To the question of uterine chorion-epithelioma

Abstract

The first indication of a tumor of this kind we meet in the case observed by Meckel and described in the dissertation of Gerasimus Constantinus de Gregorini in 1795 under the name of uterine hydatid.

Full Text

Первое указание на подобного рода опухоль мы встречаем в случае, наблюдавшемся Меккелем и описанном в диссертации Герасимуса Константинуса де Грегорини в 1795 году под названием гидатид матки. В 1872 году это новообразование описано Нетцелем, как рак матки, своеобразность которого заключалась в сходстве его элементов с клетками отпадающей оболочки.

Ряд исследователей (Шнари 1877 г., Тибальди 1882 г. и др.) описывал подобные опухоли, как раки, другие (Якубиш, 1882 г., Кальтенбах 1890 г., Гуттенплан и Песталоцци 1891 г.), как саркомы. Впервые на связь развившейся после пузырного заноса злокачественной опухоли с оставшимися в матке миксоматозно перерожденными ворсинками указал Мейер в 1888 г., назвавший эту опухоль epithelioma papillate. В том же 1888 г. появляется обширный труд Зенгера, в котором ои отнес это новообразование к саркомам децидуальной оболочки, назвав их децидуомами. Под этим названием мы встречаем описание первых случаев хорион-эпителиомы в русской литературе у Снегирева, Цветкова, Юрасовского и Улезко-Строгановой. Последняя, описав случай новообразования под названием deciduoma malignum autorum (1897 г), первая высказалась за его эпителиальный генез. Заслуга окончательного выяснения гистогенеза этих опухолей принадлежит Маршанду (1895-98 г.).

На основании подробного исследования этого новообразования автор высказал предположение, что опухоль эта возникает не из децидуальных клеток, а из обоих слоев эпителия ворсинок—синцития и слоя клеток Ланганса. На основании гистологического исследования этих опухолей, напоминающих то саркомы, то раки, Маршанд приходит к заключению, что они являются заболеваниями sui generis и называет их chorion epithelioma malignum. Учение Маршанда получило общее признание и не подвергалось опровержению до 1927 г., когда появилась работа известного патолого-анатома Бострэма. Бострэм утверждает, что „мезенхимальная индифферентная ткань под влиянием неизвестных еще условий образует сперва клетки, богатые протоплазмой, с хорошо выраженным ядром, которые, сливаясь друг с другом, дают многоядерный синцитий, а из последнего образуются резко очерченные, богатые гликогеном клетки типа Ланганса. Клетки Ланганса делятся только раз, после чего быстро гибнут, что вызывает кровоизлияние, столь характерное для хорион-эпителиомы". Метастазы, по Бострэму, так же рассматриваются не как эмболы, а как одновременное или последовательное развитие в различных органах из мезенхимальной ткани первичных хорион-эпителиом.

Теорией Бострэма трудно объяснить наличие при хорион-эпителиоме интенсивнейшей реакции Ашгейма-Цондека, а также колоссального преобладания случаев возникновения хорион-эпителиомы матки у женщин, имевших беременность. Все это дало основание Бурдзин-кому, разобравшему в своей диссертации 263 случая хорион-эпителиомы, установить, что предшествующая беременность есть conditio sine qua non для возникновения хорион-эпителиомы.

Основными клиническими симптомами, на которых базируется диагностика хорион-эпителиомы, являются: I) неправильное кровотечение или кровянистые выделения, продолжающиеся беспрерывно или с небольшими светлыми промежутками, 2) в промежутках между кровотечениями — бели или грязные выделения, обычно сопровождающиеся повышением температуры, 3) анемия — непропорциональная величине кровопотерь.

Вспомогательными моментами для диагностики хорион-эпителиомы являются: 1) гистологическое исследование пробного соскоба слизистой матки или кусочков, взятых из доступно расположенных узлов хорион-эпителиомы и 2) биологическая реакция мочи (определение гонадотропных веществ).

При эктопической хорион-эпителиоме биологическая реакция часто является единственным методом диагностики. Однако, наряду с тем, что положительная биологическая реакция мочи, особенно в большом разведении, является веским доказательством в пользу хорионэпителиомы, отрицательная биологическая реакция не исключает, как мы это увидим ниже, диагноза хорион-эпителиомы,

Хорион-эпителиома клинически проявляется, в зависимости от места развития опухоли, различно. Чаще всего поражается матка, причем новообразование может быть расположено то ближе к слизистой, то—к брюшине.

В первом случае хорион-эпителиома протекает как хроническое, тянущееся относительно долго заболевание, симулирующее климактерическое кровотечение, прервавшуюся маточную беременность, рак полости матки; во втором случае, — как заболевание, требующее неотложной помощи, протекающее с явлениями внутреннего кровотечения, часто симулирующее эктопическую беременность, спонтанный разрыв селезенки, разрыв матки и т. п.

Настоящая работа основана на разборе 7 случаев хорион-эпителиомы матки, прошедших через к-ку за период с 1928 г. по 1938 г.

Привожу наиболее характерные истории болезни:

1. Ист. болезни № 1040. Больная Д-ая А., 27 лет, домохозяйка, поступила в клинику 26/IX 37 г. Menses без отклонений от нормы. Замужем 7 лет. Беременностей было 5. Три беременности окончились срочными родами, 3-я беременность—естественным выкидышем, 5-я беременность — удалением пузырного заноса путем лапаротомии за 2 м-ца до поступления в клинику.

Послеоперационный период протекал гладко. 7/VIII больная выписана в хорошем самочувствии.

Через 3 дня после выписки у больной появилось кровомазание, которое продолжалось до 11/IX.

11/1X37 г. у больной появилось сильное кровотечение. 20/IX 37 г. по поводу продолжающегося сильного кровотечения, больная поступила в род. дом, где было произведено выскабливание полости матки.

Гистологическим исследованием соскоба установлена хорион-эпителиома, и с этим диагнозом больная поступила в клинику.

Состояние при поступлении в клинику: телосложение правильное, питание удовлетворительное. Вес 49 кг. Кожа и слизистые оболочки бледны. Отмечены — явления комбинированного порока сердца в стадии декомпенсации. Наружные половые органы развиты нормально.

Рукав, как у рожавшей, влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы. Uterus в anteversio-flexio, увеличен соответственно 6 неделям беременности. Своды свободны. Незначительные сукровичные выделения. Исследование крови от 29/IX: лейкоцит. 10.000, эритр. 5.590.000, НЬ — 6О°/_о, миэл. — О,5°/_о, юных —1,5%. палочкояд. — 10%, сегмент. — 45,5%, эозин.— P/о, мои.— 1,5>/_е, лимф. — 39’/о.

2/Х. Реакция Ашгейм-Цондека дала выраженную гиперемию и отсутствие Blutpnnct’oB.

7/Х. Состояние без перемен. Количество НЬ — 46^q/o. Начато лечение лучистой энергией. За период с 9/Х по 25/Х больная получила 2168 mgli Ra внутриматочно и 11 сеансов рентгенооблучения. Самочувствие больной прогрессивно улучшалось. Увеличивалось и количество НЬ (9/Х — 56^а/о, 14/Х— 6О“/о, 16/Х — 65°/(). Больная прибыла в весе на 4 кг. Выписалась для амбулаторного лечения рентгенолучами. 13/XII 38 г. больная вновь поступила в клинику для обследования. Рассказывает, что в 1937 году приняла еще 10 сеансов рентгенотерапии. В течение всего этого года чувствует себя хорошо. Вполне трудоспособна.

Исследование крови от 14/XII: лейкоцит. 8100, эритр. 4.570.000, юных 0,5°/о, палочкояд.—4°/о, сегмент.—19,б’/», эозин.-2°/о, базоф.—О,5°/о, моноц.—3,5°/о, лимф. — 40°/о.

Реакция Ашгейма-Цондека дала слабо выраженную гиперемию и отсутствие Blutpunct’oB. При исследовании через влагалище: матка маленькая, подвижная, в нормальном положении. Зев закрыт. В сводах свободно. Выделений нет.

2. Больная А., 45 лет, чувашка, колхозница. Доставлена в клинику санитарным самолетом из районной больницы 4/V1 38 г. с диагнозом „септический аборт, анемия“.

Menses без отклонений от нормы. За 14 лет половой жизни — 11 беременностей. Все окончились срочными родами. Первые роды на 24-м, последние на 34-году жизни, т. е. 11 лет тому назад. Роды и послеродовые период протекали нормально. Последние 3 года страдает периодическими кровотечениями. В промежутках между кровотечениями из влагалища шли серозно-гнойные выделения, отходили „кусочки".

Больная все больше и больше слабела. Последние 4 месяца кровотечение продолжалось без перерыва и сопровождалось ежедневными знобами. Все это время лечилась консервативно в районной больнице, где, несмотря на уверения больной в отсутствии за последние 8 лет coitus’a, был поставлен диагноз „неполный выкидыш септического характера"; с этим диагнозом больная была направлена в септическое отделение клиники ГИДУВ.

Состояние при поступлении: больная правильного телосложения, пониженного питания. Резкая бледность видимых слизистых и кожных покровов. Восковидный оттенок последних. Асцит. Отек подкожной клетчатки всего тела. Т° 36,5. Пульс — 100 в 1', слабого наполнения.

При исследовании слизистая входа во влагалище резко бледна. Влагалище, „как у рожавшей.

Влагалищная часть шейки—цилиндрической формы, несколько размягчена. Матка в anteversio-flexio несколько увеличена, мягковата. Контурировать придатки вследствие асцита и отечности клетчатки передней брюшной стенки не удается. Обильные выделения из влагалища цвета мясных помоев. Исследование крови: лейкоцит.— 39.600, эритр. 1.650.000, НЬ—1О°/о. Формула крови: сегм. — 60’/о, пал. — 19%, юных— 11,5°/о, миэл. — 6,5''/с, базоф.—О,5°/о, моноц.— 1,5^ч/г>, лимф.— 2°/о.

В соответствии с общим видом больной и анамнестическими данными профессором Козловым высказан предположительный диагноз хорион-эпителиомы.

Взята моча на реакцию Ашгейм-Цондека и произведено пр бное выскабливание полости матки. Соскоб состоит из зна гительного количества кусочков крошковатой массы с гнилостным запахом. С 7/ХП по 12/XII несмотря на трехкратное переливание крови состояние больной прогрессивно ухудшалось, и 12/XII больная скончалась при явлениях нарастающей слабости сердечной деятельности.

Реакция Ашгейм-Цондека оказалась резко положительной.

Гистологическое исследование соскоба установило диагноз хорион-эпителиомы.

Данные секции: злокачес венное новообразование матки (микроскопически —хорионэпителиома). Резко выраженная анемия. Гидро-перикардит. Двусторонний гидроторакс. Асцит. Анасарка. Мутное набухание паренхиматозных органов. Множественные тромбы в клетчатке малого таза.

3. Больная С-ва, 29 лет, татарка, колхозница. Доставлена в клинику 12/1Х из Казанской железнодорожной б-цы с диагнозом „прервавшаяся внематочная беременность".

Menses без отклонений от нормы. В последний раз были 2 месяца тому назад. С конца августа появились мажущие выделения. Вышла замуж на 20-м году.

Беременностей было 5. Из них срочных нормальных родов 4 и 1 искусственный выкидыш Первые роды на 21-м году, последние 4 года тому назад. Роды, послеродовый и цослеабортный периоды протекали, ио словам больной, нормалью. 5/IX но поводу резкой общей слабости, одышки при ходьбе, болей в правом подреберье и в нижней части живота, а также небольших кровянистых выделений поступила в Казанскую железнодорожную б-цу.

7/1Х больная была осмотрена гинекологом, который констатировал: матка увеличена до размеров 2¹/? месяцев беременности, шеечный канал раскрыт.

Диагноз гинеколога: угрожающий выкидыш. С 7/IX по 12/IX состояние больной без перемен. 12/IX—после акта дефекации появилось головокружение, потемнение в глазах, резкие боли в низу живота. Больная потеряла сознание. В И час. 15 мин. транспортирована в клинику с диагнозом„ прервавшаяся внематочная беременность".

Анализ крови от 7/IX: лейкоцит:— 10.800, эритр. 1.560.000. Формула крови: юных— З’/о, нал. — 26’/о, сегм.—46°/о, эозин. — 1,5’/е, моноц. — 3,5°/о, лимф.— 19°/о, РОЭ по Панченкову — 80 м/м. Рентгеноскопия легких от 9/IX. Специфическая тбк инфильтрации во всех полях обоих легких, больше справа.

Граница сердца расширена влево. Анализ мокроты от 9/IX: ВК в мокроте нет.

Состояние больной при поступлении: t° 36,5, пульс 122 в Г, слабого наполнения, легко сжимаемый, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых. При пальпации передней брюшной стенки, резкая болезненность и defense musculaire* в нижней части живота. При перкуссии ясное притупление внизу живота. При осмотре наружных половых органов в области бартолиниевых желез замечены 2 узелка синебагрового цвета, величиной с лесной орех, по консистенции напоминавшие варикозные узлы, за которые они и были приняты. При осмотре внутренних половых органов: слизистая входа во влагалище резко бледна, при пальпации без изменений. Матка в нормальном положении, увеличена соответственно 3 мес. беременности, мягковата. Своды не выпячены. Придатки не определяются.

Ввиду ясно выраженного наличия в брюшной полости свободной крови и резкой анемии приступлено в срочной лапаротомии. Под общим эфирным наркозом продольным разрезом от пупка до лобка вскрыта брюшная полость.

По вскрытии обнаружено: в брюшной полости большое количество алой свежей крови. Матка увеличена соответственно 2^]/₃ — 3 мес. беременности. В правом углу матки сквозь неповрежденную серозу просвечивают островки сине-багрового цвета, напоминающие подсерозные гематомы.

Обе трубы целы, не увеличены. Из ампулярных концов труб кровь не вытекает. Ввиду отсутствия видимого источника кровотечения в гениталиях осмотрены печень и селезенка, которые оказались целыми. При дальнейшем осмотре брюшной полости обнаружена на сальнике опухоль величиной с яблоко, состоящая как бы из кавернозной ткани, сильно кровоточащая (и точяик кровотечения).

Кроме того на сальнике обнаружены два небольших разрастания такого же характера. Обнаружен узелок такого же характера в лево-нижнем углу заднего Дугласа. Опухоли сальника и вышеуказанный узелок удалены. Типично произведена надвлагалищная ампутация матки, и брюшная полость закрыта послойно наглухо обычным способом.

Несмотря на предпринятые меры к поднятию кровяного давления и сердечной деятельности, больная 13/IX умерла. Реакция Ашгейм-Цондека оказалась резко положительной с неразведенной мочей и положительной с мочей в разведении 1 :200.

Секционный диагноз: злокачественное новообразование (хорион-эпителиома матки с множественными метастазами в легких, печени и селезенке). Резкая анемия.

Подвергая анализу наши случаи, мы приходим к следующим выводам:

1. Из 7 случаев хорион-эпителиомы—4 случая падает на возраст от 20 до 30 лет, 1 на возраст 30 — 40 лет и 2 от 40 до 50 лет. Таким образом, распределение по возрастам и на нашем материале совпадает в основном со статистикой Бурдзинского, в которой указывается на преимущественное заболевание хорион-эпителиомой в молодом возрасте.

2. Все наши случаи хорион-эпителиомы падают на повторно-беременных. Резкое преобладание хорион-эпителиомы у повторнобеременных вполне соответствует цифрам Бурдзинского, на материале которого из 263 случаев хорион-эпителиомы у первобеременных встретились только в 25 случаях.

3. Хорион-эпителиома в о из наших случаев проявилась в промежуток от 1 года до 5 лет после последней беременности. В одном случае на 2-м месяце, и в одном случае (2) этот интервал продолжался 11 лет.

Случаи столь позднего возникновения хорион-эпителиомы очень редки.

4. Отсутствие метастазов в нашем 2-м случае, несмотря на длительность течения, может быть объяснено данными секции (множественные тромбы в клетчатке малого таза). Эти тромбы, повидимому, образовали настоящий барьер, затруднивший развитие эмболии (метастазирование).

5. Последний из описанных случаев относится к немногочисленным случаям хорион-эпителиомы матки, сопровождавшимся внутренним кровоизлиянием. Аналогичных случаев собрано в мировой литературе в 1931 г. —18.

6. При анализе картины крови, наряду с данными, характерными вообще для анемии, обращает на себя внимание повышенное содержание лимфоцитов в начале и во все время заболевания, оканчивающегося выздоровлением.

Общее понижение количества лейкоцитов наряду с понижением до нормы и ниже количества лимфоцитов указывают на плохой прогноз заболевания.

7. Реакция Ашгейм-Цондека (там, где она была произведена) во всех случаях, окончившихся смертью, была положительной, в 2 случаях, окончившихся выздоровлением, эта реакция была отрицательной. Следует отметить, что улучшение общего состояния, повышение процента НЬ появились в 1-ом случае еще до лечения лучистой энергией.

Таким образом наш 1-й случай подтверждает предположение, высказанное Дыхно и Тарло о прогностическом значении реакции Ашгейм-Цондека.