Perforated stomach and duodenal ulcers

Abstract

Peptic ulcer and 12 duodenal ulcer is a severe suffering, sometimes depriving the patient of working capacity for a long time.

Full Text

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки представляет собой тяжелое страдание, иногда надолго лишающее больного трудоспособности. Особенно грозным осложнением этого заболевания, нередко заканчивающимся смертью, является перфорация язвы в свободную брюшную полость. Опасность прободения усугубляется еще тем, что диагноз его нередко запаздывает. Отсюда становится понятным, что вопросу диагностики и лечения прободной язвы желудка и 12-перстной кишки уделяется много места в нашей советской медицинской ..литературе. Этот вопрос стоял неоднократно в программах медицинских съездов и конференций, и он до сих пор приковывает к себе внимание хирургов.

Материал хирургического отделения 1-й Борисовской районной больницы с октября 1927 г. до мая 1939 года, т. е. за 11¹/₂, лет, составляет 81 случай прободных язв желудка и 12-перстной кишки (всего по поводу язв оперировано 236 чел.) Среди наших больных с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки мы не имели ни одной женщины.

Проф. Юдин, считая, что одной из причин язвы желудка и 12-перстной кишки могут быть эндокринные расстройства, говорит, что „Самый факт абсолютного преобладания одного пола над другим среди язвенных больных не оставляет места для сомнений, что в сумме эндокринных расстройств, если не исходную, то, безусловно, существенную роль играют половые железы”. Женский организм при этом обладает, повидимому, особой резистентностью по отягошению к язвенной болезни. Подтверждение этому Юдин видит в несомненном факте, что „язвы у женщины к тому же несоизмеримо реже перфорируются". Ни в курении табака, ни в режиме питания, ни в профессиональных нагрузках он не находит этому достаточно полного объяснения.

На нашем материале прободные язвы встречались и у курильщиков, и у некурящих, у людей тяжелого физического труда, и у лиц, не связанных с тяжелой физической нагрузкой (счетные работники),, у лиц, допускавших различные погрешности в диете и у людей, хорошо и регулярно питавшихся.

Но Юдин отмечает преобладание прободений язв у мужчин, главным образом, в возрасте от 20 до 40 лет, т. е. в период наиболее интенсивной деятельности половых желез. По возрасту наши больные группируются следующим образом: до 20 лет—2 человека, от 21 до 30—34 чел., от 31 до 40—24 чел., от 41 до 50—10, от 51 до 60—6 и старше 60 лет—5 чел. Самому младшему было 16 лет и самому старшему—73 года. По данным многих авторов, приведеннььм. Бекерманом, перфорация язвы желудка встречается даже у маленьких детей. Вуде видел перфорацию язвы 12-перстной кишки у ребенка нескольких часов от роду, Лее—у 10-дневного, Дюрант и Экаль—у 7-дневного, Финней—у 3-месячного и т. д.

Таким образом, нет возраста, гарантирующего от наличия язв и от возможности их перфораций. Но, на основании как своего материала, так и материала целого ряда авторов, мы можем сказать, что чаще всего перфооация язв желудка и 12-перстной кишк встречается в возрасте от 20 до 40 лет.

Что касается причинных моментов, непосредственно способствующих прободению, то многие авторы указывают на повышение внутрибрюшного и внутри-желудочного давления: приступ кашля, травма., обильный прием пищи и т. д. На нашем материале мы не могли установить такой закономерности. Некоторые авторы указывают на обострение хронически протекающих язв под влиянием таких инфекционных болезней, как грип и ангина. При ангине инфекция поступает постепенно из ротовой полости, вызывая обострение хронически протекающих язв. Такой точки зрения придерживаются сторонники инфекционной теории.

Наряду со случаями, когда до момента прободения язвы язвенная болезнь в течение иногда многих лет доставляла много страданий больному, встречается не мало и таких случаев, когда больные впервые узнают на операционном столе после прободения о существовании у них язвы.

На нашем материале в трех случаях прободение наступило во время сна, причем больные до того никогда на боли в животе не жаловались. Отсутствие язвенного анамнеза отмечается у 14 больных/ Во всех остальных случаях имелись более или менее выраженные желудочные жалобы, предшествовавшие прободению.

Диагностика прободной язвы желудка и 12-перстной кишки в типичных случаях особого затруднения не представляет. Однако это заболевание нередко протекает довольно атипично, что может повести к ошибочному диагнозу. Наиболее часто смешивают прободную язву желудка и 12-перстной кишки с острым аппендицитом. В особенности часто это бывает при прободных язвах 12-перстной кишки жпривратника. Отсюда жидкость имеет наибольшую возможность но canalis lateralis dextra стекать в правую подвздошную область. И если по данным Юдина из 10 случаев прободных язв в 9 бывает .прободная язва 12-перстной кишки, то понятно, что в значительном количестве случаев прободения язв не исключается возможность ошибочной диагностики острого аппендицита.

Особенно легко впасть в такую ошибку тогда, когда в силу временного прикрытия перфоративного отверстия боли и напряжение брюшной стенки в области эпигастрия несколько уменьшаются, а в правой подвздошной области увеличиваются, благодаря скоплению там желудочного содержимого. Такая ошибка особенно опасна в случаях, если врач, подозревая острый аппендицит, считает, что можно еще ждать и надеется, что приступ пройдет при различных консервативных методах лечения; здесь упускается драгоценное время, чрезвычайно важное для спасения жизни больного.

Большинство больных к нам поступало не раньше 6—8 часов после прободения, а в некоторых случаях—через сутки и даже через трое.

Поздние сроки поступления такого рода больных в хирургическое отделение и операции при наличии развившегося уже перитонита дали на нашем материале довольно большой процент смертности. Из 81 оперированного больного с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки умерло 25 человек.

При наличии „острого живота" необходимо, по нашему мнению, обращать особое внимание на следующие симптомы, помогающие диагносцировать прободную язву желудка или 12-перстной кишки: язвенный анамнез, внезапное начало заболевания, нормальная температура, нормальный, или даже несколько замедленный пульс, напряжение брюшной стенки, особенно выраженное в первые часы в подложечной области.

Многие авторы указывают, что при прободных язвах желудка и 12-перстной кишки рвота, как ранний симптом прободения, встречается редко. Однако, 75% наших больных указывали на рвоты в первые же часы заболевания.

Весьма ценным подспорьем для диагностики прободения язв желудка и 12-перстной кишки является рентгеноскопия брюшной полости, при которой имеется возможность обнаружить над печенью газовый пузырь.

Во всех наших случаях, когда рентгеноскопически определялось наличие газового пузыря под диафрагмой, на операционном столе обнаруживалась прободная язва. Однако отсутствие газового пузыря еще не говорит против наличия прободения. Решающее значение в таких случаях имеет клиническое наблюдение у постели больного. Так, у больного Б. (история болезни № 490/270—39 г.), поступившего в больницу по поводу внезапно появившихся сильных болей в подложечной области, при рентгеноскопии воздушного пузыря под диафрагмой обнаружено не было, при операции же была найдена перфорировавшаяся калезная язва малой кривизны, пропускавшая мизинец.

По локализации язв наш материал распадается следующим образом: прободных язв 12-перстной кишки—24, привратника—32, малой кривизны —18, прободная пептическая язва тощей кишки—1. Существующие методы лечения, вокруг которых все время происходит дискуссия, можно разбить на следующие три группы: 1. Ушивание язвы без каких-либо дополнительных операций на желудке. 2. Ушивание язвы с последующей гастроэнтеростомией. 3. Резекция желудка.

Дискуссия между хирургами разгорается главным образом по вопросу о предпочтительности резекции или анастомоза.

Проф. Юдин—сторонник резекций—указывает, что при резекциях, по поводу кдк прободных, так и непробофных язв желудка, следует не только удалять видимую язву, но иссекать и всю гормональную, или „язвенную" зону, т. е. область малой кривизны, привратник и начальную часть 12-перстной кишки. Таким образом, устраняется анатомическаа основа для рецидивов язвенной болезни и понижается кислотность желудочного сока вследствие прекращения гормонального действия антральных желез.

Некоторые авторы придают особое значение удалению при резекции именно привратника, как рефлекторной зоны продуцирования соляной кислоты. Проф. Пост приводит случай, где после обширной резекции желудка с оставлением привратника соляная кислота продуцировалась в большом количестве, боли рецидивировали и при повторной операции обнаружена была пептическая язва. Иост указывает, что Фридеман в 1932 г. описал 'три случая, где наряду с обширной резекцией желудка был оставлен привратник. Во всех трех случаях были сделаны релапаротомии по поводу рецидива болей. Основной находкой при операциях были пептические язвы тощей кишки. Свободная соляная кислота у всех оставалась повышенной.

С другой стороны, Пост приводит случаи, когда после удаления привратника, оставленные пенетрирующие язвы 12-перстной кишки и малой кривизны желудка в короткий срок заживали.

Другая группа хирургов, учитывая обычно тяжелое состояние больных после прободения язвы, считает более целесообразным вмешательством при таком состоянии ушивание язвы с наложением гастроэнтеростомоза. Широкий анастомоз, предупреждая от последствий сужения на месте ушитой язвы, предохраняет от прорезывания швов над этой язвой, облегчает опорожнение желудка и позволяет рано кормить истощенного больного.

3-я группа хирургов стоит за минимальное вмешательство при прободных язвах, ограничивая его лишь одним ушиванием язвы.

Бесспорно, что в вопросе лечения прободных язв желудка и 12перстнои кишки не должно быть шаблонного подхода. Каждый случай требует индивидуализации. Не всегда состояние больного позволяет произвести радикальное вмешательство. Иногда в запущенных случаях, когда у больного уже развился общий перитонит, приходится направить все мероприятия в первую очередь на борьбу с перитонитом. Если же больного доставляют в первые часы после прободения в хорошем состоянии, в цветущем возрасте, то, безусвно, целесообразно сделать все возможное для радикального излечения язвенной болезни.

На нашем материале в 2 случаях была произведена резекция желудка по Бильрот—I, в одном по Бильрот—II, в 46 случаях—задний анастомоз, в И случаях—передний анастомоз, с энтероанастомоюм по Брауну и в 21 случае—ушивание язвы. Ушивание язвы применялось почти исключительно при случаях прободных язв малой кривизны, притом там, где имелись уже налицо явления общего перитонита и состояние больного было настолько тяжелым, что не позволяло проводить более длительные манипуляции. К ушиванию язвы в таких случаях добавлялось дренирование брюшной полости через разрезы в правой подвздошной области. Эта группа больных

дала наибольший процент смертности. Из трех больных, подвергнутых резекции желудка, погиб один от поддиафрагмального абсцесса после резекции по Бильрот—1 на 17-й день после операции. Остальные 2 больных выжили. Наименьшая смертность отмечена у больных при ушивании язвы с последующим наложением гастроэнтеростомоза.

На основании материала хирургического отделения нашей больницы мы должны высказаться против простого ушивания язвы, в каких бы ни было случаях, несмотря на уверения некоторых авторов, что они одним простым ушиванием перфорировавшейся язвы получали хорошие результаты. Некоторых наших больных, оперированных в первые часы после прободения язвы без наложения анастомоза, пришлось на 5—6-й день релапаротомировать вследствие непроходимости привратника. Скляров указывает, что анастомоз обязателен потому, что при одном зашивании язвы никогда нельзя с уверенностью сказать, что ушивание не даст сужения. Спасокукоцкий говорит, что „язва малой кривизны дает непроходимость привратника не менее часто, чем язва привратника".

Таким образом, мы считаем, что при прободных язвах как 12-перстной кишки, так и привратника и малой кривизны, кроме зашивания язвы, необходимо еще и наложение гастроэнтеростомоза.

Небезынтересен вопрос о дальнейшей судьбе перфорировавшейся и зашитой язвы. Многие авторы в последнее время указывают, что перфорация язвы не является ее смертью. Успенский говорит: „Зашитая язва не желает умира,ть“. Однако, на основании разбора отдаленных результатов паллиативных операций при прободных язвах желудка и 12-перстной кишки, приводимых разными авторами, мы видим, что не во всех случаях исход этих операций бывает одинаков. Так, Лемберг, Пчелина и Чистович, на основании собранных ими отдаленных результатов, проверенных рентгенологически, указывают, что в 12 случаях из 108 не наступило заживления язвы, в 11% случаев получены удовлетворительные результаты и в 74%—хорошие результаты, когда оперированные после ушивания язвы простого, или в комбинации с гастроэнтеростомозом, чувствовали себя совершенно здоровыми и никаких жалоб при контрольных осмотрах не предъявляли. Бекерман подтверждает возможность полного заживления ушитой язвы данными многих авторов: так, гистологически заживление язвы с полной регенерацией слизистой подтверждается клиникой Лексера, рентгенологически язва после ушивания не обнаруживается по данным Лоба (Мюнхен), на секционном материале полное заживление ушитых язв проверено Завьяловым, Монж евич, Оглоблиным, Шпек. То же самое подтверждено Гернштейном, Миних, Назаровым при повторных операциях.

По техническим причинам нам не удалось полностью прог рить отдаленные результаты операций по поводу прободных язв 12-перстной кишки и желудка, однако проверенные случаи за последние 3¹/₂ года полностью подтверждают данные приведенных выше авторов о возможности заживления зашитой язвы.

Выводы

1. При выборе метода оперативного вмешательства по поводу прободных язв желудка и 12-перстной кишки, необходимо индивидуализировать каждый случай.

2. Ушивание перфорированной язвы в большинстве случаев приводит к полному ее заживлению.

3. Учитывая, что прободные язвы в ⁹/10 случаев являются язвами 12-перстной кишки и привратника и что ушивание их в большинстве случаев вызывает стеноз, мы считаем наложение гастроэнтеростомоза необходимым при всех случаях ушивания прободной язвы.

4. Простое ушивание язвы без наложения анастомоза не оправдывает себя даже в самых тяжелых случаях, так как оно редко может повести к спасению больного.

5. Необходимо широкое ознакомление медицинских работников и населения с понятием „острого живота", как состояния, требующего немедленной передачи больного в руки хирурга.

1) По материалам хирургического отделения 1-й Борисовской сов. больницы за 11 ¹/₂ лет.