URINARY COMPLICATIONS IN TRAUMATIC URETHRAL STRUCTURES

Abstract

Traumatic urethral strictures, usually the result of a rupture of the urethra due to a fracture of the pelvic bones or perineal injury, require rather complex surgical treatment with a long postoperative period and sometimes followed by instrumental treatment in the form of systematic bougienage for a long period.

Full Text

Травматические стриктуры уретры, являясь обычно результатом разрыва уретры вследствие перелома тазовых костей или ушиба промежности, требуют довольно сложного хирургического лечения с длительным послеоперационным периодом и иногда с последующим инструментальным лечением в виде систематического бужирования в течение продолжительного срока.

Нередко у этих больных потом отмечается ряд изменений со стороны органов мочеполовой системы, как осложнения или последствия первоначальной травмы или связанные с оперативным вмешательством и последующим лечением. Они проявляются в виде стойких воспалительных изменений со стороны нижнего и верхнего отдела мочевой системы, нередко с нарушением в той или иной степени функции почек, а также в ряде изменений и со стороны половых органов — орхоэпидидимитов, простатитов и стойкой импотенции.

Вопрос об осложнениях при травматических стриктурах уретры недостаточно изучен и мало освещен в литературе. Для выяснения вопроса об осложнениях со стороны органов мочевой системы при травматических стриктурах уретры мы провели изучение 110 больных, большей частью с отдаленными сроками после травмы и последующего хирургического вмешательства по поводу стриктур. Наибольшая часть этих больных оперировалась авторами в факультетской хирургической клинике в 1936—1959 гг. и в госпитале для инвалидов Отечественной войны в 1946—1960 гг. и небольшая часть оперировалась в других лечебных учреждениях. Материал изучался, помимо личного наблюдения в процессе лечения, по данным историй болезни и путем специального обследования вызванных больных в стационаре и поликлинике.

Из общего числа изучавшихся больных 77 были оперированы по разным методам—по Б. Н. Кольцову, П. Д. Соловову, преимущественно по А. В. Вишневскому и в последнее время — по Иогансону. Небольшой части из обследованных больных (10%) восстановление проходимости уретры производилось в отделениях экстренной хирургии при первоначальной травме по Брейнгарду (цистостомия с ретроградной катетеризацией).

Из общего числа подвергавшихся оперативному лечению по поводу стриктуры уретры 54 оперировались в первые 2 года после травмы и 23 — в более поздние сроки. Оперирован повторно 21 человек.

Большая часть стриктур была в результате травмы мирного времени (101, из них 9 — ятрогенного происхождения: камнесечение, аденомэктомия, введение инструментов), 9 — военного.

Преобладали стриктуры мембранозно-простатического отдела уретры, образовавшиеся после переломов костей таза (56); стриктуры переднего отдела, главным образом бульбозной части, в связи с травмой промежности встретились у 24 человек.

У всех изученных нами больных с травматическими стриктурами различной давности, как у оперированных по разным методам, таю и у неоперированных, были разнообразные осложнения со стороны органов мочевой системы. Осложнения развивались в основном вследствие инфекции. Длительное неподвижное положение, в постели у оперированных после травмы или позднее, по поводу стриктуры способствует застою мочи и возникновению инфекции. Продолжительное пребывание катетеров и дренажей в мочевом пузыре и уретре в послеоперационном периоде также поддерживает инфекцию и способствует выпадению солей и камнеобразованию не только в нижних, но и в верхних мочевых путях. Постоянное нарушение оттока мочи у больных с травматической стриктурой уретры способствует камнеобразованию. Мочекаменная болезнь поэтому является довольно частым осложнением при стриктурах уретры.

Из НО наших больных с травматическими стриктурами уретры калькулез наблюдался у 22 (у 13 — камни мочевого пузыря и уретры и у 9 — камни почек и мочеточников). Это были больные с наиболее длительными сроками лечения с продолжительным пребыванием в стационаре при неоднократном вмешательстве и с последующим бужированием. У всех больных камни оперативно удалялись, причем у трех с резко инфицированным калькулезным гидронефрозом пришлось прибегнуть к нефрэктомии.

Постоянная инфекция мочевых путей — неизбежное явление у больных со стриктурами уретры. При этом нередко держится стойкая колибациллярная инфекция. Как наиболее тяжелый результат длительной инфекции наблюдается пиелонефрит, приво­дящий иногда к летальному исходу.

Вследствие затруднения в разной степени мочеоттока у больных, длительно страдающих сужением мочеиспускательного канала, очень нередко развиваются пиелоэктазия и гидронефроз, которые могут быть и односторонними, и двусторонними.

Нами, кроме вышеуказанных случаев тяжелого калькулезного гидронефроза, наблюдались пиелоэктазия и выраженный гидронефроз с нарушением функции почек у 5 больных (4,5%). Наиболее часты осложнения у больных с травматическими стриктурами уретры у неоперированных и оперированных в послеоперационном периоде и позднее — стойкие, большею частью вяло протекающие циститы, а иногда и цистопиелиты. Они возникают и поддерживаются длительным дренированием мочевого пузыря после операции и бужированием уретры, а также остающейся иногда после операции рубцовой стриктурой. Систематическое бужирование может поддерживать инфекцию в уретре и вышележащих мочевых путях.

Циститы встречаются больше чем в 50% с щелочной реакцией мочи и иногда с значительным содержанием белка (до 1,5 мг%) и обусловливаются стафилококками, диплококками, стрептококками и кишечной палочкой. Последняя нередко держится у больных в моче и после выписки из лечебных учреждений. У наших больных моча была инфицированная с щелочной реакцией и с разнообразной вульгарной флорой в 57,2%.

Нередкое осложнение у больных с травматическими стриктурами уретры периуретральные абсцессы с последующими свищами уретры. Они связаны все с тем же длительным пребыванием дренажей и катетеров в уретре в послеоперационном периоде и с постоянной инфекцией. В некоторых случаях она ведет к абсцессам периуретральных желез с переходом гнойно-воспалительного процесса на стенку уретры с расплавлением ее и периуретральных тканей.

У наблюдавшихся нами больных с травматическими стриктурами они были у 11 и преимущественно в заднем отделе. Свищи передней уретры у наших больных отмечались значительно реже, по-видимому, в силу большой подвижности этого отдела, большей эластичности здесь и лучшего кровоснабжения слизистой. Образование свищей в переднем отделе приходилось наблюдать после уретротомии по А. В. Вишневскому, когда для создания более широкой канализованной уретры приходилось пользоваться толстой и малоэластичной дренажной трубкой.

Иногда при послеоперационных рубцовых стриктурах, даже при нерезко выраженных, могут развиваться дивертикулы в застриктурной части уретры. Нам пришлось наблюдать дивертикул уретры у одного больного, оперированного у нас в 6-летнем возрасте по поводу травматической стриктуры мембранозно-простатического отдела уретры и обследованного через 12 лет после операции. При удовлетворительной функции мочеиспускания у него постепенно образовался дивертикул в застриктурной части, который он всякий раз после мочеиспускания освобождал от скопившейся мочи надавливанием пальцев глубоко в промежности. В дивертикуле образовались камни, которые за последние 2 года пришлось дважды удалять путем цистотомии.

Описанные осложнения установлены большею частью у больных со стриктурами заднего отдела уретры и в меньшей — в переднем отделе. Они развивались и более тяжело протекали при давних и недостаточно леченных стриктурах.

Из обзора нашего многолетнего клинического материала и литературных данных вытекает следующее:

1. Тяжесть и длительность лечения травматических стриктур уретры обусловливаются не только основным страданием, но и рядом осложнений со стороны мочеполовой системы, нередко наступающих в процессе длительного и технически сложного хирургического лечения этих больных, а также в разные сроки после выписки из клиники.
2. Наиболее тяжелы осложнения при травматических стриктурах уретры — мочекаменная болезнь (по нашим данным, в 20%), пиелонефрит (в 10%), гидронефроз (в 4,5%), свищи уретры (в 4%) и циститы (в 57,2%).
3. Меньший процент осложнений дают стриктуры переднего отдела уретры и методы операций с наиболее коротким послеоперационным и межэтапным периодом, с непродолжительным применением постоянного катетера и дренирования пузыря, не требующие последующего бужирования, как, например, операции по Б. Н. Хольцову, П. Д. Соловову и по Иогансону.
4. При современных методах оперативного лечения большинство оперированных с травматическими стриктурами уретры по выписке из стационара подлежат периодическому обследованию в порядке диспансерного наблюдения для предупреждения и своевременного устранения нередко тяжелых осложнений со стороны мочевой системы.