CORTICOSTEROID THERAPY FOR ACUTE ADRENOCORTICAL INSUFFICIENCY IN SURGICAL PRACTICE

Abstract

Corticosteroid hormones, which are physiological regulators of a number of fundamental functions in the body and have a wide range of therapeutic effects in clinical use, are attracting more and more attention of experimenters and clinicians.

Full Text

Кортикостероидные гормоны, являющиеся физиологическими регуляторами ряда фундаментальных функций в организме и обладающие при клиническом применении широким спектром лечебного действия, привлекают все большее внимание экспериментаторов и клиницистов.

Наиболее удобна классификация Уилбурна (1957) с указанием возможных причин адренокортикальной недостаточности.

1. Первичная недостаточность: а) удаление (адреналэктомия); б) разрушение (болезнь Аддисона, травматический инфаркт надпочечников); в) истощение (токсемия, пониженное питание, кахексия); г) функциональная дефектная функция (вирилизирующая гиперплазия).

2 Вторичная недостаточность надпочечников (первичная недостаточность гипофиза): а) удаление (гипофизэктомия); б) разрушение (болезнь Симмондса или Ши- опухоль гипофиза); в) торможение (в результате лечения кортизоном или 11).

Абсолютная адренокортикальная недостаточность или синдром Уотерхоус — фридериксена в хирургической практике встречается крайне редко. Чаще наблюдается выраженная в той или иной степени относительная адренокортикальная недостаточность. Корково-надпочечная недостаточность может встретиться в следующих случаях- 1) у больных, которые ранее подверглись лечению кортизоном или АКТГ;

2) у страдающих тяжелым общим заболеванием (рак, язвенная болезнь, туберкулез, хронические воспалительные процессы);

3) у находящихся в состоянии шока.

Известно, что длительное лечение кортизоном или АКТГ может привести к атрофии коры надпочечников, что сопровождается не только уменьшением их веса, но и потерей физиологической чувствительности в ответ на стимуляцию АКТГ.

Хенч и Варб считают, что достаточно 2,0 кортизона, чтобы вызвать у некоторых больных атрофию коры надпочечников. Дж. Глин (1957) различает временную (обратимую) и необратимую атрофию надпочечников. В этих случаях пониженная кортикостероидная секреция может продолжаться у больных от нескольких дней до нескольких месяцев (Дж. Глин, 1957; Н. А. Юдаев, С. А. Афиногенова,

Хирургическое вмешательство в этот период может привести к тяжелой острой адренокортикальной недостаточности с летальным исходом.

В литературе имеется несколько сообщений о смерти больных, получавших в прошлом кортизон, у которых во время или после операции возникал тяжелый криз острой надпочечниковой недостаточности (Фрезер с сотр., 1952; Саласса, 1953;Лэнди, 1953; Алланби, 1957; Слэни и Друк, 1957 и др.). Вот почему вопрос о предшествующей оперативному вмешательству кортизонотерапии для хирурга должен являться важным, чтобы своевременно провести необходимые лечебные мероприятия.

В некоторых американских клиниках больным, у которых в анамнезе нет абсолютной уверенности о предшествующей кортизонотерапии, для профилактики острой адренокортикальной недостаточности при хирургических вмешательствах назначают гидрокортизон (Лэнди, 1953). Касаясь оценки предшествующей гормонотерапии, Вурш (1958) отмечает, что «речь идет о новой патологии, созданной врачом и играющей роль экспериментальной болезни Аддисона».

За последние годы было установлено, что адренокортикальная недостаточность может наблюдаться также у больных, у которых резервные возможности коры надпочечников исчерпаны длительным хроническим стрессом, вызванным такими заболеваниями, как рак, туберкулез, язвенная болезнь, хронические нагноительные процессы (Штейн, 1956). В результате этих заболеваний функция коры надпочечников может перейти в состояние гипофункции. В результате неадекватной гормональной секреции и возникает во время или после операции относительная адренокортикальная недостаточность.

Что касается шока и изменений секреторной деятельности надпочечников, то следует отметить, что еще в 1944 г. А. А. Богомолец высказал предположение о весьма большом значении недостаточности внутренней секреции коры надпочечников в генезе явлений тяжелого шока.

В настоящее время считается, что при энергичной реакции коры надпочечников наблюдается более благополучное течение шока (И. Р. Петров, 1961; В. К. Кулагин, 1961).

При шоке наблюдается не только истощение, но и угнетение функции коры надпочечников (В. К. Кулагин, 1957). В результате у больных развивается адренокортикальная недостаточность, которая оказывает влияние на течение шока.

Интересно по этому поводу привести данные Хейес и Хейвен (1954) о том, что у больных, находящихся в состоянии шока, может наступить период относительной адренокортикальной недостаточности, и это может явиться важной причиной продолжения шокового состояния с необратимым исходом.

Практически важно своевременно распознать адренокортикальную недостаточность и применить кортикостероидную терапию, которая приобретает патогенетическое значение и должна иметь характер неотложной терапии. Однако до настоящего времени не найдено убедительного биохимического теста, на основании которого можно было бы быстро дать ответ о функциональном состоянии коры надпочечников и своевременно диагностировать корково-надпочечную недостаточность. Существующие методы исследования (определение количества 17-оксикортикостероидов в крови, натрия в плазме и моче) занимают много времени, а поэтому не могут иметь практического значения.

В результате клинических наблюдений ряда авторов (Хоуленд с сотр., 1956; Адамс с сотр., 1957; Гилльес, 1958; Ла Марра, 1960 и др.) установлено, что критерием в диагностике острой адренокортикальной недостаточности в практической работе является стойкая гипотония во время или после операции при отсутствии эффекта на переливание крови, введение жидкостей, сосудосуживающих средств.

Диагноз адренокортикальной недостаточности может быть подтвержден, если состояние острой гипотонии удается купировать внутривенным введением гидрокортизона.

В отличие от кортизона, гидрокортизон можно применять внутривенно. Эта особенность важна в тех случаях, где необходимо быстрое создание в организме высоких концентраций препарата. Действие внутривенно введенного гидрокортизона быстрое и интенсивное (Елерс и Хейнзель, 1956; Герхарде, 1957). По данным Мармера и сотр. (1957), оно проявляется через 5—10 мин после введения препарата. Максимальное действие гидрокортизона сохраняется в течение 3 часов, однако отчетливый эффект можно обнаружить в течение 24 часов (Елерс и Хейнзель; Герхарде). Что касается кортизона, то полный физиологический эффект при внутримышечном введении прояв­ляется лишь через 12—24 часа, а иногда и через 48 часов (Мармер, 1957) (медленное всасывание микрокристаллической взвеси препарата). Медленное наступление полного физиологического эффекта ограничивает применение кортизона в неотложных случаях.

Касаясь применения доз гидрокортизона при острой адренокортикальной недоста­точности, необходимо отметить, что они прежде всего должны исходить из физиологических данных при изучении секреторной деятельности коры надпочечников как в нормальных условиях, так и в условиях операционного стресса.

Известно, что корковым веществом надпочечников за сутки секретируется 4,9— 27,9 мг гидрокортизона. Количество гидрокортизона в организме в состоянии физиологического покоя составляет 1,1—2,4 мг. При максимальной стимуляции коры надпочечников адренокортикотропным гормоном эта величина достигает до 10 мг в час, а суточная величина биосинтеза — до 154 мг (Петерсон, 1959). Если организму, как это может оказаться при тяжелом шоке, необходимы более высокие концентрации гидрокортизона, то этот уровень не может быть достигнут даже при максимальной стимуляции надпочечников, в результате чего возникает гормональный дефицит. Поэтому практически важно, чтобы количество введенного в организм гидрокортизона являлось адекватным степени возникшей адренокортикальной недостаточности. Доза гидрокортизона 100—250 мг, по-видимому, является достаточной, чтобы обеспечить в большинстве случаев необходимый лечебный эффект. Елерс и Хейнзель указывают, что при наиболее тяжелых состояниях можно вводить по 50—100 мг гидрокортизона каждый час. Моунир-Кюн с сотр. (1961) рекомендуют при явлениях шока вводить 50—100 мг гидрокортизона, в наиболее тяжелых случаях — до 300 мг в сутки.

Таким образом, данные литературы показывают новые пути в борьбе с острой гипотонией, в патогенезе которой существенная роль принадлежит кортикостероидным нарушениям, возникающим при хирургических вмешательствах. Знание этих путей позволяет хирургу своевременно и рационально вмешиваться в динамику гормональных нарушений с лечебной и профилактической целями.