The choice of the method of surgical intervention for gastric and duodenal ulcers

Abstract

Until the etiology and pathogenesis of gastric ulcers and duodenal ulcers are accurately established, it is difficult to talk about the development and selection of a completely rational and completely scientifically substantiated method of treating these diseases. It must be admitted that surgical treatment is not causal in relation to gastric ulcer and 12 duodenal ulcer. It is aimed at the ulcer or its consequences, as a local process.

Full Text

До тех пор, пока этиология и патогенез язв желудка и 12-перстной кишки не будут точно установлены, трудно говорить о выработке и выборе вполне рационального и вполне научно обоснованного метода лечения этих заболеваний. Нужно признать, что хирургическое лечение не является причинным в отношении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Оно направлено на язву или ее последствия, как на местный процесс.

Целью хирургического вмешательства при язвах желудка и 12-перстной кишки должно быть или удаление язвы, как источника местного страдания и различных осложнений, или — в случае оставления язвы на месте — создание условий для скорейшего ее заживления. И в том и в другом случае задача хирурга состоит в том, чтобы создать условия, в максимальной степени гарантирующие от рецидива и развития новых пептических язв.

При стенозе привратника на почве язв хирургическое вмешательство направлено на устранение двигательных расстройств желудка, вызванных стенозом и ведущих обычно к застою содержимого. С точки зрения этих основных требований и должны быть прежде всего расценены применяющиеся методы хирургического лечения язв желудка и 12-перстной кишки. Количество этих методов значительно и в смысле травматичности и обширности вмешательства они очень различны: от простых инъекций в малый сальник алкоголя до обширных резекций желудка.

Наименее эффективными при язвах желудка и 12-перстной кишки оказались метод алкоголизации малого сальника и пилоропластика, почему они и не нашли широкого применения. Самыми распространенными в настоящее время методами хирургического вмешательства при язвах желудка и 12-перстной кишки являются гастроэнтеростомия и резекция желудка.

1. Гастроэнтеростомия

Гастроэнтеростомия (г.-э.) предложена была в 1882 году в клинике Бильрота его учеником Вольфлером при карциноматозном стенозе привратника. Естественно, что она скоро нашла применение и при доброкачественных стенозах привратника, развивающихся чаще всего на почве язв. Сравнительная легкость технического выполнения г.-.э., благоприятные исходы г.-э. при стенозах привратника и случаи заживления язв 12-перстной кишки после этой операции дали повод расширить показания к ее применению. Дуайен в 1893 г. предложил г.-э. как метод лечения язв 12-перстной кишки и желудка, в каком бы участке последнего они ни располагались. С этого времени г.-д. получила широкое распространение и в недалеком прошлом имела репутацию лучшего хирургического метода лечения язв желудка и 12-перстной кишки. Ряд исследований дал применению г.-э. при стенозах привратника, язвах желудка и 12-перстной кишки принципиальное обоснование. Ей приписывается 1) улучшение эвакуации желудочного содержимого, чем устраняются застои, а вместе с тем и раздражение слизистой оболочки желудка (Майер, Бургдорф, Пик, Флеров); 2) снижение кислотности желудочного сока путем забрасывания дуоденального содержимого через анастомотическое отверстие (Лорено, Пик, Еланский, Мартынов); 3) разрешение пилороспазма, часто имеющегося при язвах.

Объективный разбор фактичрского материала по г.-э. приводит к выводу, что в 50 — 60% она дает стойкие хорошие результаты. На данном этапе наших знаний о язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки г.-э. не утратила своего значения для определенной группы случаев; но показания к г.-э. должны быть сужены и уточнены. В настоящее время г.-э. считается предпочтительным методом при рубцовом стенозе привратника, где она дает в большинстве случаев прекрасные ближайшие и отдаленные результаты ₍Бир, Спасокукоцкий, Успенский и др.) Но здесь необходимо ввести корректив, который не всегда подчеркивается четко. Г.-э. при стенозах дает сравнительно часто неблагоприятный исход, когда производится у больных с давним стенозом, у которых желудочная стенка растянута и перешла в стадию атрофии. В таких условиях ослабленная мышечная стенка работает вяло, в результате чего суживается, уродуется сделанное отверстие, сохраняются застои и операция г.-э. не достигает цели. Неоправдываемая в таких случаях г.-э. должна быть заменена резекцией желудка. Неплохие результаты получаются после применения г.-э. при простых язвах пилорического отдела и простых язвах 12-перстной кишки, не поддающихся длительному систематическому терапевтическому лечению.

При каллезных язвах привратника и 12-перстной кишки является более показанной резекция, так как эти язвы сравнительно часто дают перфорации, чаще перерождаются в рак и чаще служат источником кровотечений. Г.-э. при каллезных язвах 12-перстной кишки может быть рекомендована лишь для случаев, где резекция не выполнима, т. е. когда язва вовлекает в процесс составные элементы в lig. hepatoducdenale (ductus choledochus, vena portae, a. hepatica) и удаление язвы связано с риском их ранения. В таких случаях, при невыполнимости резекции, хирург, производя г.-э., должен укрыть язву 12-перстной кишки сальником, с прирастанием которого создаются лучшие условия для заживления язвы и гарантии от перфорации в свободную брюшную полость.

При язвах малой и большой кривизны, которые обычно не сопровождаются расстройствами эвакуации желудочного содержимого, г.-э. но справедливому выражению С. СЮдина (Сов. медицина, № 16, 1939 г., Нов. хир. архив, 1939 г., № 140 — 41) оправдания не имеет.

При язвах, располагающихся вдали от привратника, главным образом, в области малой кривизны, г. э. в большинстве случаев не привощит к цели, так как секреторные расстройства после г.-э. выравниваются далеко не всегда и, следовательно, не всегда создаются условия для заживления язвы. Мало того, искажается функция желудка, и г -э. сама по себе служит источником целого ряда расстройств („г.-э. — болезнь*).

Тем более не показана г.-э. при язвах малой кривизны, сопровождающихся искажением формы желудка (до песочных часов) с двигательными расстройствами.

При установленных показаниях к г.-э. перед хирургом возникает задача — избрать метод гастроэнтеростомии. Как известно, в основном предложены были три метода: 1) передняя г.-э.; 2) задняя г.-э. и 3) v-образная г.-э. Из них самое широкое применение нашла задняя г. э., удержалась, как метод необходимости, передняя при невозможности выполнения задней; г.-э. в v-образной форме по Ру отвергнута.

Сущность передней г.-э., впервые предложенной в 1881 г. Вольфлером, сводится к следующему.

Тонкая кишка берется для анастомоза на таком протяжении от plica duodeno jejunalis, чтобы без натяжения подвести ее к стенке желудка над поперечно-ободочной кишкой; указываемая в руководствах цифра расстояния —25—40 см относительна, так как она зависит от степени опущения поперечно-ободочной кишки, длины iig. gastro colicum. Что касается сальника, то сам Вольфлер отводит его вправо от кишечной петли; правильнее, как это предложил Бобров, рассекать его до поперечно-ободочной кишки, чтобы сальник не мог давить на петлю тощей кишки. Анастомоз должен быть расположен таким образом, чтобы верхний полюс его находился в направлении к кардиальной части желудка, а нижний —в направлении привратника. При этом следует учесть, что в зависимости от типа желудка нижний полюс анастомоза будет располагаться различно. При роговидном желудке анастомоз будет находиться перед самым привратником; при крючковидном—на самом нижнем участке большой кривизны. В связи с этим на желудочную стенку обычно накладывается в соответствующем направлении желудочная клемма, а петля тонкой кишки, взятая на кишечную клемму, подводится к желудку с таким расчетом, чтобы приводящий ее отдел располагался в направлении кардиальной части желудка, а отводящий — в направлении привратника, т. е. в изоперистальтическом направлении. После укладывания стенок желудка и кишки следует наложение Лемберовского серозомышечного шва, который можно накладывать шелком в форме непрерывного или узловатых швов; последние предпочтительнее во избежание кисетного стягивания анастомоза, как это бывает при непрерывном шве.

После разреза стенки желудка и кишки производится зашивание их непрерывным кетгутовым швом, проходящим через все слои (шов Альберта). Задняя стенка анастомоза зашивается обычным скорнячным швом; при переходе на переднюю стенку лучше пользоваться швом Шмидена, которым достигается более совершенное соприкосновение серозных поверхностей. Необходимо подчеркнуть, что иссекать слизистую оболочку, иногда выпирающую из раны, не следует (некоторые авторы рекомендуют этот прием для лучшего укладывания краев раны), так как сосуды подслизистого слоя могут ускользнуть в глубь раны вместе со слизистой оболочкой, не попасть в шов и дать в последующем кровотечение. После наложения этого непрерывного шва клеммы снимаются, и на переднюю стенку анастомоза накладываются серозомышечные швы. Заканчивая анастомоз, необходимо наложить 1 — 2 серозомышечных шва на приводящий отдел кишки, подвешивая ее к желудку выше анастомотического отверстия, чтобы тем самым предохранить швы анастомоза от натяжения.

Накладываемый в таком виде передний гастроэнтероанастомоз грозит, однако, осложнениями: вследствие перегиба кишки у анастомоза возможно образование шпоры, которая может привести к развитию порочного круга ( irculus vitiosus) с непрерывными рвотами желчью. Раздутая поперечно-ободочная кишка может сдавить тонкую кишку, входящую в анастомоз, что тоже может вызвать рвоту. Вот почему современные хирурги, применяющие переднюю гастроэнтеростомию, как правило, заканчивают ее, по предложению Брауна, энтероанастомозом между приводящим и отводящим коленами петли тонкой кишки (Брауновский анастомоз), что в значительной мере предохраняет от развития порочною круга.

Передняя гастроэнтеростомия является простой по технике выполнения, однако она связана с большим риском указанных послеоперационных осложнений. Предложенный Брауном энтероанастомоз, гарантируя от этих осложнений, несет в себе другую опасность— возможность развития по месту анастомоза пептической язвы тощей кишки. Это происходит тем чаще, чем выше кислотность желудочного сока у больного до операции, и связано это с тем, что при наложении Брауновского анастомоза дуоденальное содержимое не будет забрасываться в желудок, не будет систематически смывать г.-э. отверстие, и кислое содержимое желудка, не будучи нейтрализовано, будет раздражать неприспособленную к кислому содержимому слизистую тонкой кишки, поэтому передняя г. э. должна быть принципиально отвергнута и оставлена лишь для случаев, где задняя г.-э. не выполнима, например, при рубцовом перерождении mesocolon, резко выраженном заднем перигастрите и т. п.

В настоящее время при показаниях к г.-э. абсолютное большинство хирургов прибегает к задней г.-э., впервые предложенной и разработанной—тоже в клинике Бильрота — Хаккером. Оригинальный метод Хаккера состоит в том, что после рассечения mesocoL п, в бессосудистой части, обычно влево от art. colica media, в вертикальном направлегии, через образованное отверстие левой рукой хирурга выпячивается задняя стенка желудка, затем петля тощей кишки берется на расстоянии 10 12 см от [lica duodeno je junalis и накладывается на желудок в изоперистальтическом направлении, как и при переднем анастомозе (сам автор делал это без клемм; в настоящее время этот акт обычно проводится с наложением клемм на желудок и кишк>), после этого следует обычное наложение г.-э., края mesocolon подшиваются к желудку. Громадным неудобством этого ори: инальнсго метода Хаккера является накладывание анастомоза в косом направлении от кардиальной части к пилорической, в то время как mesocolon рассекается вертикально во избежание ранения сосудов. Вот почему Петерсен (из клиники Эйзельберга) предложил модифицировать метод Ханкера и по рассечении mesocolon в вертикальном направлении брать желудок для анастомоза тоже в вертикальном направлении. Иначе говоря, к желудку подводится петля тонкой кишки. которая по Петерсену берется непосредственно у plica duodeno-jejunalis с таким расчетом, чтобы приводящий отрезок кишки уклады вался к малой кривизне, а отводящий—к большой кривизне.

Большинство современных хирургов, применяя заднюю г. -э., не пользуются ни методом Хаккера в его чистом виде, ни методом Петерсена, а комбинируют их, т. е. выполняют операцию по методу Хаккера-Петерсена. Особенность этой операции сводится к следующему: петля тощей кишки берется на расстоянии 12—15 см (короткая петля по Хаккеру) от plica duodeno-jejunalis на кишечную клемму, клюв которой обращен к приводящему отделу кишки, а бранша— к отводящему. Затем выпяченная через вскрытую в вертикальном направлении mesocol <п задняя стенка желудка захватывается желудочной клеммой таким образом, чтобы клюв был направлен к малой кривизне, а бранша к большой. При этом нужно учитывать, чтобы разрез желудка для анастомоза приходился у самой большой кривизны. Недаром некоторые авторы рекомендовали при г. -э. по месту анастомоза перевязывать и перерезать art. gastro-epiploica, пробегающую по кривизне. После этого клеммы сводятся, и производится наложение соустья обычным способом.

Метод задней г.-э. по Хаккер-Петерсену, называемой г.-э. retro colica posterior verticalis, производимый при правильных показаниях, дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты и свободен от тех послеоперационных расстройств, которые свойственны передней г. -э.

Как известно, во избежание развития в послеоперационном периоде после г.-э. порочного круга, Ру предложил перерезать тонкую кишку дистальнее от plica duodeno jejun .iis и затем дистальный конец перерезанной кишки вшивать в бок задней стенки желудка, обнажаемой рассечением mesocolon, а проксимальный отрезок кишки вшивать в бок дистального отдела. Этот метод г. э., дающий по отзывам автора и Кохера хорошие непосредственные результаты, несет с собой риск развития пептической язвы по месту анастомоза., так как при нем почти исключается возможность забрасывания в желудок дуоденального содержимого и, следовательно, возможность нейтрализации кислого желудочного содержимого. Именно поэтому данный метод распространения не получил.

С 1926 по 1939 год в госпитальной хирургической клинике по поводу язв желудка и 12-перстной кишки, стеноза привратника на почве язвы прооперировано 344 больных 1). Из них 269 больным произведена гастроэнтеростомия и 75 больным—резекция желудка.

49 больным г.-э. была произведена по поведу стеноза привратника, 81 больному— по поводу язв 12-перстьой кишки; 139 больным—по поводу язв желудта, у котсрыд язвы расположены главным образом в пилорической и препилорической части.

Только одному больному была произведена передняя г. -э. по Ьольфлеру с энтероанастомозом по Брауну 268 больным была наложена задняя г. э., причем 12 больным— по методу Петерсена, а остальным—по методу Хаккер-Петерсена.

У большинства больных было гладкое послес перацноннсе течение. У некоторых больных в послеоперационном периоде наблюдалась рвота, которая обычно прекращалась после однокаитото промывания желудка (атоническое состояние). Длительных и стойких рвот, связанных с порочным кругом, не наблюдалось. У двух больных в послеоперационном периоде отмечено кровотечение, сопровождавшееся кровавой рвотой. У одного из них кровотечение прекратилось после переливания крови (НЮ к. см): другому больному кроме переливания крови потребовалось промывание желудка горячим борным раствором.

Смертельный ИСХОД при явлениях перитонита был в одном случае. Ближайшие результаты в 75°/о вполне благоприятны. Отдаленные результаты проверены только у 43 больных. В основном они сходны с описанными нами в 1934 г. в „Каз. мед. журнале".

Лучшие результаты получены от применения г.-э. при стенозе привратника, когда желудочная стенка сравнительно мощна и не подверглась значительной дилятации. Г.-э. у больных желудочная стенка которых при стенозе была резко расширена, в дальнейшем сопровождалась застоем содержимого желудка.

Как правило, хорошие результаты получены после г.-э., применявшейся по поводу язв 12-перстной кишки, особенно в случаях, одновременно сопровождавшихся стенозом привратника. Только в одном случае, у больного с язвой 12-перстпой кишки, через 1 гот после операции развилась ulcus peptiicum jejuni.

Наибольший процент неблагоприятных отдаленных результатов получен от применения г.-э. по поводу язв желудка, располагавшихся вдали от привратника и не сопровождавшихся явлениями стеноза привратника. Поэтому клиника с 1935 года встала ы определенную позицию—применять г.-э. только при язвах 12-перстной кишки, привратника и при стенозах привратника; при язвах желудка предпочтительным методом считается резекция.

Прибегая к г.-э., клиника отдает предпочтение методу Хаккер,Петерсена, дающему наименьшее количество осложнений.

1) При этом мы не учитываем операций по поводу перфоративных язв желудка и 12-перстной кишки, так как это будет предметом отдельного сообщения.