ВТОРОЙ ВСЕРОССИЙСКИЙ СЪЕЗД ХИРУРГОВ (Часть 2)

Аннотация

На третьем и Четвертом заседаниях съезда обсуждались вопросы лечения перело­мов трубчатых костей. Было заслушано 24 доклада, в которых высказывалось отно­шение к тем или иным методам остеосинтеза и давалась их оценка на основании изу­чения отдаленных результатов.

Полный текст

В. Д. Чаклин остановился на некоторых теоретических предпосылках к лечению переломов костей. Сообщая об известных условиях, необходимых для консолидации, он подчеркнул роль лечащего врача, который должен «управлять ходом сращения от­ломков», принять меры к усилению действия раздражителей, ускоряющих мозолеобразование. В этом отношении в травматологии утвердился метод тщательной коопта­ции фрагментов, дозированной компрессии и надежной иммобилизации. Положитель­ным следует считать стимулирование всего организма, а также создание оптимальных условий для регенерации в участке повреждения.

Докладчики были единодушны в признании того, что основным методом лечения переломов трубчатых костей является консервативный, а хирургический должен про­водиться по строгим показаниям.

При обсуждении метода интрамедуллярного остеосинтеза наметилось несколько точек зрения. Одни (А. Н. Беркутов с сотр., И. И. Соколов с соавторами, Ф. М. Голуб и М. А. Ахмедов и др.) широко применяли остеосинтез металлом. Другие (В. С. Бала­кина, Я. Г. Дубров, Л. И. Шулутко с соавторами и др.) более строго ставили пока­зания к этому методу.

В одиночестве осталась 3. В. Базилевская, которая высказала крайнюю точку зрения. Основываясь на анализе клинического и экспериментального материала, она пришла к отрицанию ценности металлического остеосинтеза. При этом методе она видела замедленное срастание и отсутствие консолидации. Сроки лечения переломов с применением металлического штифта, на ее материале, оказались более продолжи­тельными, по сравнению с консервативными. 3. В. Базилевская после металлоостео­синтеза наблюдала остеомиелит, анкилоз суставов и даже производила ампутацию конечности. На указанных основаниях докладчица считает, что применение металли­ческих гвоздей и стержней при закрытых переломах костей не улучшило исходов, а при ряде локализаций ухудшило их. В одном из выводов этого доклада указано, что «при необходимости применения гипсовой повязки комбинация соединения отломков гвоз­дем не показана».

Я. Г. Дубров, имея большой опыт в металлическом интрамедуллярном остеосин­тезе, счел возможным признать, что преимущество этой операции, по сравнению с кон­сервативными методами, определяется лишь в отношении диафизарных переломов бедренной кости. На других сегментах длинных трубчатых костей лучшие исходы, по данным докладчика, получаются при консервативном лечении. Эти положения док­ладчика совпадают с взглядами большинства ведущих травматологов.

Вновь пришлось услышать неприемлемые для подавляющей массы хирургов уста­новки клиники А. Н. Беркутова по поводу сроков первичной обработки открытых пе­реломов. В выводах этого доклада указано, что влияние на исход повреждения ока­зывает не срок, а качество хирургической обработки». Эта позиция подверглась острой критике.

Совершенно противоположный взгляд был высказан в докладе И. С. Полещука, где дан критический анализ материала из различных лечебных учреждений Влади­мирской области. Автор пришел к выводу, что плохие отдаленные результаты лече­ния открытых переломов у большинства больных связаны с поздней хирургической обработкой и качеством ее выполнения.

Следует снова отметить незыблемость известного требования: первичную хирурги­ческую обработку открытых и огнестрельных переломов по возможности производить неотложно, в ближайшие часы после повреждения. Однако это отнюдь не значит, что доставка пострадавшего на более позднем сроке может служить препятствием для хирургической обработки раны.

Заслуживает сожаления демонстрация из клиники А. Н. Беркутова не совсем удачного учебного кинофильма. По этому поводу крайне резко высказался председа­тель заседания Б. А. Петров.

Б. С. Балакина и В. Г. Вайнштейн (Ленинград) подвергли тщательному анализу J54 больных, лечившихся в институте травматологии. Операции были сделаны лишь 157 больным (13,5%), при этом у 149 был произведен внутрикостный металлический остеосинтез. Одну из основных причин неудачных исходов авторы видят в недостат­ках организации травматологической помощи и невысоком уровне специальной подго­товки хирургов.

И. Л. Крупно и А. И. Воронцов (Ленинград) представили значительный материал по металлоостеосинтезу, где в отличие от других докладчиков из 478 операций в 221 были использованы балки Климова, Воронцова и пластинки Новикова. Авторы счита­ют, что неудачные исходы операции наблюдаются при применении непрочного остео­синтеза или недостаточной внешней иммобилизации конечности. Нужно согласиться с выводами авторов в отношении того, что остеосинтез метафизарных переломов будет наиболее эффективным, если в качестве фиксатора будет применяться металлическая балка, а также с тем, что остеосинтез диафизарных переломов, вне зависимости от способа фиксации отломков, приведет к успеху лишь тогда, когда он дополняется полноценной внешней иммобилизацией.

В связи с этим можно предполагать, что Ф. М. Голуб и А. А. Ахмедов не встре­тились бы с «особыми трудностями при лечении высоких переломов плечевой кости», если бы применяли для фиксации фрагментов металлические балки. В этом случае не пришлось бы использовать сомнительной ценности метод чрезсуставного проведения металлического штифта, что привело, как пишут авторы, лишь к «почти полному вос­становлению функции плечевого сустава».

М. В. Волков и О. Н. Гудушаури поделились опытом применения аппарата Гудушаури при свежих и несросшихся переломах. Этот метод компрессионного остеосинте­за дает хорошие результаты. Преимущество аппарата Гудушаури, по сравнению с внутренними пластинками, дающими компрессию, заключается в том, что при исполь­зовании аппарата можно обойтись без операции области перелома и рано приступить к движениям в соседних суставах. Особенно ценным метод Гудушаури может ока­заться при лечении открытых переломов костей.

Н. С. Рахимкулов поделился наблюдениями по лечению ложных суставов пластин­кой своей конструкции с «замком». При этом автор не считает необходимым допол­нительное применение аутотрансплантата. Наряду с этим следует отметить мнение большинства докладчиков, которые при лечении ложных суставов отдают предпоч­тение сочетанию костной пластики с различными видами остеосинтеза (Г. Н. Захаро­ва с соавторами, И. Л. Крупко и А. И. Воронцов, М. Л. Игнатьева и др.).

Я. Н. Родин на основании анализа 1014 операций приводит основные причины неудовлетворительных исходов и дает рекомендации к устранению этих причин. Среди рекомендаций упоминается хорошее, давно известное предложение о необходимости проводить лечение в стационаре до ясно определившегося исхода. Несмотря на несом­ненную ценность такого предложения, реализовать его, к сожалению, не всегда удается.

М. П. Игнатьева (Москва) подчеркнула большое значение протезирования при несросшихся переломах, идущих без операции и особенно после костнопластических операций. При ходьбе без аппарата у таких больных нередко наблюдается рассасы­вание костной мозоли. Она подтвердила выдвинутое нами еще в 1946 г. положение о том, что определяющим фактором в получении хороших результатов является дли­тельная иммобилизация конечности (от 7 месяцев до 1 года и выше) в послеопера­ционном периоде.

Н. С. Костин (Харьков) сделал сообщение о клиническом значении артериографии при свежих открытых переломах костей. Эта методика позволяет выявить поврежде­ние кровеносных сосудов, определить локализацию, характер и протяженность повреж­дения сосуда. Полученные данные дают возможность избрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства и улучшить исходы.

И. С. Венгеровский (Томск), сообщая о принципах лечения переломов трубчатых костей у детей, сохраняет свою старую позицию о «самоисправлении» неправильно сросшихся переломов в детском возрасте. По его наблюдениям, перестройка кости происходит на сроках от 6 месяцев до года в зависимости от локализации перелома. Исключения представляют угловые смещения фрагментов, которые подлежат устране­нию Оперативное лечение у детей автор применял крайне редко.

Несмотря на большой оптимизм докладчика, мы полагаем, что по возможности точная репозиция отломков у детей, как и у взрослых, должна считаться обязатель­ной и важной задачей при лечении этих больных.

Резюме по докладам и выступлениям в прениях сделал председательствующий поо* Б А Петров. Он согласился с необходимостью оперировать переломы по стро­гим показаниям и признал интрамедуллярный металлический остеосинтез одним из пенных хирургических методов. Однако на первое место среди методов лечения пере­ломов костей должен быть поставлен консервативный; метод скелетного вытяжения является искусством, которому необходимо учиться,