Immediate complications after resection for gastric and duodenal ulcers

Abstract

The results of surgical treatment of peptic ulcer disease are steadily improving, mortality after gastric resections is markedly reduced. This was facilitated by the growth of qualified surgical care, the standardization of surgical treatment methods, and the improvement of operating techniques. An equally important role was played by the improvement of tactics with already developed complications.

Full Text

Результаты хирургического лечения язвенной болезни неуклонно улучшаются,, смертность после резекций желудка заметно уменьшается. Этому способствовали рост квалифицированной хирургической помощи, стандартизация методов оперативного лечения и улучшение техники оперирования. Не менее важную роль сыграло и совершенствование тактики при уже развившихся осложнениях.

Мы подвергли анализу 383 истории болезни оперированных в нашей клинике за последние 9 лет по поводу язвенной болезни. Мужчин было 348, женщин 35, в возрасте от 10 до 19 лет было 10, от 20 до 39 лет — 216, от 40 до 59 лет—146 и старше — 11 чел.

Согласно установке, принятой в клинике, оперативному лечению подлежат те лица с язвенной болезнью, которые лечились безуспешно в течение не менее 2 лет у терапевтов и при этом в течение 2 месяцев стационарно. К условно абсолютным показаниям мы относим субкомпенсированные стенозы выходной части желудка и язвенные кровотечения. Мы считаем операцию абсолютно показанной при декомпенсированных стенозах после соответствующей энергичной предоперационной подготовки, и при обоснованном подозрении на перерождение язвы в рак. Поэтому у большинства наших больных была значительная длительность заболевания (от 3 лет до 16).

119 операций выполнено под местной анестезией, 19 — под местным потенцированным- обезболиванием, 26 — под потенцированным эндстрахеальным наркозом и 219 — под эндотрахеальным интубационным наркозом с применением релаксантов. У большинства оперированных больных выполнена типичная резекция двух третей желудка по Бильрот-ІІ — Гофмейстеру—Финстереру. У 16 больных была произведена резекция для выключения, которую мы считаем показанной при низко сидящей язве с пенетрацией. Правда, эту операцию, часто спасительную, мы не склонны рекомендовать при кровоточащих язвах из-за возможности кровотечения из оставленной язвы. Мы наблюдали одного такого больного.

Приводим выписку из истории болезни.

Г., 30 лет, поступил 16/ХІІ 1963 г. с жалобами на боли в подложечной области, появляющиеся через 1,5—2 часа после еды, изжогу, тошноту, временами рвоту. За последние 2 года боли стали беспокоить по ночам. Прием соды перестал приносить облегчение. Болен в течение 10 лет. 2 года назад был дегтеобразный стул. Через год кровотечение повторилось. За 5 дней до поступления вновь был дегтеобразный стул. Во время болезни неоднократно при рентгеноскопии обнаруживалась язва двенадцатиперстной кишки. При клиническом и рентгенологическом обследовании был подтвержден диагноз дуоденальной язвы.

Гем. — 66%, Э. —3 280 000, РОЭ —5 мм/час, Л, —5500, п. — 2%, с. —54%, э. — 3%, л. —27%, м. — 4%.

После глюкозо-инсулино-витаминотерапии 8/1 1964 г. произведена операция под эфирно-кислородным интубационным наркозом. Во время операции обнаружена язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку и обширный спаечный процесс. Сделана резекция для выключения по Финстереру. Послеоперационное течение гладкое.

20/1 1964 г. больной был уже выписан, но перед уходом из отделения почувствовал резкую слабость, головокружение. Оставлен в стационаре. Вечером у него был дегтеобразный стул, количество гем. упало до 49%. Проводилась обычная гемостатическая терапия и капельное переливание крови.

21/1 1964 г. состояние резко ухудшилось. Увеличилась бледность, головокружение, слабость. Пульс 120, АД 90/40. Гем. — 41%. К проводимой терапии добавлено внутривенное введение 1% раствора протамин-сульфата с глюкозой.

22—23/1 1964 г. состояние без особых перемен, но количество гем. упало до 31%. Дегтеобразиого стула больше не было. С помощью консервативного лечения с постоян­ным переливанием крови больной из тяжелого состояния выведен.

Выписан 15/11 1964 г. в удовлетворительном состоянии. Кровотечение больше не повторялось.

Из 383 больных после резекции желудка умерло 9 (2,6%). Причины смерти у 4 больных—недостаточность культи дуоденум и в связи с этим развившийся перитонит; у 2 — ишемический некроз стенки желудка с последующим развитием также перитонита; у одного — двухсторонняя пневмония и почечная недостаточность. Один больной умер от развившегося в послеоперационном периоде панкреатита с расплавлением стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря и у одного причиной смерти явилась спаечная кишечная непроходимость.

Одним из наиболее грозных осложнений, наблюдающихся в ближайшем послеоперационном периоде и требующих максимального внимания хирурга, является недостаточность культи двенадцатиперстной кишки. Это тяжелое осложнение, несмотря на предложенные многочисленные методы закрытия культи, встречается довольно часто (от 1 до 4,4%). Количество таких осложнений не снизилось и за последние годы. Так, С. В. Климова (1960) наблюдала их у 2,2% своих оперированных больных. Она приводит ряд причин, ведущих к развитию этого осложнения: 1) плохое ушивание культи, 2) излишняя деваскуляризация и скелетирование аборального конца двена­дцатиперстной кишки; 3) застой содержимого в культе; 4) гипопротеинемия; 5) повреждение поджелудочной железы и др.

Мы наблюдали это осложнение у 12 наших больных (3,1%). В определении тактики хирурга при нем до сих пор нет единодушия. Ряд авторов считает показанной во всех случаях операцию (П. В. Рыжов, 1959). Дальнейшие поиски рациональной тактики при данном осложнении вызваны тем, что летальность при дуоденальной недостаточности составляет 46% (по сводной статистике Маянца, 1948). Мы различаем раннюю и позднюю недостаточность культи двенадцатиперстной кишки. При возникновении дуоденальной патологии в первые 2—4 дня всегда существует реальная угроза развития разлитого перитонита из-за неполной изоляции области несостоятельной культи. При образовании же дуоденального свища в поздние сроки процесс обычно ограничивается подпеченочным пространством, и дальнейшая правильная тактика обеспечивает благоприятный исход. Мы считаем, что повторная операция показана лишь при наличии разлитого перитонита. Пока же процесс не вышел за пределы дуоденальной области, следует применять консервативное лечение.

О возникновении опасности сигнализируют не только изменения в клинической картине, но и лабораторные анализы. Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения и отсутствие эозинофилов, появление гиалиновых и восковидных цилиндров в моче часто сигнализируют о развитии катастрофы в области культи двенадцатиперстной кишки.

Консервативное лечение заключается в запрещении приема пищи через рот и в парентеральном введении жидкости (2,5—3,0 л в сутки). С целью ликвидации гипопротеинемии один раз в 2—3 дня переливают кровь. Питание через рот разрешается через 2 дня на третий. Для уменьшения панкреатической секреции назначают соду до 3,0 в сутки и вводят подкожно атропин по 0,5 мл 2 раза в день.

Еще в 1918 г. Финстерер предложил подводить тонкий дренаж к месту культи дуоденум, когда нет уверенности в прочности закрытия ее и когда возникает опасность развития дуоденальной недостаточности. Н. В. Советов (1946) считает, что воспалительный процесс при пенетрирующих язвах может привести к тяжелому осложнению в послеоперационном периоде в виде недостаточности культи даже и при надежном ее укрытии. Поэтому он рекомендует в таких случаях заканчивать операцию подве­дением резинового дренажа.

Мы применяли резиновый дренаж 160 раз. Причем частота нагноений у наших больных оказалась не выше, чем по данным других авторов, что опровергает доводы  противников «профилактического» дренажа. Особое внимание мы обращаем на предохранение кожи вокруг дренажа от мацерации. С этой целью ежедневно обрабатываем кожу раствором марганцевокислого калия, а затем цинковой пастой. В большинстве случаев дуоденальное содержимое хорошо эвакуируется через дренаж. Воспалительные явления в области культи быстро купируются, процесс ограничивается, кожа остается интактной. Под влиянием такого лечения через 2¹/₂ — 3 недели насту­пает закрытие свища. Трубку мы удаляем в конце этого срока, когда дуоденального содержимого выделяется очень мало.

3 из 4 больных, в дальнейшем погибших от перитонита вследствие недостаточности культи, развившейся на ранних сроках, были повторно оперированы. Операция заканчивалась тампонадой и дренированием брюшной полости.

Немаловажное значение для профилактики недостаточности культи дуоденум имеет удовлетворительная эвакуация содержимого из культи желудка. В связи с этим дискутируется вопрос о целесообразности в отдельных случаях наложения анастомоза на длинной петле с брауновским соустьем.

Исходя из опыта клиники, мы считаем возможным полностью присоединиться к мнению А. А. Русанова (1963), что наложение анастомоза на короткой петле является лучшим методом профилактики нарушений опорожнения культи желудка.

Самым частым послеоперационным осложнением, по нашим наблюдениям, как и по данным других авторов (Т. Ф. Лаврова, 1953; М. Л. Генкин, 1961; А. Ф. Анисимов, 1962), является нарушение эвакуаторной функции. Так, Т. Ф. Лаврова обнаружила диспепсические расстройства после операции у 34,6% больных. Нами отмечены срыгивания и рвота у 9% наших послеоперационных больных и у 6,4%—отрыжка и тошнота. Обычно диспепсические расстройства были недлительными, от 1 до 5 дней. Применение однократного или повторных отсасываний желудочного содержимого и про­мываний теплой водой с добавлением соляной кислоты приводило к удовлетворительному разрешению этого тягостного для больных осложнения. К использованию постоянного дренажа желудочной культи мы прибегали крайне редко.

Упорные расстройства эвакуаторной функции культи желудка в результате развития анастомозита наблюдались у 8 больных (2,1%). Обычно прекращение питания и парентеральное введение жидкостей несколько облегчает состояние больного, но оставляет в затруднительном положении хирурга. Сомнения в истинной причине непроходимости постоянно толкают хирурга к повторному оперативному вмешательству. Мы не согласны с мнением авторов, предпочитающих при таких обстоятельствах раннюю релапаротомию (А. Ф. Анисимов, 1962). Исходя из своего опыта, мы реко­мендуем в сомнительных случаях тщательное рентгенологическое исследование проходимости анастомоза с наблюдением за эвакуацией в течение суток. Лишь при отсутствии прохождения бариевой взвеси за этот промежуток времени показана и оправдана операция. Если же хотя бы небольшое количество бариевой взвеси проходит в отводящую петлю, можно с эффектом использовать консервативные меры. В комплекс мероприятий при развитии анастомозитов входят ежедневные промывания желудка горячей водой, паранефральные новокаиновые блокады, внутривенное введение гипертонических растворов. Антибиотики в таких случаях пользы не приносят. Разительный эффект мы наблюдали у 6 больных от применения рентгенотерапии. Обычно давалась противовоспалительная доза в 100 р через 4 дня, всего 3—4 облучения.

У 10 наших больных (2,8%) было кровотечение в культю желудка. Мы успешно справились с ним консервативными мерами. Промывание желудка теплой водой с добавлением нескольких капель азотнокислого серебра, переливание крови и обычная гемостатическая терапия быстро приводили к успеху.

У 25 больных в послеоперационном периоде развилась пневмония. Среди оперированных под местной анестезией пневмония наблюдалась у 4,3%, а под наркозом — у 7,8%. На значительное количество пневмоний (до 9,2%) после операций под эндотрахеальным наркозом указывает Е. Н. Мешалкин (1953). Еще о большем количестве пневмоний сообщает И. М. Бородин (1958). Обычно умеренно выраженные явления дыхательной недостаточности, высокая и длительная температурная реакция свидетельствуют о неблагополучии со стороны дыхательной системы. Физикальные данные подтверждают это. Хорошо известно, что боль в области раны, ограничивая дыхательные экскурсии, способствует застою секрета в бронхах. Поэтому борьба с болью является и важным средством устранения дыхательных расстройств. При затруднении откашливания мокроты мы видели хороший эффект от аэрозолей с панкреатическими ферментами и антибиотиками. Абортивно в таких случаях действует внутривенное введение 10% раствора норсульфазола.

У 4 наших больных, оперированных под эндотрахеадьным наркозом, отмечено в ближайшее после операции время повреждение периферических нервов: у 2 был травматический плексит, а у 2 — неврит лучевого нерва. Эти осложнения выявлялись вскоре после операции. Они сопровождались нерезко выраженным ограничением функции больной конечности, парестезиями, болями. Физиотерапевтическое лечение, анальгетики, прозеринотерапия и лечебный массаж дали хороший эффект.

Мы рассмотрели наиболее важные осложнения у больных после резекции желудка по поводу язвы. Наши данные свидетельствуют, что необходимо искать пути дальнейшего снижения летальности, которая в основном зависит от расхождения швов культи дуоденум. Разработка рациональных способов ушивания культи является наиболее актуальной задачей.