2749-4001
SPIN-код: 7308-4190

асп., каф. пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии; мл. научный сотрудник, научно-исследовательская лаборатория «Генные и клеточные технологии»

Россия, г. Казань; г. Казань

Резеда Абдулахатовна Файзуллина

Казанский государственный медицинский университет; Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: r868@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7209-5737
SPIN-код: 3435-5952
Scopus Author ID: 57189341335

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии; вед. научный сотрудник, научно-исследовательская лаборатория «Нейрокогнитивные исследования»

Россия, г. Казань; г. Казань

Яна Олеговна Мухамедшина

Казанский государственный медицинский университет; Казанский (Приволжский) федеральный университет

Email: yana.k-z-n@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9435-340X
SPIN-код: 8569-9002

докт. мед. наук, доц., каф. гистологии, цитологии и эмбриологии; вед. научный сотрудник, научно-исследовательская лаборатория «Генные и клеточные технологии»

Россия, г. Казань; г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы