Heart defects and pulmonary tuberculosis

Abstract

Clinical observation has established that some diseases are rarely associated with other diseases.

Full Text

Клиническим наблюдением установлено, что к некоторым заболеваниям редко присоединяются другие болезни. Отмечено, например, что индурация легких, вследствие запыления легких углем, предохраняет от активного туберкулеза. Наблюдается также задержка эволюции туберкулеза при сифилисе (Ландузи) и артритизме. Еще в 1867 г. Пиду обратил внимание на антагонизм ревматизма и туберкулеза; впоследствии это суждение было отнесено и к порокам сердца, т. е. „хроническому ревматизму сердцамешающему образованию и развитию туберкулеза легких.

Вопрос о сочетании порока сердца и туберкулеза легких, не решенный полностью и до сих пор, был впервые поднят Рокитанским (1804—1878), который, на основании секционного материала, пришел к закону исключения, по которому пороки сердил (митральные) и туберкулез легких—антагонисты и особо редко протекают совместно. Объясняется это тем, что застойные явления в малом кругу ведут к пропотеванию серозной жидкости в паренхиму легких, что препятствует размножению ВК и, содействуя развитию фиброзной ткани, задерживает эволюцию туберкулеза легких.

Эйхгорст полагал, что туберкулез легких не может развиться у больных с пороком сердца, но пороки сердца могут развиваться у туберкулезных. Тот же автор и Мейзенбург допускали правильность учения Рокитанского только для случаев комбинированных пороков сердца, исключая сужение легочной артерии. В дальнейшем развитии этого вопроса многие авторы отрицали наличие антагонизма между пороками сердца и туберкулезом Легких, допуская их сосуществование (Крылов, Потэн).

Во французской литературе признается учение Трипье, к которому у нас присоединяются Рубель, Стражеско, а именно: пороки сердца, особенно сопровождающиеся застоем в легких при наличии гипертрофии сердца, мешают развитию туберкулеза легких.

Учение Рокитанского, разделяемое ныне Н. В. Давыдовским, наиболее ясно отразилось в литературе о сочетании туберкулеза легких со стенозом двустворчатого клапана. Так, Кригер, Отто, Шор, Соколовский склонялись к тому, что туберкулез легких в этих случаях протекает благоприятнее; Гергардт и Липен считали застой в малом кругу при стенозе двустворчатого клапана даже верной защитой от туберкулеза легких, тогда как Зеленин и Лясс это отрицают. Дмитренко описал четыре бациллярных случая подобного сочетания болезней и полагает, что имевшийся здесь стеноз не мешал развитию туберкулеза легких, а последний повлиял на сердечное страдание.

Иное положение при страданиях правой половины сердца, когда имеется уменьшение притока крови к легким, как, например, при сужении легочной артерии; тут отмечается частое развитие туберкулеза, на что первый обратил внимание Фрерихс, а позднее Лейден.

Потэп предложил для объяснения этиологии и патогенеза данного сочетания болезней теорию туберкулезной наследственности врожденного стеноза двустворки. Юшар изменил теорию Потэна, полагая, что хронические инфекции родителей (сифилис, туберкулез) создают по наследству не воспалите 1ьные процессы на клапанах, а их врожденное уродство.

Последующие авторы объясняли клиническую картину этого сочетания не одним лишь застоем крови в малом кругу кровообращения; следуя теории Бира, полагали, например, что при наличии застойной гиперемии нарастает количество антител, биохимики находили при застое холестеринемию, чем и пытались объяснить затяжное течение туберкулеза при стенозе двустворчатого клапана.

Для уяснения вопроса мы изучили секционный материал больницы в память 25 Октября в Ленинграде за 1923— 1936 гг., кроме того сюда вошли три клинически прослеженных случая.

Секционный материал охватывает 677 случаев туберкулеза легких при общем числе вскрытий 8.371. Из означенных 677 случаев по анатомической классификации 73 могут быть отнесены к милиарному туберкулезу, 25—к цирротическому, 36 — к язвенному и 543 падают на другие острые формы туберкулеза и их сочетания. На 677 случаев туберкулеза легких отмечается сочетание с пороками сердца: 7 случаев (1,1%) со статическим эндокардитом, 1 случай врожденного порока сердца, 13 сл. (1,9%) с возвратным эндокардитом и 19 сл. (2,9%) с эволютивнььм эндокардитом. Кроме того обнаружено три случая комбинации туберкулеза с сердечно-сосудистым сифилисом и два случая с раком левого бронха и раком привратника желудка.

Из 7 случаев клапанных пороков сердца в 4 сл. имелась недостаточность и сужение двустворчатого клапана, в одном случае недостаточность аортальных клапанов и в одном случае комбинированный порок сердца—недостаточность и стеноз двустворчатого клапана и стеноз трехстворчатого. ВК найдены в одном случае недостаточности двустворчатого клапана при язвенно-цирротическом туберкулезе легких и в случае недостаточности и стеноза двустворчатого клапана при ацинозно-нодозном тбк.

В шести случаях отмечены явления резкого застоя в малом кругу кровообращения и в паренхиматозных органах брюшной полости, в особенности в случаях, где отмечены и повторные кровохаркания. Из семи случаев шесть падают на мужчин:, четверо в возрасте 41 — 45, двое 51—66 лет, женщине было 34 года. Таким образом, мы видим преобладание мужчин, а смерть 6 мужчин в возрасте за сорок лет говорит за доброкачественное и, возможно, длительное течение заболеваний.

Смерть во всех семи случаях обусловлена расстройством сердечной компенсации; туберкулезный же процесс, который присоединился к уже имевшемуся ревматическому пороку сердца, при застое в малом кругу и фиброзе легких, протекал благоприятно»

Особо стоит случай врожденного порока сердца у 16-летней девушки, где, кроме прижизненно диагносцированного бацилярного язвенно цирротического туберкулеза легких, дефекта межжелудочковой перегородки и сужения легочной артерии, на вскрытии была найдена недостаточность двустворчатого клапана и транспозиция больших артериальных сосудов сердца с отхождением аорты и легочной артерии из правого желудочка. Случай протекал при явлениях исключительного цианоза, полицитемии (10000000), гипергемоглобине.мии — 102%, с кровохарканиями (см. нашу статью в Трудах больницы в память 25 Октября 1926.

Кроме того, имелось 13 случаев порока клапанов сердца, в коих также отмечен возвратный эндокардит: в 3 случаях—недостаточность двустворчатого клапана, в 3—недостаточность и стеноз его, в одном — недостаточность и стеноз двустворчатого клапана и недостаточность аортальных клапанов, в 4—недостаточность аортальных клапанов, в одном—недостаточность двустворки и аортальных клапанов и, наконец, в одном случае—недостаточность трехстворки.

Из 20 случаев секционного материала в 15 случаях анамнестические указания на наличие клапанных пороков, в 3— туберкулеза легких, а в 2—неясно, какое заболевание предшествовало. Из 15 случаев с клапанными пороками в 8 сл. одновременно имеется язвенно-цирротический туберкулез, в 4—цирротический ивЗ случаях — ацинознснодозный.

Бациллы Коха в мокроте отмечены при недостаточности аортальных клапанов и язвенно-цирротическом туберкулезе легких в одном случае и недостаточности аортальных клапанов при нодознс-язвенном туберкулезе—в другом. Декомпенсация сердечной деятельности и ревматический эндокардит в равном проценте явились здесь причиной смерти.

При рассмотрении 19 случаев эволютивного эндокардита при туберкулезе легких отмечаем локализацию начинающегося эндокардита в 8 случаях на двустворчатом клапане, в 8 — на аортальных и в 3 — одновременно на тех и других. Здесь туберкулез легких отмечен в следующих формах: 2 случая милиарного, три ацинозно-нодозно про дуктивного, пять ацинозно-язвенного и 9—язвенно-цирротического туберкулеза.

В двух случаях признано туберкулезное происхождение эволютивного эндокардита двустворчатого клапана, так как в одном из них при гистологическом обследовании найдены небольшие участки казеозного распада гранулемы (из эпителиальных клеток), в коих встречаются редкие гигантские клетки, а в другом—бугорки на аортальных клапанах. Оба случая падают на язвенно-цирротический туберкулез. Стражеско на своем материале имел три случая, когда на эндокарде были обнаружены туберкулезные бугорки; подобные случаи опубликованы Вальцем, Норрис Озлером, Соколовским, Шульце.

В последних двух группах было 20 мужчин и 12 женщин. Возраст мужчин располагался по пятилеткам равномерно от 21 года до 65 лет; так как 7 женщин йз 12 умерли в послеродовом периоде и все 7 были часто и много рожавшие, нужно заключить, что беременность была отягчаюгцим моментом, ухудшившим течение болезни (Рубель, Корнет, Леберт,. Петер).

Кроме того, мы нашли у трех больных в возрасте 52, 56 и 57 лет сифилитический аортит с недостаточностью аортальных клапанов, причем у двух из них была аневризма аорты. Все три случая протекали с ацинозно-цирротическим туберкулезом легких. Лета наших больных и учение Ландузи говорят, что туберкулез легких, развивающийся на почве, подготовленной старым сифилисом, течет скорее благоприятно.

Далее, в одном случае был рак левого бронха совместо с эволютивным эндокардитом аортальных клапанов, в другом—рак пилорической части желудка при недостаточности и стенозе двустворчатого клапана; вместе е тем в обоих случаях был язвенно-цирротический туберкулез легких.

Выводы

1. Вопреки суждению Эйхгорста и Мейзенбурга, у нас отмечено 10 случаев сочетания комбинированных пороков сердца с туберкулезом легких.

2. Три случая, наблюдавшиеся в клинике, и 15 случаев секционного материала говорят о том, что туберкулез легких развивается и при наличии клапанного порока сердца и следовательно закон абсолютного исключения, провозглашенный Рокитанским, не подтверждается.

3. Данное сочетание болезней является редким, у нас в З%.