К диагностике злокачественной мезотелиомы плевры

Аннотация

Первое наше сообщение о распознавании мезотелиомы плевры (1958) основано на анализе 5 достоверных наблюдений. Ныне мы располагаем еще 10 наблюдениями.

Полный текст

За 1952—1964 гг. на 134 умерших в нашей клинике от рака разной локализации и подвергнутых секции у 11 (8,2%) была диагностирована мезотелиома плевры.

В настоящее время вряд ли можно считать злокачественную мезотелиому плевры, такой редкостью, как полагали недавно, однако диагностика ее остается трудной не только в ранние фазы, но и в поздние.

В данной статье мы подвергаем анализу 10 наблюдений над больными в возрасте, от 39 до 84 лет (5 мужчин и 5 женщин). Мезотелиома плевры при жизни диагностирована у 6 из них. Два наблюдения — типичное и атипичное течение болезни — опубликованы ранее (К. Г. Уварова и В. Ф. Данковцева, 1964). Приводим краткие выписки еще из двух историй болезни.

1. A., 57 лет, с июня 1960 г. стал замечать сначала колющие, а затем сжимающие боли в сердце. С 18/ѴІ он находился на больничном листе, а 2/ѴІІІ с подозрением на инфаркт миокарда поступил в клинику. Через две недели выписан с диагнозом: коронаросклероз, стенокардия, эхинококк легкого (с 1947 г.). В сердце боль прекра­тилась, но появилась, постепенно усиливаясь, в правом боку; присоединился сухой кашель. 31/ѴІІІ при рентгеноскопии обнаружен правосторонний экссудативный плеврит, и больной вновь поступил в клинику 3/ІХ.

Общее состояние длительное время было сравнительно удовлетворительным. При рентгеноскопии 6/ІХ справа в полости плевры обнаружена жидкость с пологим, под­вижным при дыхании уровнем в IV межреберье. В горизонтальном положении боль­ного жидкость разливалась, и тогда все легочное поле становилось неравномерно за­темненным. Слева в верхнем легочном поле видна деформированная овальная тень 4,5х2,5 см с обызвествлением по верхнему заднему контуру.

Боль в боку, шее, спине, в лопатках постепенно усиливалась, стала мучительной, исчезала на короткое время после новокаиновой инфильтрации кожи наиболее болез­ненных участков. В октябре появилось кровохарканье. За время пребывания в кли­нике четырежды производилась эвакуация жидкости из плевральной полости, в первый «раз серозно-фибринозной, в последующем — геморрагической; всего удалено 5700 мл. Пункция была затруднительной. Игла преодолевала значительное препятствие. В пятый раз при пункции ничего не получено, в шестой удалено 15 мл геморрагического экссу­дата. Уд. вес жидкости 1015—1023, содержание белка 3,3—3,5%, проба Ривольта поло­жительная. Цитология: много эритроцитов, лимфоциты, единичные клетки мезотелия плевры.

Рентгеноскопия 10/ІХ после удаления 2500 мл жидкости. Справа в нижнем легоч­ном поле легочный рисунок усилен и сгущен, небольшие пристеночные плевральные на­слоения и небольшое количество жидкости в синусе.

Позже, после удаления жидкости из плевральной полости, перкуторные и аускуль­тативные данные мало изменялись, а при рентгеноскопии обнаруживались заполненные воздухом и жидкостью осумкованные полости. 10/ХІІ больной скончался.

Клинический диагноз: мезотелиома правой плевры, правосторонний геморрагический плеврит, эхинококк левого легкого, атеросклероз.

На секции выявлены мегастазы опухоли в левой плевре и паренхиме левого легкого, в почке под капсулой, в печени и селезенке, эпикарде, надпочечниках, диафрагме, висцеральной и париетальной брюшине тонких кишок, в бифуркационных и паратрахеальных лимфатических узлах.

2. У Е., 71 года, с конца марта 1961 г. появилась боль в правом боку, небольшой кашель при нормальной температуре. При рентгеноскопии 10/ІѴ обнаружена плевраль­ная спайка справа (в прошлом была пневмония), а 18/ІѴ — жидкость в правой плев­ральной полости. В этот же день поступил в клинику. При повторной рентгеноскопии 20/ІV отмечена жидкость в правой плевральной полости с подвижным при дыхании уровнем по нижнему краю V ребра и пристеночно тонким слоем до III ребра, неболь­шое количество жидкости было и в междолевой щели. В горизонтальном положении больного жидкость разливалась, понижая прозрачность легочного поля; над куполом диафрагмы пристеночно жидкость осумкована в небольших карманах.

За время пребывания в клинике состояние больного было удовлетворительным, но боль и одышка постепенно усиливались. Температура субфебрильная. Пункция плевры была произведена 11 раз, удалено 16 л геморрагической жидкости с уд. весом 1005—1015, с содержанием белка 1,6—2,0%. При микроскопии обнаружено значитель­ное количество клеток мезотелия разной величины с различной окраской протоплазмы, частью вакуолизированных, в том числе перстневидных; встречались клетки с разными фазами прямого и непрямого деления ядра.

Каждый раз после эвакуации из полости плевры от 1500 до 2400 мл экссудата площадь тупого звука почти не изменялась, а рентгенологически после кратковремен­ного уменьшения затемнение становилось еще больше.

Смерть наступила 7/ѴII, спустя немногим более трех месяцев со дня первых субъективных проявлений болезни.

Диагностика не представляла трудностей. На секции диагноз мезотелиомы плевры с геморрагическим плевральным экссудатом подтвердился. Обнаружены метастазы в диафрагме, печени, почках, левом надпочечнике, под плеврой нижней доли правого легкого. Кроме того, был правосторонний фибринозно-геморрагический плеврит, кол­лапс правого легкого, очаговая сливная пневмония верхней и нижней долей левого легкого, серозно-фибринозный перикардит.

Мезотелиома плевры не была распознана при жизни у 4 больных.

1.Г., 65 лет, более 4 месяцев лечилась в поликлинике по поводу «затянувшейся, вяло текущей пневмонии» и только потом, после обнаружения при очередной рентгено­скопии экссудата в полости плевры, была направлена в стационар.

28/ѴІІ 1953 г., через неделю со дня поступления в клинику, рентгенологически -выявлено неравномерное затемнение всего правого легочного поля за счет пристеноч­ных плевральных наслоений й небольшого количества жидкости, а также массивных Округлых теней, тесно связанных с корнями легких; диафрагма неразличима. Через 7 дней затемнение стало еще больше.

При плевральной пункции получено 600 мл геморрагической жидкости уд. веса 1016, с содержанием белка 5%; при микроскопии клеток мезотелия не обнаружено, встречались лимфоциты.

Клинический диагноз: правосторонняя бронхокарцинома с переходом на плевру и экссудативный плеврит.

Через 17 дней после поступления больная скончалась.

Анатомический диагноз: диффузный, частью узловатый рак правой плевры; рако­вые метастазы в лимфатические узлы средостения и ворот печени, в печень; ателектаз правого легкого, правосторонний транссудат-экссудат.

2.Ш., 68 лет, с мая 1962 г. лечился в поликлинике от «заболевания легких». После рентгеноскопии направлен в хирургическое отделение с подозрением на опухоль пищевода (дисфагии не было). Через 11 дней, 17/ѴІІІ, был переведен в терапевтиче­скую клинику с диагнозом экссудативный плеврит. Предъявлял жалобы на постоянную боль в левой половине грудной клетки и эпигастрии, кашель с мокротой, плохой аппетит. Состояние было тяжелым. 23/Х наступила смерть.

За время пребывания в клинике 7 раз производилось рентгенологическое исследо­вание, включая томографию. Последнее заключение рентгенологов: из-за массивной тени плевральных изменений крайне трудно судить об изменениях легочной ткани. Полость в нижней доле левого легкого, выявленная на томограмме, может быть бронхоэктатической или раковой. На основании рентгенологических данных решить вопрос о происхождении изменений не представляется возможным.

Клинический диагноз: бронхокарцинома левого легкого, хронический бронхит с бронхоэктазами, адгезивный плеврит слева, периэзофагит, атеросклероз, легочно­сердечная недостаточность.

Патологоанатомический диагноз: мезотелиома левой плевры. Прорастание опухоли в сердечную сумку, метастазы в диафрагму, правую плевру, печень, правую почку, лимфатические узлы средостения, париетальную брюшину, брыжейку тонких кишок. Хронический гнойный бронхит. Атеросклероз.

3.Б., 84 лет, заболела в марте 1958 г. С 9/IV по 5/ѴІ находилась в больнице, выписана без улучшения с диагнозом правосторонний экссудативный плеврит (без указания этиологии). Через 15 дней поступила в клинику в крайне тяжелом состоя­нии. На следующий день, 21/ѴІ, рентгенологически обнаружено справа большое гомо­генное затемнение легочного поля до ключицы; органы средостения смещены немного влево.

После удаления из полости плевры 1500 мл прозрачной жидкости площадь затем­нения стала немного меньше, выявлены значительные плевральные наслоения. После вторичной эвакуации 1000 мл жидкости видны осумкованные полости с жидкостью и воздухом; отчетливо заметно утолщение плевры поджатого легкого.

11/ѴІІ наступила смерть.

Клинический диагноз: правосторонний экссудативный постпневмонический плев­рит; атеросклероз, недостаточность кровообращения.

Патологоанатомический диагноз: мезотелиома плевры справа с поверхностным врастанием в легочную ткань; атеросклероз.

4.3., 65 лет, в апреле 1957 г. лечился в поликлинике от боли в пояснице. Насту­пило улучшение. В начале августа появился кашель, затем одышка, боль в правом боку. При рентгеноскопии был обнаружен экссудат в полости плевры. Поступил в клинику 7/ѴІІІ.

Клинически — картина экссудативного плеврита. Пальпация живота затруднена, но все же удалось пальпировать увеличенную печень. При пункции плевры жидкости не получено.

С 17/ѴІІІ состояние значительно ухудшилось, жалобы в основном на боль в жи­воте и правом подреберье. С 26/ѴIIІ появилась отечность подкожной клетчатки нижних отделов грудной клетки, 2/ІХ наступила смерть.

Клинический диагноз: хронический холецистит, хронический гепатит, правосторон­ний реактивный плеврит.

Патологоанатомический диагноз: мезотелиома правой плевры. Правосторонний фибринозно-геморрагический плеврит.

Заслуживает особого внимания наблюдение с ошибочной диагностикой мезоте­лиомы плевры.

Б., 60 лет, в январе 1960 г. упала боком на железный таз. Лечилась в поликлинике ют ушиба. Предполагалась трещина ребра. Через 20 дней боль стала меньше, но после переохлаждения опять усилилась. Появилась боль в левой лопатке и сухой кашель. Лечилась в поликлинике без улучшения. Боль усилилась, появилась одышка, пропал аппетит. С диагнозом «осумкованный плеврит» больная 31/III поступила в клинику; 6/Ѵ умерла.

При рентгенологическом обследовании кроме жидкости в левой плевральной полости обнаружены деструктивные изменения в задних отделах II, III и IV ребер с патоло­гическим переломом IV ребра. После эвакуации 1400 мл геморрагической жидкости рентгенологическая картина осталась без изменения, только органы средостения не­много сместились в больную сторону. Еще через 3 недели обнаружено большое гомогенное затемнение всего левого легочного поля.

Пункция плевры производилась два раза, удалено 2400 мл геморрагической жид­кости. Клеток мезотелия в ней не было. Клинический диагноз: мезотелиома левой плевры с прорастанием в ребра.

Патологоанатомический диагноз: рак левого главного бронха (массивно-узлова­тая форма). Раковые метастазы в плевру, надключичные, паратрахеальные, бронхи­альные и средостенные лимфатические узлы, в печень. Серозно-геморрагический плев­рит. Ателектаз и абсцедирующая пневмония слева.

Мезотелиому плевры можно отнести к наиболее злокачественным раковым ново­образованиям. Об этом свидетельствует прежде всего сравнительно небольшая продолжительность течения болезни. В наших наблюдениях от первых субъективных проявлений болезни до летального исхода проходило от 2 до 10 месяцев. В литературе имеются указания и на больший срок, но такие случаи редки.

Вторая особенность мезотелиомы плевры — во многих случаях бурное, неудер­жимое метастазирование. У 5 наших больных были единичные метастазы или прора­стание в соседние органы, а у пяти — множественные метастазы во многие органы.

Третья особенность — бессимптомное течение болезни на первых этапах, как и при ряде других злокачественных новообразований. Первые субъективные и объективные симптомы скудны и неспецифичны. По этой причине больные обычно длительное время находятся на лечении в поликлиниках. Да и в стационарах часто проводится антибио­тическая и симптоматическая терапия без уточненного диагноза.

Наконец, при значительно выраженных симптомах болезни, на поздних ее эта­пах, диагностика все же оказывается часто затруднительной, особенно в тех случаях, когда врачи плохо знакомы с этой болезнью.

Анализируя наши и описанные в литературе наблюдения, нетрудно убедиться, что большинство диагностических ошибок является следствием недостаточной квалифика­ции врачей в области онкологии и незнакомства с клиникой и течением мезотелиомы плевры.

В литературе имеются описания случаев ранней диагностики мезотелиомы плевры с хорошими ближайшими и отдаленными результатами оперативного вмешательства (А. Я. Могилевич, Б. Э. Линберг). Следовательно, ранняя диагностика возможна.