Treatment of incomplete miscarriages

Abstract

Treatment of incomplete miscarriages seems to be one of the most pressing issues of modern obstetrics.

Full Text

Лечение неполных выкидышей представляется одним из наиболее актуальных вопросов современного акушерства. Между тем, до сих пор нет единой точки зрения по вопросу о рекомендуемых в том или ином случае методах лечения неполных выкидышей. Преимущества и недостатки оперативного и консервативного метода вряд ли можно считать достаточно выясненными для того, чтобы тот или иной метод мог быть рекомендованным в том или ином случае с достаточной категоричностью.

Представляемый мною материал гинекологического отделения 1 клинической больницы — данные о лечении неполного выкидыша за 1937 г. За этот год через отделение прошло 1866 больных с неполным выкидышем. Сюда не входят выписавшиеся с сохранившейся беременностью. В число 1866 входят лишь выкидыши с кровотечением, начавшиеся вне отделения. Большинство больных, прошедших через отделение, относится к городскому населению гор. Ижевска, и лишь 6,11% (И4) составляют больные, поступившие из сельских районов республики.

Попытка выяснить причину аборта приводит к однообразным ответам: „подняла тяжелое", „упала", хотя в некоторых случаях женщины поступали с тяжелыми повреждениями как шейки матки, сводов, так и самого плода! повреждениями черепа, отсутствием конечностей ит.д.

По возрасту: 66 чел. (3, 54%) — до 19 лет, 1075 чел. (57,61%) —от 20 до 29 лет, 626 чел. (33,55%) —30 — 39 лет, 99 чел. (5,30%)— 40 лет и выше.

Среди наших больных было 735 бездетных женщин (39,39%), из них 276 чел. поступило с начавшимся абортом при первой беременности. По одному живому ребенку имели 492 женщины (26,37%), 2 детей — 336 (18,01%), 3 детей —182 (9,75%), 4-х — 121 женщ. (6,48%).

Большинство поступивших больных были подозрительны в смысле инфекции (правда, не распространяющейся за пределы матки), и кроме того, многие поступали с угрожающим жизни кровотечением. Поэтому, в зависимости от состояния, 1776 больных (95,18%) подверглись выскабливанию полости матки в разные сроки после поступления в отделение. У остальных 90 больных (4,82%) было проведено консервативное лечение в виду того, что у них были уже клинические признаки перехода инфекции за пределы матки. Из 1776 больных, подвергшихся выскабливанию (см. табл. 1), 349 чел. (19,65%) имели при поступлении нормальную температуру, 1133 (63,80%)—температуру от’37 до 37,9° и 294(16,55%) — 38° и выше.

Из 349 женщин, поступивших с нормальной температурой, у 26 чел,. (7,45%) после выскабливания температура поднялась выше 38°. Из. 1133 женщин, поступивших с температурой 37—37,9°, после выскабливания отмечено повышение температуры свыше 38° С у 113 чел. (10%). Таким образом, с температурой 38° и выше были всего 433 абортировавшие женщины, что составляет 24,39% к общему числу этих больных. По сборной статистике Бубличенко процент инфицированных выкидышей на 9159 женщин, поступивших с неполным выкидышем, составляет 25,3. Почти такой же процент получен Генрардом (Henrard) по сборной статистике.

Повышение температуры после выскабливания, наблюдавшееся у больных, оперированных при невысокой или даже нормальной температуре, можно трактовать как доказательство того, что эти женщины были инфицированы до выскабливания. На этом основании всякий неполный выкидыш следует рассматривать, как подозрительный в смысле инфекции, и таких больных необходимо изолировать из нормального акушерского отделения.

Выскабливание производилось при самой разнообразной температуре. Приводимая ниже таблица характеризует последующее течение заболевания после выскабливания у 1776 женщин, поступивших с неполным выкидышем, в зависимости от температуры при поступлении.

Табл. 1.

Число б-ных	Имели т-ру при поступлении	После выскабливания:			У мерли
		Температура выше 36, 9 не повышалась	Т-ра повышалась в пределах:
			37—37,9°	38° и выше
349	до 36,9°	109 (31,23%)	214(61,32%)	26 (7,45%)
1133	37,0-37,9°	264 (23,31о,'0)	756 (66,68%)	113(10,01)	1
294	38 и выше	67 (22,76%)	149 (50,70о/а)	78(26,54)	4
1776		440	1119	217	5

Как и следовало ожидать, повышение тепературы до 38° и выше тем чаще наблюдалось, чем выше была температура при выскабливании.

У подвергавшихся выскабливанию при температуре 37—37,9° в течение первых трех дней не отмечено снижений температуры в 66,68% (756) случаев, а в 1О,О1°/о (ИЗ) случаев имелось даже повышение выше 38°. Одна больная умерла от сепсиса. Остальные 4 умерших были из группы больных, у которых температура до выскабливания была выше 38°.

В зависимости от температуры до выскабливания находится и длительность пребывания больных в отделении. Так, среднее количество койко-дней после выскабливания у больных с субфебрильной температурой до выскабливания почти одинакова с теми, которые имели нормальную температуру: 3,61 дня у первой группы (1133 больных) и 3,58 дня у второй группы (349 больных). У лихорадивших с температурой 38° и выше до выскабливания (294 больных) в среднем длительность пребывания в отделении была больше—4,86 дня. Таким образом, лихорадившие с температурой 38° и выше до выскабливания преимущественно дают осложнения в послеоперационном периоде.

Среднее число койко-дней, проведенных в отделении после операции, для всей группы абортных больных составляет 3,81; с момента поступления—3,63 койко-дня, т. к. в среднем каждая больная оперативной группы проводила в клинике до выскабливания в среднем 0,84 дня. Среднее количество всех койко-дней, проведенных в отделении при консервативном методе, определяется цифрой 8,41, т. е. эти больные находились в отделении в 2 раза дольше, чем больные оперированной группы.

При активном ведении неполных выкидышей мы индивидуализировали лечение и в зависимости от течения выкидыша выскабливали в разные сроки после поступления больных в отделение.

При угрожающих жизни симптомах—продолжительных и обильных кровотечениях—выскабливание производилось в течение первых суток. Таких больных было 1437 (80,92%). В случаях, где не требовалось немедленного удаления задержавшихся частей плодного яйца,

мы применяли выжидательно активную терапию, а именно; ожидали 2—3-е суток до уменьшения признаков воспалительного процесса, выдерживая больных в покое и под льдом и давая сокращающие матку препараты спорыньи. Такого рода больных было 247(13,9О°/о). В иных случаях, при наличии воспалительных процессов за пределами матки, но локализованных в малом тазу, мы применяли более длительное выжидание в 88 случаях (4,96%) и в 4 случаях (0,22%) выскабливание применяли с 11-го дня и позже этого срока, после поступления больной в отделение.

Температурные колебания (высшая температура) в послеоперационном периоде, в зависимости от длительности выжидания, представлены на следующей таблице.

Табл. 2.

Выскабливание	Всего случа-	После выскабливания повышение темпертуры			Умерли
произведено	ев	не было.	37-37,9°	38° и выше.
В 1-е сутки.	1437	343 (23,87%)	923 (64.3О7о)	170(11,830/0)	2
„ 2—3-и —“ —	247	78 (31,58%)	141 (57,08%)	28 (11,34о/о)	—
. 4—10-е	88	16(18,20%)	53 (60,22%)	19 (21,58%)	3
„ 11-е и позднее	4	3	1	—	—
	1776	440	1119	217	5

Как видно из таблицы, наилучшие результаты мы получили при выскабливании на 2-3-й день после поступления в отделение31,58% (78).

В этой группе отмечен также несколько меньший процент субфебрильного повышения температуры — 57,08% (141) и, пожалуй, меньший процент повышений температуры выше ЗЭ^С, а именно 11,34% (28) случаев. Худшие результаты мы получили после выскабливания в первые сутки поступления в отделение и еще худшие при выжидании от 4 до 10 суток. Таким образом, выскабливание па 2—3-и сутки — после некоторого выжидания—оказалось выгодным для больных с неполными выкидышами.

К тем же выводам приводит нас и анализ сроков пребывания оперируемых в отделении после выскабливания.

Так, 247 больных, подвергшиеся выскабливанию на 2—3-и сутки, находились в отделении после выскабливания в среднем 3,59 койкодня, в то время, как 1437 больных, подвергавшиеся выскабливанию в 1-е сутки —3,76 койко-дня, а 88 больных, подвергшихся выскабливанию позже 4—10-го дня—5,34 койко-дня.

Осложнения у женщин, леченных консервативно, наблюдались больше чем в половине всех случаев (49 из 90 больных).

При оперативном лечении количество осложнений составляло 6,08% (108 случаев на 1776 больных).

У леченных консервативно были следующие осложнения: эндометрит— 4 сл., аднексит —20, параметрит—13 и пельвеоперитонит—5 сл. Умерло 7. больных от сепсиса.

После оперативного лечения были следующие осложнения: эндометрит—51 сл., аднексит—28, параметрит—17, пельвеоперитонит—7, всего 103 случая осложнений воспалительного характера и 5 смертных случаев от сепсиса.

У всех умерших больных с неполными выкидышами удалось установить преступное вмешательство. Можно думать, что больные с самопроизвольными выкидышами, которые были среди нашего материала в известном количестве, все выздоровели.

В течение 1937 г. не было ни одного случая перфорации матки, случаев реабразии было 69, и они включены в 108 случаев осложнений.

Отметим осложнения экстрагенитального характера, которые потребовали дополнительного пребывания на койке дольше 6 дней: ревматизм —4, большая потеря крови и сильное малокровие — 23; ■ангина—8, пиелоцистит—6, желудочно кишечные заболевания—5. Всего 46 случаев.

На 1866 больных, прошедших через отделение в 1937 г., смертных случаев было 12(0,64%), из них 5 больных умерли при активном лечении (5 больных на 1771—0, 48%) .и 7 больных умерло при консервативном лечении (7 случаев на 83 больных — 8,43%).

Общую смертность от неполных выкидышей по Москве с 1928 по 1930 г. Илькевич определял: 0,63 — 0,8%; по Москве за 1931—32 гг. Киселев и Лебер—0,55%; по Ленинграду за 1907—1926 гг. проф. Бубличенко—0,8%; по Красноярску—Благодаров —0,98%.

Таким образом, смертность у леченных активно по нашему материалу меньше, чем у приведенных авторов; общая смертность также меньше, несмотря на то, что наш материал, как видно из анамнезов, состоял из большего количества подпольных и преступных выкидышей, чем у вышеупомянутых авторов.

Выводы

1 Активная терапия с непродолжительным выжиданием (выскабливание на 2—3-и сутки) дает наилучшие результаты и ведет к более быстрому излечению, чем строго выжидательная или немедленная активная терапия.

2. При подозрении на задержку частей плодного яйца в безлихорадочном периоде следует удалять их из матки выскабливанием.

3. При длительно-выжидательном консервативном методе наблюдается переход инфекции за пределы матки, и это является противопоказанием для выскабливания.

4. Не всегда представляется возможным выждать произвольного выхождения остатков плодного яйца. Из-за угрожающего жизни кровотечения нередко не может быть проведена консервативная терапия.

5. Смерть от сепсиса после неполного выкидыша является почти бесспорным доказательством преступного вмешательства.