О некоторых организационных вопросах в лечении и профилактике рака желудка

Аннотация

Среди проблем практической онкологии вопросы лечения рака желудка занимают важное место, поскольку эта локализация рака составляет 20—30% общего числа больных с впервые установленным диагнозом рака, а среди умирающих от злокаче­ственных опухолей —до 40%. По г. Казани эти показатели представлены следую­щей таблицей.

Полный текст

Таблица 1

Заболеваемость и смертность от рака желудка

Рак желудка	Годы
	1960	1961	1962
Среди заболевших раком (в %) Среди умерших от рака (в %)	32 08   41,06	33,1 40,6	36,8         49,4

Представленные показатели свидетельствуют об определенной тенденции к росту заболеваемости раком желудка и смертности при нем.

Ранний диагноз рака желудка весьма труден для практического врача. Он тре­бует большого опыта и неоднократного клинико-рентгенологического обследования.

По установлении диагноза необходимо решить вопрос об операбильности. Соглас­но отчетным данным по Казани за изучаемый период, возможность радикальной опе­рации допускалась у 75% больных. По годам это выглядело следующим образом: в 1960 г. —72,9%, в 1961 г.— 65,2%, в 1962 г.—77,1%.

При госпитализации больных происходит определенный отсев, который увеличи­вается после детального обследования. Этот процесс закономерен и освещен много­кратно в различных литературных источниках. По этим данным в ведущих клиниках нашей страны и за рубежом количество больных, подвергшихся радикальной опера­ции, не превышает 50—60% от количества госпитализированных. Объяснение этого факта кроется в трудностях диагностики границ распространения опухоли по же­лудку и на другие органы. Вот почему мы считаем целесообразным проводить деталь­ное обследование больных с малейшим подозрением на рак желудка в стационарах хирургического или терапевтического профиля. Коечный фонд г. Казани позволяет осуществить эту задачу, поскольку число таких больных не велико. Терапевтиче­ские и хирургические клиники не должны устраняться от этой практически важной работы.

Мы решили рассмотреть вопрос о том, какое же количество больных среди при­знанных операбильными фактически поступает в стационары. Оказалось, что из числа больных раком желудка, подлежащих радикальному лечению, в 1960 г. было госпитализировано 11,9%, в 1961 г. — 53,2%, в 1962 г. — 70.5%. Чтобы выяснить при­чины таких весьма низких показателей госпитализации больных раком желудка, мы подвергли анализу некоторые факторы, зависящие от состояния больного, локали­зации и распространенности процесса в желудке и ряда других обстоятельств, определяющих возможности хирурга активно вмешаться в лечение этих больных.

Мы изучили 498 историй болезни больных раком желудка, находящихся на учете в городском онкологическом диспансере. Карточки больных взяты без какого-либо отбора. Мужчин оказалось 212, женщин — 286, что примерно соответствует общепри­нятым представлениям и тем данным, какие были получены при изучении заболева­емости по городу. Заболеваемость среди мужчин кажется несколько меньше, чем среди женщин, но вычислением интенсивных показателей на 100 000 установлено, что она не только не уступает, но даже несколько превышает соответствующие показате­ли среди женщин.

В решении вопроса о выборе метода лечения может иметь значение возраст, ибо масштабы онкологических операций требуют определенного состояния резервных сил организма, позволяющих произвести необходимое вмешательство. В возрасте до 30 лет было всего 6 больных, от 31 до 50 лет— 86 и от 51 до 60 лет и старше 406. Конечно, превалирование старших возрастных групп могло спо­собствовать снижению процента госпитализации, однако в современной литературе имеется достаточно сообщений об успешном хирургическом лечении рака желудка в пожилом и старческом возрасте; такие наблюдения есть и в Казани.

Поскольку условия выполнения операций в дистальном и проксимальном отделах желудка не равноценны, нами проведен подсчет встретившихся локализаций опухоли в желудке. Рак кардиального отдела с переходом на пищевод был у 13,1 % больных рак кардиального отдела желудка — у 6,7%, тела желудка — у 37%, рак пилориче­ского отдела — у 42,5%, у 0,7% больных локализация не была точно указана. При­веденные данные свидетельствуют о том, что более чем у 4/5 больных локализа­ция процесса была благоприятной для радикального лечения или сама по себе не могла ему препятствовать.

В прогнозе и лечении опухолевого процесса важное значение имеет длительность течения заболевания («темп роста»). Мы рассмотрели и этот показатель.

Как выяснилось, число больных с продолжительностью анамнестических призна­ков до 1 мес. не достигало 10% общего количества больных, в то время как число больных с продолжительностью характерного анамнеза от года и более составляло почти 30%. Следовательно, основная масса больных имела медленно текущие и от­носительно благоприятные для лечения формы раковых опухолей. Наличие большой группы больных с продолжительностью анамнеза от 1 до 5 лет (76 чел.) и от 5 до 10 и более лет (64 чел.) дает основание предполагать возможность предотвра­щения озлокачествления при активном лечении хронических заболеваний желудка, если бы каждый такой больной был на диспансерном наблюдении. Более вниматель­ное отношение к этим больным и более ранний переход к активному хирургическому лечению их при безрезультатном консервативном лечении могут явиться реальными факторами профилактики рака желудка. Длительность выраженных клинических сим­птомов позволяет значительно расширить приемы диагностики рака желудка. Следует отметить, что гастроскопия и цитологический метод исследования промывных вод же­лудка еще не нашли достаточно широкого распространения даже в лечебных учреждениях города, где имеются все условия для их развития.

Из числа изученных нами больных оперативному вмешательству подвергся 181 чел. (36,4% к числу диагностированных случаев рака желудка). Эта цифра не­сколько превышает литературные данные, по которым хирургическая активность не превышает 25% к числу диагностированных и 50—60% к числу госпитализированных больных.

Было произведено 20 гастрактомий, 51 субтотальная резекция, 50 резекций же­лудка, 15 гастроэнтеростомий, 42 пробных чревосечения и 3 гастростомии.

Этот перечень свидетельствует о достаточной онкологической подготовленности хирургов, выполняющих операции с должным радикализмом и желанием компенсиро­вать несвоевременность диагностики расширением масштабов проводимых вмеша­тельств.

Мы изучили продолжительность жизни оперированных больных и получили сле­дующие данные: после гастрэктомий более 5 лет не прожил ни один больной; после субтотальных резекций жили дольше 3 лет менее трети оперированных, в то время как после обычных резекций, выполненных, вероятно, при небольших размерах опу­холи, прожили от 3 лет и дольше свыше половины прооперированных. Гастроэнтеростомии продлевали жизнь больным не более чем на 2 года.

По данным Я. Ошацкого и М. Ленчика, доложенным на VIII международном противораковом конгрессе (1962), средняя продолжительность жизни больных ра­ком желудка, умерших ранее 5 лет, оказалась для нелечившихся больных равной 10,9 месяца, в то время как после резекции желудка средняя продолжительность жизни равнялась 14,3 месяца.

Общеизвестно, что лечение рака желудка может быть успешным только при свое­временном вмешательстве. Чем же объяснить наши данные, показывающие, что диаг­ностика опухолей относительно обеспечена, коечная сеть хирургических стациона­ров позволяет госпитализировать всех нуждающихся, опыт хирургов и их возможно­сти помочь больным достаточны, а количество своевременно прооперированных больных все же низко?

Отчасти причина этого кроется в настроенности самих больных, нередко отка­зывающихся от предлагаемого лечения. Основная масса отказов связана с недоста­точной медицинской грамотностью больных и зависит от низкого уровня санитарного просвещения по онкологической тематике.

Нам кажется целесообразным использовать для этих целей радио- и телевизион­ные программы с выступлениями и показом больных, живущих в течение многих лет и, следовательно, излеченных от рака. Такие выступления будут более убедительны­ми и наглядными, чем многие лекции и беседы, прочитанные без демонстрации лю­дей, излеченных от рака желудка и предраковых заболеваний.

С другой стороны, следует повысить ответственность лечучреждений и каждого из врачей за пропуски сроков поступления больных раком и предраковыми заболевания­ми в стационар. Обязательность диспансерного контроля за этими больными и поддер­жания двухсторонней связи между хирургическими стационарами и участковыми тера­певтами, обслуживающими соответствующий участок, — единственный путь для этого.

Наше утверждение о наличии опасной задержки между моментом установления диагноза и сроком оперативного вмешательства базируется на данных, полученных при анализе нашего материала (табл. 2).

Таблица 2

Сроки от момента установления диагноза до оперативного вмешательства

Характер вмешательства	Всего больных	Операция произведена в сроки
		до 10 дней	до 20 дней	до 1 мес.	до 3 мес.	до 6 мес.	до года
Гастрактомия	15	1	2	5	6	1	---
Субтотальная резекция	36	6	10	5	10	2	3
Резекция желудка	28	5	7	6	7	—	3
Анастомоз	12	4	3	2	3	—	—

При рассмотрении таблицы невольно возникает мысль о многих потерянных воз­можностях лечения рака желудка.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика рака желудка может быть существенно улучшена за счет более детального обследования больных, длительно и часто болеющих желудочными болез­нями, что в современных условиях вполне реально.
2. Для этого при установлении рака или предракового заболевания желудка тера­певту следует совместно с хирургом и онкологом решить вопрос операбильности его и не выпускать больного из-под диспансерного контроля до момента госпитализации.
3. Следует улучшить санитарное просвещение по онкологической тематике, сде­лав его более наглядным.

Случаи дефектной диагностики и несвоевременной госпитализации желудоч­ных онкологических больных должны стать предметом обсуждения в заинтересован­ных лечебных учреждениях для предотвращения таких упущений в будущем.