On the question of paragilus tuberculosis in adults

Abstract

In the modern therapeutic clinic, among the differential diagnostic issues, the issues of pulmonary tuberculosis are of paramount importance; and among the latter, paragilus tuberculosis comes to the fore, as a difficult to diagnose, relatively benign, rather easily treatable form, which is at the same time the starting point for all subsequent more malignant forms of pulmonary tuberculosis.

Full Text

В современной терапевтической клинике среди диференциальнодиагностических вопросов вопросы легочного туберкулеза имеют первостепенное значение; а среди последних парагилюсный тбк выступает на первый план, как трудно диагносцируемая, относительно доброкачественная, довольно легко поддающаяся лечению форма, являющаяся вместе с тем исходным моментом для всех последующих более злокачественных форм легочного тбк.

Несмотря на железную ло1ику доказательств, что исходным пунктом легочного тбк служит гилюс (Штефко, Миллер, Александровский и Морозовский, Струков и др.), все же находятся скептики (Ульрици, Копферле, Абакелия и др.), которые вновь и вновь ставят вопрос о том, возможно ли распространение тбк процесса из гилюса. В качестве главного возражения приводят якобы недоказанность ретроградного лимфотока, между тем как в работах проф. Штефко и его сотрудников это доказано со всей неопровержимостью. Огромное внимание. которое последние годы уделялось раннему инфильтрату, явно способствовало недооценке парагилюсного тбк, между тем, как эти два явления в большинстве случаев неразрывно связаны, как две стадии одного процесса.

В настоящее время считается доказанным, что тбк вирус, будь то свежий инфект, реинфект или экзацербация старого очага, обычно не может миновать лимфогенную стадию, как первый этап распространения, начиная от маловыраженного бронхоаденита, лимфангоита и кончая парагилюсным инфильтратом.

Заслуживают весьма пристального внимания последние работы Александровского и Морозовского. Эти авторы имели возможность наблюдать и доказать распространение тбк из лимфатических желез в легочную ткань per continuitatem по межклеточным щелям, независимо от ретроградного тока лимфы. „Тбк поражение бронхиальных желез (бронхоадениты) может в дальнейшем повести к перифокальным воспалениям окружающей соединительной ткани (перигилюсный тбк) и к распространению процесса в прилегающей легочной ткани (парагилюсный тбк). Каждая из этих форм может давать в дальнейшем рассасывание, индурацию и, наконец, казеозное перерождение" (Морозовский, Александровский).

Сл. I. Больной Р-ков, 30 л., врач (ист. бол. № 508), в течение нескольких недель чувствует усталость, редкий, сухой кашель, а несколько дней тому назад появилась колющая боль в правом боку. Температура нормальная, общее состояние хорошее. Обратился в клинику для обследования. Под правой лопаткой—небольшое укорочение перкуторного звука. Мокрота; ВК—, РОЭ 25 мм в час. Рентгеноскопия: усиленный и смазанный рисунок гилюса. Рентгенография; резко усиленный рисунок правого гилюса с распадающимися железами (лимфаденит), от которых к диафрагме отходит мутная сеть лимфатических тяжей (лимфангоит), заканчивающихся в нижней латеральной части сферической, гомогенной тенью величиною с куриное яйцо (свежий инфильтрат).

Больному назначен покой, общеукрепляющая и кальциевая терапия. Через 5 дней колотье в боку и кашель исчезли. Инфильтрат рассосался, а явления лимфангоита явно стихли.

Не остается сомнения, что свежий инфильтрат в легочной паренхиме есть прямое следствие предшествовавшего бронхоаденита с последующим лимфангоитом. Связь этих трех этапов хорошо видна на рентгенограмме. Физикальных данных со стороны инфильтрата не было только потому, что инфильтрат располагался глубоко в легочной ткани, и явления не дошли до уха исследующего. Быстрое обратное развитие процесса под влиянием незначительных мероприятий говорят в гЛл ьзу важности ранней диагностики.

Нет сомнения, что колотье в боку по времени соответствует развитию лимфангоита и образованию инфильтрата, а последние вовлекли в процесс плевру; несомненно и то, что диагноз мог бы быть поставлен именно в стадии этого поражения. Клиника парагилюсного тбк в основном не имеет строго очерченного лица и, в смысле полиморфизма симптомов, подходит под общеизвестные правила начальных форм легочного тбк. Все же за последние годы стали вырисовываться диагностические контуры, свойственные этой форме легочного тбк.

Заслуживает внимания „парагилюсный треугольник", описанный Морозовским и Александровским и расположенный в нижней трети межлопаточного пространства (он образуется краями m. т. trapezius, rhomboideus maj. и latissimus dorsi). Здесь наиболее тонкое место грудной клетки и зона, соответствующая расположению бронхопульмональных желез. Все это дает лучшие условия для доведения перигилярных явлений до уха исследующего.

В повседневной практике „парагилюсный треугольник" является как раз тем местом, которое исследуется терапевтом менее тщательно, чем остальные отделы легких, в частности верхушки. Между тем тбк инфильтрация легочной ткани происходит гораздо чаще в парагилюсной зоне, а не в подключичной области, как это принято думать.

На большом материале, в течение ряда лет я в нашей клинике пользовался „парагилюсным треугольником⁴⁴ при диагностике и в соответствующих случаях он всегда давал положительные результаты. Мало того: при почти полном отсутствии субъективных и объективных данных явления в „парагилюсном треугольнике" нередко бывали единственными и верными признаками парагилюсного тбк, впоследствии подтвержденного рентгенологически.

Субъективные жалобы больных с парагилюсным тбк обычно дальше боли в груди не идут, и то только, если в процесс вовлечена плевра. К этому обычно присоединяется сухой кашель. Реже еще — субфебрильная температура и общая слабость. В таких случаях можно наблюдать укорочение перкуторного звука, сухие или влажные (или же те и другие вместе) хрипы в „парагилюсном треугольнике" или около него. Стойкие сухие хрипы в других отделах легких, упорно держащиеся на одном и том же месте, имеют такую же диагностическую ценность, как и хрипы в парагилюсном треугольнике, и являются результатом стойкой деформации бронхов на почве тбк перибронхита, часто предшествующего парагилюсному инфильтрату.

Сл. 2. Б-ная Н-ва, 19 лет (ист. бол. № 2084), поступила в клинику с диагнозом: бронхопневмония. До поступления в клинику, в течение 17 дней лечилась амбулаторно, Направлена в клинику для уточнения диагноза. Заболела сразу: почувствовала озноб и жар. Температура поднималась до 38°; в дальнейшем температура субфебрильная. При поступлении жалобы на боль в груди, сухой кашель, слабость. Укорочение перкуторного звука и влажные хрипы в „парагилюсном треугольнике', а также вправо и книзу от него. В остальном в легких всюду везикулярное дыхание и легочный перкуторный звук. Сердце N. Мокрота: БК. Кровь: лейк. 10000, эр.—4550000, РОЭ56 мм, НЬ—59⁰/₀ цв. показ.—0,7, с.—4€>о/_о, п,—9%. ю.-1°/₀, л.—36%, м,—13°/₀, э.-1%. Плазмод ш малярии не обнаружены. Рентгеноскопия: двусторонние, свежие перигилярные явления в виде мутных тяжей, особенно отчетливых в нижней половине пр вого гилюса. Рентгенография: то же, что при рентгеноскопии—парагилюсный инфильтрат в центре нижней трети правого легкого. Инфильтрат не представляет густой, гомогенной тени, в нем можно различить густую сеть сливающихся мутных лимфангоитических тяжей, частично спаянных между собой. По мере приближения к гилюсу—тяжи расположены реже, видны отчетливо и незаметно сливаютсв с бронхопульмональными железами.

Как можно усмотреть из приведенной истории болезни за 17 дней амбулаторного врачебного наблюдения истинная причина заболевания не была установлена. Внезапное начало, очевидно, служило причиной ошибочного диагноза бронхопневмонии. Очень часто забывается, что легочный тбк—заболевание, протекающее скачкообразно, а не исподволь, хронически. Отсутствие физикальных данных во всех отделах легких (за исключением парагилюсного треугольника)—второй источник ошибочной диагностики,

Через 5 дней после поступления в мокроте — единичные ВК не в каждом поле зрения.

Совершенно очевидно, что острое начало заболевания — была тбк вспышка. Что представлял собой очаг в первые дни заболевания трудно сказать, но одно несомненно, что если бы он был диагносцирован с первых же дней и были бы приняты соответствующие меры, до выделения ВК дело, вероятнее всего, не дошло бы (сравни случай 1-й).

Сл. 3. Б-ной И-в, 13 лет (ист. бол. № 1585), поступил в клинику с диагнозом: Роlyartritis. Питание понижено, видимые слизистые бледны. Левый коленный сустав опухший, кожа на нем красная, отечная, движения не резко болезненны. Легкие: легочный перкуторный звук и везикулярное дыхание. Моча: у. в. 1020, белка следы, в осадке лейкоциты и щав. кисл. известь. Кровь: лейк.—8800, эр.—3610000, НЬ—52%, РОЭ—55 мм. Э.—6°/₀, п.—2%, с.—56"/о, л.—31%, м.—5%. Плазмодии малярии не обнаружены. Рентгеноскопия легких—усиленный и мутноватый рисунок гилюса.

На основании этих данных больной подвергался лечению как ревматический полиартритик. Зимою 1937 года больной находился в стационаре с таким же диагнозом.

При более тщательном исследовании с консультацией соответствующих специалистов установлено: укорочение перкуторного звука в „парагилюсном треугольнике”. Там же редкие, сухие хрипы. Рентгенограмма левого коленного сустава: резкая рарефикация всех костей сустава без очаговых изменений. Рентгенограмма легких: резко усиленный рисунок "гилюса с хорошо выраженным перигилюсным и парагилюсным процессами с обеих сторон. Диагноз: пери-и парагилюсный хронический тбк легких, хронический тбк (аллергический) гонит.

Лечение немедленно было перестроено соответственно вышеуказанному диагнозу, и результаты не замедлили сказаться. Через 31 день больной выписался в очень хорошем состоянии, совершенно не жалуясь на ногу (никакой местной терапии на левый коленный сустав не применялось). В легких наступило значительное улучшение, улучшилось также и общее состояние.

Отсутствие тбк гранулемы в костях коленного сустава, конечно, ни в какой мере не говорит против диагноза тбк гонита. По этому поводу достаточно указать на работы Понсе, которые не оставили места сомнению.

Не ясно ли, что причина скрывалась в парагилюсном тбк, который не был своевременно диагносцирован и послужил исходным моментом для заболевания (аллергическое?) коленного сустава.

Таких и подобных случаев можно было бы привести десятки, и все они с одинаковой убедительностью говорили бы о важности своевременной диагностики парагилюсного тбк, равно как и о социальной значимости этой формы тбк. Достаточно сказать, что только за зиму 1937/1938 года мы в нашей клинике обнаружили около 70 случаев парагилюсного тбк. Совершенно законен вопрос: что же делать? На это можно дать только один ответ: систематическое массовое, рентгенологическое обследование организованного населения, не говоря уже о стационарных лечебных учреждениях, где каждый поступающий и выписывающийся больной должен подвергнуться рентгенологическому исследованию.

Этот вопрос неоднократно ставился на врачебных съездах и горячо защищался в периодической печати (С. А. Рейнберг, О. О. Ден и др).

Вопросы клинической диагностики парагилюсного тбк достаточно хорошо разработаны и не представляют больших трудностей даже в амбулаторной практике. Однако, как правило, парагилюсный тбк не диагносцируется, а если и диагносцируется, то не оценивается по достоинству. Здесь причина, по-моему, кроется в том, что врачи еще недостаточно усвоили себе установленной истины, что ни один тбк процесс не может миновать лимфогенной стадии развития и что лимфогенная стадия легко поддается лечению.

Диагностические приемы, которыми мы пользуемся в клинике, совершенно достаточны, на наш взгляд, для обнаружения парагилюсного тбк. Следует только помнить о парагилюсном тбк у постели больного.

Роль рентгенологического исследования в диагностике парагилюсного тбк исключительно велика, особенно важна рентгенография. Посредством этого метода очень хорошо можно проследить динамику процесса. „Подозрительный“ в отношении тбк при просвечиваний гилюса, должен быть подвергнут рентгенографии, которая одна в состоянии, во многих случаях, дать ответ на поставленный вопрос.

Несмотря на кажущуюся простоту и несложность чтения тени гилюса оно было и остается одной из ответственнейших задач рентгенодиагностики заболевания легких.

Несмотря на всю важность рентгеновского исследования, все же не следует переоценивать этот метод. В конце концов это все же только метод, хотя и очень могущественный, и было бы совершенно неправильно посылать больных в рентгеновский кабинет „за диагнозом" (Реинберг). На нашем материале во всех случаях имелись те или иные клинические проявления парагилюсного тбк, главным образом в „парагилюсном" треугольнике, и рентгеновское исследование давало всегда только детали, правда, очень важные.

Парагилюсный тбк — не латентно протекающая форма тбк. Это лишь неяркая форма, но имеется достаточно клинических признаков для ее обнаружения. Парагилюсный тбк чаще всего протекает „инаперцепно" (Бройнинг), неосознанный больным. В этом отчасти заключается его коварство; борьба с ним возможна только путем массового обследования населения.

Кого же чаще всего поражает парагилюсный тбк? У нас сложилось впечатление, что этому заболеванию подвержены люди любого возраста.

Выводы

1. Парагилюсный тбк есть железисто-легочный процесс.

2. Парагилюсный тбк есть результат прорыва лимфатического барьера.

3. Парагилюсный тбк относительно доброкачественная форма легочного тбк.

4. Парагилюсный тбк вполне доступен клинической диагностике.

5. „Парагилюсный треугольник"—-наиболее частое место поражения, где разыгрываются ранние физикальные явления, характерные для парагилюсного тбк.

6. Парагилюсному тбк предшествует еще более ранняя и более доброкачественная форма железистого тбк — лимфангоит и бронхоаденит, легко доступные диагностике.