К вопросу о хорион-эпителиоме матки

Аннотация

Первое указание на подобного рода опухоль мы встречаем в случае, наблюдавшемся Меккелем и описанном в диссертации Герасимуса Константинуса де Грегорини в 1795 году под названием гидатид матки.

Полный текст

Первое указание на подобного рода опухоль мы встречаем в случае, наблюдавшемся Меккелем и описанном в диссертации Герасимуса Константинуса де Грегорини в 1795 году под названием гидатид матки. В 1872 году это новообразование описано Нетцелем, как рак матки, своеобразность которого заключалась в сходстве его элементов с клетками отпадающей оболочки.

Ряд исследователей (Шнари 1877 г., Тибальди 1882 г. и др.) описывал подобные опухоли, как раки, другие (Якубиш, 1882 г., Кальтенбах 1890 г., Гуттенплан и Песталоцци 1891 г.), как саркомы. Впервые на связь развившейся после пузырного заноса злокачественной опухоли с оставшимися в матке миксоматозно перерожденными ворсинками указал Мейер в 1888 г., назвавший эту опухоль epithelioma papillate. В том же 1888 г. появляется обширный труд Зенгера, в котором ои отнес это новообразование к саркомам децидуальной оболочки, назвав их децидуомами. Под этим названием мы встречаем описание первых случаев хорион-эпителиомы в русской литературе у Снегирева, Цветкова, Юрасовского и Улезко-Строгановой. Последняя, описав случай новообразования под названием deciduoma malignum autorum (1897 г), первая высказалась за его эпителиальный генез. Заслуга окончательного выяснения гистогенеза этих опухолей принадлежит Маршанду (1895-98 г.).

На основании подробного исследования этого новообразования автор высказал предположение, что опухоль эта возникает не из децидуальных клеток, а из обоих слоев эпителия ворсинок—синцития и слоя клеток Ланганса. На основании гистологического исследования этих опухолей, напоминающих то саркомы, то раки, Маршанд приходит к заключению, что они являются заболеваниями sui generis и называет их chorion epithelioma malignum. Учение Маршанда получило общее признание и не подвергалось опровержению до 1927 г., когда появилась работа известного патолого-анатома Бострэма. Бострэм утверждает, что „мезенхимальная индифферентная ткань под влиянием неизвестных еще условий образует сперва клетки, богатые протоплазмой, с хорошо выраженным ядром, которые, сливаясь друг с другом, дают многоядерный синцитий, а из последнего образуются резко очерченные, богатые гликогеном клетки типа Ланганса. Клетки Ланганса делятся только раз, после чего быстро гибнут, что вызывает кровоизлияние, столь характерное для хорион-эпителиомы". Метастазы, по Бострэму, так же рассматриваются не как эмболы, а как одновременное или последовательное развитие в различных органах из мезенхимальной ткани первичных хорион-эпителиом.

Теорией Бострэма трудно объяснить наличие при хорион-эпителиоме интенсивнейшей реакции Ашгейма-Цондека, а также колоссального преобладания случаев возникновения хорион-эпителиомы матки у женщин, имевших беременность. Все это дало основание Бурдзин-кому, разобравшему в своей диссертации 263 случая хорион-эпителиомы, установить, что предшествующая беременность есть conditio sine qua non для возникновения хорион-эпителиомы.

Основными клиническими симптомами, на которых базируется диагностика хорион-эпителиомы, являются: I) неправильное кровотечение или кровянистые выделения, продолжающиеся беспрерывно или с небольшими светлыми промежутками, 2) в промежутках между кровотечениями — бели или грязные выделения, обычно сопровождающиеся повышением температуры, 3) анемия — непропорциональная величине кровопотерь.

Вспомогательными моментами для диагностики хорион-эпителиомы являются: 1) гистологическое исследование пробного соскоба слизистой матки или кусочков, взятых из доступно расположенных узлов хорион-эпителиомы и 2) биологическая реакция мочи (определение гонадотропных веществ).

При эктопической хорион-эпителиоме биологическая реакция часто является единственным методом диагностики. Однако, наряду с тем, что положительная биологическая реакция мочи, особенно в большом разведении, является веским доказательством в пользу хорионэпителиомы, отрицательная биологическая реакция не исключает, как мы это увидим ниже, диагноза хорион-эпителиомы,

Хорион-эпителиома клинически проявляется, в зависимости от места развития опухоли, различно. Чаще всего поражается матка, причем новообразование может быть расположено то ближе к слизистой, то—к брюшине.

В первом случае хорион-эпителиома протекает как хроническое, тянущееся относительно долго заболевание, симулирующее климактерическое кровотечение, прервавшуюся маточную беременность, рак полости матки; во втором случае, — как заболевание, требующее неотложной помощи, протекающее с явлениями внутреннего кровотечения, часто симулирующее эктопическую беременность, спонтанный разрыв селезенки, разрыв матки и т. п.

Настоящая работа основана на разборе 7 случаев хорион-эпителиомы матки, прошедших через к-ку за период с 1928 г. по 1938 г.

Привожу наиболее характерные истории болезни:

1. Ист. болезни № 1040. Больная Д-ая А., 27 лет, домохозяйка, поступила в клинику 26/IX 37 г. Menses без отклонений от нормы. Замужем 7 лет. Беременностей было 5. Три беременности окончились срочными родами, 3-я беременность—естественным выкидышем, 5-я беременность — удалением пузырного заноса путем лапаротомии за 2 м-ца до поступления в клинику.

Послеоперационный период протекал гладко. 7/VIII больная выписана в хорошем самочувствии.

Через 3 дня после выписки у больной появилось кровомазание, которое продолжалось до 11/IX.

11/1X37 г. у больной появилось сильное кровотечение. 20/IX 37 г. по поводу продолжающегося сильного кровотечения, больная поступила в род. дом, где было произведено выскабливание полости матки.

Гистологическим исследованием соскоба установлена хорион-эпителиома, и с этим диагнозом больная поступила в клинику.

Состояние при поступлении в клинику: телосложение правильное, питание удовлетворительное. Вес 49 кг. Кожа и слизистые оболочки бледны. Отмечены — явления комбинированного порока сердца в стадии декомпенсации. Наружные половые органы развиты нормально.

Рукав, как у рожавшей, влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы. Uterus в anteversio-flexio, увеличен соответственно 6 неделям беременности. Своды свободны. Незначительные сукровичные выделения. Исследование крови от 29/IX: лейкоцит. 10.000, эритр. 5.590.000, НЬ — 6О°/_о, миэл. — О,5°/_о, юных —1,5%. палочкояд. — 10%, сегмент. — 45,5%, эозин.— P/о, мои.— 1,5>/_е, лимф. — 39’/о.

2/Х. Реакция Ашгейм-Цондека дала выраженную гиперемию и отсутствие Blutpnnct’oB.

7/Х. Состояние без перемен. Количество НЬ — 46^q/o. Начато лечение лучистой энергией. За период с 9/Х по 25/Х больная получила 2168 mgli Ra внутриматочно и 11 сеансов рентгенооблучения. Самочувствие больной прогрессивно улучшалось. Увеличивалось и количество НЬ (9/Х — 56^а/о, 14/Х— 6О“/о, 16/Х — 65°/(). Больная прибыла в весе на 4 кг. Выписалась для амбулаторного лечения рентгенолучами. 13/XII 38 г. больная вновь поступила в клинику для обследования. Рассказывает, что в 1937 году приняла еще 10 сеансов рентгенотерапии. В течение всего этого года чувствует себя хорошо. Вполне трудоспособна.

Исследование крови от 14/XII: лейкоцит. 8100, эритр. 4.570.000, юных 0,5°/о, палочкояд.—4°/о, сегмент.—19,б’/», эозин.-2°/о, базоф.—О,5°/о, моноц.—3,5°/о, лимф. — 40°/о.

Реакция Ашгейма-Цондека дала слабо выраженную гиперемию и отсутствие Blutpunct’oB. При исследовании через влагалище: матка маленькая, подвижная, в нормальном положении. Зев закрыт. В сводах свободно. Выделений нет.

2. Больная А., 45 лет, чувашка, колхозница. Доставлена в клинику санитарным самолетом из районной больницы 4/V1 38 г. с диагнозом „септический аборт, анемия“.

Menses без отклонений от нормы. За 14 лет половой жизни — 11 беременностей. Все окончились срочными родами. Первые роды на 24-м, последние на 34-году жизни, т. е. 11 лет тому назад. Роды и послеродовые период протекали нормально. Последние 3 года страдает периодическими кровотечениями. В промежутках между кровотечениями из влагалища шли серозно-гнойные выделения, отходили „кусочки".

Больная все больше и больше слабела. Последние 4 месяца кровотечение продолжалось без перерыва и сопровождалось ежедневными знобами. Все это время лечилась консервативно в районной больнице, где, несмотря на уверения больной в отсутствии за последние 8 лет coitus’a, был поставлен диагноз „неполный выкидыш септического характера"; с этим диагнозом больная была направлена в септическое отделение клиники ГИДУВ.

Состояние при поступлении: больная правильного телосложения, пониженного питания. Резкая бледность видимых слизистых и кожных покровов. Восковидный оттенок последних. Асцит. Отек подкожной клетчатки всего тела. Т° 36,5. Пульс — 100 в 1', слабого наполнения.

При исследовании слизистая входа во влагалище резко бледна. Влагалище, „как у рожавшей.

Влагалищная часть шейки—цилиндрической формы, несколько размягчена. Матка в anteversio-flexio несколько увеличена, мягковата. Контурировать придатки вследствие асцита и отечности клетчатки передней брюшной стенки не удается. Обильные выделения из влагалища цвета мясных помоев. Исследование крови: лейкоцит.— 39.600, эритр. 1.650.000, НЬ—1О°/о. Формула крови: сегм. — 60’/о, пал. — 19%, юных— 11,5°/о, миэл. — 6,5''/с, базоф.—О,5°/о, моноц.— 1,5^ч/г>, лимф.— 2°/о.

В соответствии с общим видом больной и анамнестическими данными профессором Козловым высказан предположительный диагноз хорион-эпителиомы.

Взята моча на реакцию Ашгейм-Цондека и произведено пр бное выскабливание полости матки. Соскоб состоит из зна гительного количества кусочков крошковатой массы с гнилостным запахом. С 7/ХП по 12/XII несмотря на трехкратное переливание крови состояние больной прогрессивно ухудшалось, и 12/XII больная скончалась при явлениях нарастающей слабости сердечной деятельности.

Реакция Ашгейм-Цондека оказалась резко положительной.

Гистологическое исследование соскоба установило диагноз хорион-эпителиомы.

Данные секции: злокачес венное новообразование матки (микроскопически —хорионэпителиома). Резко выраженная анемия. Гидро-перикардит. Двусторонний гидроторакс. Асцит. Анасарка. Мутное набухание паренхиматозных органов. Множественные тромбы в клетчатке малого таза.

3. Больная С-ва, 29 лет, татарка, колхозница. Доставлена в клинику 12/1Х из Казанской железнодорожной б-цы с диагнозом „прервавшаяся внематочная беременность".

Menses без отклонений от нормы. В последний раз были 2 месяца тому назад. С конца августа появились мажущие выделения. Вышла замуж на 20-м году.

Беременностей было 5. Из них срочных нормальных родов 4 и 1 искусственный выкидыш Первые роды на 21-м году, последние 4 года тому назад. Роды, послеродовый и цослеабортный периоды протекали, ио словам больной, нормалью. 5/IX но поводу резкой общей слабости, одышки при ходьбе, болей в правом подреберье и в нижней части живота, а также небольших кровянистых выделений поступила в Казанскую железнодорожную б-цу.

7/1Х больная была осмотрена гинекологом, который констатировал: матка увеличена до размеров 2¹/? месяцев беременности, шеечный канал раскрыт.

Диагноз гинеколога: угрожающий выкидыш. С 7/IX по 12/IX состояние больной без перемен. 12/IX—после акта дефекации появилось головокружение, потемнение в глазах, резкие боли в низу живота. Больная потеряла сознание. В И час. 15 мин. транспортирована в клинику с диагнозом„ прервавшаяся внематочная беременность".

Анализ крови от 7/IX: лейкоцит:— 10.800, эритр. 1.560.000. Формула крови: юных— З’/о, нал. — 26’/о, сегм.—46°/о, эозин. — 1,5’/е, моноц. — 3,5°/о, лимф.— 19°/о, РОЭ по Панченкову — 80 м/м. Рентгеноскопия легких от 9/IX. Специфическая тбк инфильтрации во всех полях обоих легких, больше справа.

Граница сердца расширена влево. Анализ мокроты от 9/IX: ВК в мокроте нет.

Состояние больной при поступлении: t° 36,5, пульс 122 в Г, слабого наполнения, легко сжимаемый, резкая бледность кожных покровов и видимых слизистых. При пальпации передней брюшной стенки, резкая болезненность и defense musculaire* в нижней части живота. При перкуссии ясное притупление внизу живота. При осмотре наружных половых органов в области бартолиниевых желез замечены 2 узелка синебагрового цвета, величиной с лесной орех, по консистенции напоминавшие варикозные узлы, за которые они и были приняты. При осмотре внутренних половых органов: слизистая входа во влагалище резко бледна, при пальпации без изменений. Матка в нормальном положении, увеличена соответственно 3 мес. беременности, мягковата. Своды не выпячены. Придатки не определяются.

Ввиду ясно выраженного наличия в брюшной полости свободной крови и резкой анемии приступлено в срочной лапаротомии. Под общим эфирным наркозом продольным разрезом от пупка до лобка вскрыта брюшная полость.

По вскрытии обнаружено: в брюшной полости большое количество алой свежей крови. Матка увеличена соответственно 2^]/₃ — 3 мес. беременности. В правом углу матки сквозь неповрежденную серозу просвечивают островки сине-багрового цвета, напоминающие подсерозные гематомы.

Обе трубы целы, не увеличены. Из ампулярных концов труб кровь не вытекает. Ввиду отсутствия видимого источника кровотечения в гениталиях осмотрены печень и селезенка, которые оказались целыми. При дальнейшем осмотре брюшной полости обнаружена на сальнике опухоль величиной с яблоко, состоящая как бы из кавернозной ткани, сильно кровоточащая (и точяик кровотечения).

Кроме того на сальнике обнаружены два небольших разрастания такого же характера. Обнаружен узелок такого же характера в лево-нижнем углу заднего Дугласа. Опухоли сальника и вышеуказанный узелок удалены. Типично произведена надвлагалищная ампутация матки, и брюшная полость закрыта послойно наглухо обычным способом.

Несмотря на предпринятые меры к поднятию кровяного давления и сердечной деятельности, больная 13/IX умерла. Реакция Ашгейм-Цондека оказалась резко положительной с неразведенной мочей и положительной с мочей в разведении 1 :200.

Секционный диагноз: злокачественное новообразование (хорион-эпителиома матки с множественными метастазами в легких, печени и селезенке). Резкая анемия.

Подвергая анализу наши случаи, мы приходим к следующим выводам:

1. Из 7 случаев хорион-эпителиомы—4 случая падает на возраст от 20 до 30 лет, 1 на возраст 30 — 40 лет и 2 от 40 до 50 лет. Таким образом, распределение по возрастам и на нашем материале совпадает в основном со статистикой Бурдзинского, в которой указывается на преимущественное заболевание хорион-эпителиомой в молодом возрасте.

2. Все наши случаи хорион-эпителиомы падают на повторно-беременных. Резкое преобладание хорион-эпителиомы у повторнобеременных вполне соответствует цифрам Бурдзинского, на материале которого из 263 случаев хорион-эпителиомы у первобеременных встретились только в 25 случаях.

3. Хорион-эпителиома в о из наших случаев проявилась в промежуток от 1 года до 5 лет после последней беременности. В одном случае на 2-м месяце, и в одном случае (2) этот интервал продолжался 11 лет.

Случаи столь позднего возникновения хорион-эпителиомы очень редки.

4. Отсутствие метастазов в нашем 2-м случае, несмотря на длительность течения, может быть объяснено данными секции (множественные тромбы в клетчатке малого таза). Эти тромбы, повидимому, образовали настоящий барьер, затруднивший развитие эмболии (метастазирование).

5. Последний из описанных случаев относится к немногочисленным случаям хорион-эпителиомы матки, сопровождавшимся внутренним кровоизлиянием. Аналогичных случаев собрано в мировой литературе в 1931 г. —18.

6. При анализе картины крови, наряду с данными, характерными вообще для анемии, обращает на себя внимание повышенное содержание лимфоцитов в начале и во все время заболевания, оканчивающегося выздоровлением.

Общее понижение количества лейкоцитов наряду с понижением до нормы и ниже количества лимфоцитов указывают на плохой прогноз заболевания.

7. Реакция Ашгейм-Цондека (там, где она была произведена) во всех случаях, окончившихся смертью, была положительной, в 2 случаях, окончившихся выздоровлением, эта реакция была отрицательной. Следует отметить, что улучшение общего состояния, повышение процента НЬ появились в 1-ом случае еще до лечения лучистой энергией.

Таким образом наш 1-й случай подтверждает предположение, высказанное Дыхно и Тарло о прогностическом значении реакции Ашгейм-Цондека.