To X-ray anatomical characterization of injuries of articular and other isolated elements of the spine

Full Text

Нами проанализированы результаты бесконтрастного рентгенологического исследования 208 больных с повреждениями суставных отростков, дужек, межпозвонковых дисков. Мужчин было 164, женщин—44; возраст — от 19 до 60 лет. Наибольшее количество больных с повреждениями составных элементов позвоночника приходилось на возраст 20—40 лет. Преобладали транспортные и бытовые травмы. Чаще всего повреждались Суставные и другие изолированные элементы поясничного отдела (98) позвоночника, затем шейного (78) и грудного (36).

Различают три типа перелома суставных отростков: в основании суставного отростка, кортикальные и двойные переломы. При них происходит типичное смещение верхнего суставного отростка нижележащего позвонка вперед, каудально с передним наклоном. На боковой рентгенограмме вертикальный размер отростка уменьшается, а сагиттальный размер суставного отростка увеличивается. Щель перелома редко бывает видна и только на косых снимках. На задней рентгенограмме краеобразующей выходит сама фасетка сломанного суставного отростка, и верхняя граница суставного отростка приобретает плоскую горизонтальную форму, вертикальный размер суставного отростка представляется уменьшенным. Нижние суставные отростки имеют косую форму повреждения и отделяют задний участок отростка. При этом весь суставной отросток уходит вперед, а отломок треугольной формы остается на месте в связи с обнаженным верхним суставным отростком нижележащего позвонка. Полного дефекта обычно не бывает, отмечается значительное ослабление контура, соответствующего отломку. Последний не всегда смещается при переломах, это может произойти лишь в момент вправления. Повреждения ножки и пластины дуги, превращающихся в самостоятельные фрагменты с нижней и верхней фасеткой, представляют собой двойные переломы суставных отростков, которые выявляются в шейном отделе позвоночника на ³/4-х снимках. В этих случаях весь суставной отросток с дугой не связан. Независимо от того, произошел ли перелом в вышеили .нижележащем позвонке, отломок суставного отростка наклоняется вперед (происходит развертывание отломка вокруг оси). Суставные щели смежных суставов приобретают форму клиньев, основания которых направлены в противоположные стороны. На задней рентгенограмме вертикальный размер суставного отростка резко уменьшен, и его верхние и нижние отделы приближаются к горизонтальной линии. Анализ задней рентгенограммы освобождает нас от выполнения ³/4-х снимков. Часто наблюдаемые в поясничном отделе изолированные переломы суставных отростков лучше всего обнаруживаются на двух симметричных рентгенограммах в специальных полубоковых (косых) проекциях под углом 45°. При сомнительных результатах томограмма при подобной же косой укладке всегда обеспечивает должную детализацию перелома.

Между суставными и остистыми отростками позвонков размещается пластина дуги. Пластины дуг всех позвонков располагаются косо, поэтому не получают адекватного изображения ни на прямом, ни на боковом снимках и представляются проекционно укороченными. Наилучшим образом пластины дуг определяются на косых снимках. В поясничном отделе пластина дуги достаточно хорошо видна и на задней спондилограмме, особенно при наличии остеопоротичности тела по'звонка. Остистый отросток ответвляется или отходит от заднего отдела позвонка, а именно от пластины дуги. Ножки дуги представляют собой очень короткие цилиндры с овальным сечением (овальные т^ни, проецирующиеся в симметричных отделах правой и левой половин тел позвонков), оси которых в грудном и в 1—2—3-м поясничных позвонках располагаются в (сагиттальной плоскости, а 4—5-м поясничных позвонках — косо и дивергируют кзади. В шейном отделе располагаются вообще косо, между сагиттальной и фронтальной плоскостями. Ввиду того, что в грудном и в 1—2—3-м поясничных позвонках ножки находятся ортоградно, мы получаем на заднем снимке поперечное их сечение. В этой проекции ножки дуг имеют форму овальных теней со слегка выпуклой внутренней поверхностью, наружный контур их может быть не замкнутым, медиальная же верхняя и нижняя части ножки дуги в норме четко дифференцируются. Ножка дуги каждого позвонка представляется совершенно одинаковой по величине, форме и положению. Медиальные поверхности ножек дуги у 2—3-х поясничных позвонков могут быть в норме слегка уплотненными. Ножки дуги шейных позвонков ни на боковой, ни на прямой проекции не дифференцируются и видны только на снимке позвоночника в косой проекции. Ножки дуги грудного отдела позвоночника и 1 — 2—3-го поясничного вПдны и на боковой спондилограмме, но они здесь совпадают. На ³/4-ных снимках шейного отдела позвоночника (при повороте туловища на 60° относительно кассеты) веретенообразная тень одноименной пластины дуги наслаивается на суставной отросток (медиальная поверхность тени выпуклая). Кпереди от тела позвонков проецируются ножки дуги противоположной стороны. Расстояние между задней поверхностью ножки дуги и медиальной поверхностью пластины дуги будет изображением просвета (спинномозгового канала в косой проекции. Наименьшими по размерам и наиболее тонкими являются пластины дуг 3—«4-го шейных позвонков, поэтому поперечник веретена этих пластин очень небольшой, может быть иногда лишен спонгиозного вещества, а слой их внутренней и наружной поверхностей едва контурируется. Но каким бы тонким ни был слой спонгиозной кости, кортикальный слой пластины всегда выпуклый. На этой же рентгенограмме, выполненной в косой проекции, пластины дуг противоположной стороны попадают в центральную зону и наслаиваются на межпозвонковое отверстие. В противоположной позиции находятся ножки дуг, одноименные с межпозвонковым отверстием, которые проецируются в центральной зоне и разграничивают межпозвонковые отверстия. Ножки дуг противоположной стороны находятся ортоградно, попадают в краеобразующую зону и дают поперечное сечение в виде круга, наслаивающегося на тело позвонка.

Решающее значение в диагностике переломов дужек имеют обзорные спондило граммы, выполненные в двух стандартных проекциях. Ценность прямой и боковой спондилограмм различна и зависиФ от области исследования. Боковая проекция более показательна при исследовании шейного ^отдела позвоночника, наиболее полные сведения о дужке нижних грудных и поясничных позвонков можно получить на прямой спондилограмме. Все остальные рентгенологические методики позволяют лишь дополнить и уточнить ранее полученные данные. Переломы дужек часто сочетаются с переломом тел позвонков, -но могут быть и изолированными. Они чаще встречаются в поясничном отделе позвоночник^, затем в шейном и, наконец, в грудном. Они бывают линейные и оскольчатые, односторонние и двусторонние, могут локализ-овать. ся в области корней, в области пластины и, кроме того, могут сопровождаться отрывом одного или нескольких суставных отростков. При двустороннем переломе повреждались обе пластины дуги и затрагивался остистый отросток, смежный с пластиной дуги. Это сопровождалось каудальным смещением фрагментов и приводило к уменьшению каудального и увеличению краниального междужкового промежутка. Если перелом, происходил в одной пластине, тогда отломок смещался внутрь, в просвет позвоночного канала, и распознать такой перелом можно было только на ³/4-х снимках. Множественные переломы одной пластины дужки были причиной сдавления спинного мозга. Рентгенологическая симптоматика оскольчатого перелома дужки довольно наглядна, при этом видна резкая деформация дужки и грубое изменение ее структуры. Линейный перелом корня и пластины дуги проходил в разных плоскостях—вертикальной, горизонтальной или косой. Чаще встречалось горизонтальное направление плоскости перелома, затем косое и реже вертикальное. Во много раз чаще повреждалась пластина дуги, чем ее ножка. При горизонтальном переломе пластины плоскость перелома шла между верхними и нижними суставными отростками через основание остистого отростка и была видна на спондилограммах, выполненных в прямой, боковой и в косых проекциях. При косом направлении плоскости перелома линия перелома проходила в межсуставном отделе одной из половин пластины дуги; при этом переломе вместе с частью дуги оказывался отломанным один из суставных отростков. При вертикальном переломе пластины линия перелома располагалась вблизи остистого отростка с той или другой стороны, и его можно было обнаружить только на спондилограмме, выполненной в прямой проекции. Линейные переломы дужек шейных позвонков хорошо видны в боковой проекции в виде деформации дужки вследствие смещения дорзального фрагмента. Нарушение целостности дужки при линейных переломах грудных и поясничных позвонков проявлялось полосой разрежения, которая подходила к месту перерыва коркового слоя. При повреждении ножек дуги позвонка чаще встречаются вертикальные переломы в отличие от перелома пластин дуг, когда чаще наблюдаются горизонтальные переломы. Тип перелома дужки позвонка и направление плоскости перелома в ней связаны с определенным типом перелома тела позвонка и наличием изменения оси позвоночного столба (угловой кифоз, соскальзывание). Односторонний линейный перелом' межсуставного отдела дужки в подавляющем большинстве наблюдений определялся при компрессионном или компрессионно-отрывном переломе тел позвонков с большим снижением высоты одной из боковых поверхностей. При этом повреждалась дужка тогоже самого позвонка или соседнего, обычно выше расположенного. Дужка одноименного позвонка оказывалась сломанной в верхней части со стороны наибольшей компрессии тела. Дужка вышележащего позвонка ломалась в нижней части с противоположной стороны. Более чем в половине случаев линейных переломов межсуставного' отдела дужки был диагностирован угловой кифоз и соскальзывание тел позвонков. Горизонтальный перелом дужки был обнаружен в основном при компрессионных и компрессионно-отрывных переломах тел нижерасположенных позвонков со значительным снижением высоты передней поверхности тела позвонка, при этом отмечалась резкая степень углового кифоза. В верхне-поясничных позвонках встречаются горизонтальные переломы тел с горизонтальным переломом дужки. Тогда плоскость перелома тела и дужки располагались на одном уровне, и нарушения оси позвоночника не наблюдалось. Вертикальный перелом дужки в поясничных позвонках сочетался с оскольчатым или компрессионно-отрывным переломом тела того же позвонка. Вертикальный перелом дужки шейных позвонков встречался и изолированный, без повреждения тела позвонка. Переломы дужек нередко сочетались с переломами отростков и подвывихом в межпозвонковых сочленениях. Во всех случаях горизонтальных переломов пластины дуги имелся перелом остистого отростка. Во всех наблюдениях оскольчатых переломов дужки установлен отрыв суставных отростков. При любом типе перелома дужки довольно часто выявлялся перелом поперечных отростков.

Принято считать, что. изолированные поврежденйя межпозвонковых дисков без участия костных компонентов позвоночника представляют .исключение, однако подобные повреждения не столь редки. Изолированная острая травма межпозвонкового диска может выражаться в форме ограниченных повреждений хряща, боле;е обширных повреждений, захватывающих также фиброзное кольцо диска с пролапсом диска кпереди и, наконец, внедрений вещества диска-в тело позвонка или смещений диска кзади (травматические хрящевые грыжи). Рентгенологически ограниченные повреждения межпозвонкового хряща совершенно бессимптомны, если исследование проводят непосредственно после травмы. В дальнейшем могут появиться обызвествления диска и, наконец, остеохондроз. Более обширные повреждения диска характеризуются снижением высоты и деформацией межпозвонкового диска без компенсаторной реакции в теле вышележащего позвонка, а также неправильной ориентацией позвонка. Косвенным рентгенологическим признаком повреждения межпозвонкового диска являетея еще отрывной перелом лимбуса. При значительном пролапсе диска кпереди межпозвонковая щель на боковой спондилограмме представляется несколько суженной при вполне нормальной конфигурации и высоте соседних позвонков. Хрящевые грыжи непосредственно после травмы рентгенологически выявляются также в виде сужения и деформации межпозвонковой щели, не считая обширных внедрений диска в губчатое вещество позвонка, сопровождающееся переломом его тела.

Следовательно, применение современных методов рентгенологического исследования и знание рентгеноанатомиц позволяют квалифицированно диагностировать повреждения суставных отростков, дужек, межпозвонковых дисков, что имеет немаловажное клиническое значение, так как из клинической практики хорошо известно, что далеко не во всех случаях имеется параллелизм между субъективными жалобами пострадавшего, объективными данными его исследования и истинной тяжестью анатомического повреждения составных элементов позвоночника.

About the authors

I. I. Kamalov

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation

References

Supplementary files