Поражение сердца у пациентов с циррозом печени

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

В обзоре изложены современные представления о клиническом синдроме поражения сердца у пациентов с циррозом печени и формировании цирротической кардиомиопатии. Пациенты с циррозом печени нередко отмечают боли в области сердца, ощутимое сердцебиение, предъявляют жалобы на артериальную гипотензию и быструю утомляемость. При проведении эхокардиографии фракция выброса левого желудочка при циррозе печени в покое сохранена и снижается при стрессе. У части больных вирусным циррозом печени отмечают снижение глобальной деформации миокарда (наличие скрытой систолической дисфункции). Более выраженное нарушение диастолической функции левого желудочка регистрируют у пациентов с асцитом и больных с классами В и С по шкале Чайлда–Пью. У пациентов с асцитом чаще встречаются неблагоприятные варианты ремоделирования левого желудочка, увеличение полостей левых отделов сердца, дилатация лёгочной артерии и её ветвей. У больных циррозом печени происходят увеличение давления в системе лёгочной артерии, развитие портопульмональной гипертензии и гепатопульмонального синдрома. Развитие этих синдромов приводит к резкому снижению качества жизни больных при относительно сохранном функционировании печени и ухудшению прогноза для ортотопической трансплантации печени. Приблизительно у половины пациентов с циррозом печени отмечают электрофизиологические нарушения: удлинение интервала QT, тахикардию, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. На сегодняшний день нет клинических рекомендаций по лечению цирротической кардиомиопатии. Если у больного циррозом печени развивается клинически выраженная сердечная недостаточность, необходимы общие принципы ведения таких пациентов. Следует ограничивать использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и сердечных гликозидов. Неселективные β-адреноблокаторы в сочетании с нитратами уменьшают сердечный выброс и интервал QT. Применение K-канкреноатома, лизиноприла способствует обратному развитию структурно-функциональных изменений левого желудочка. Отмечено положительное влияние на кардиогемодинамику у больных вирусным циррозом печени противовирусной терапии. Известно, что эффективным лечением цирротической кардиомиопатии служит трансплантация печени, но это лечение может усугублять скрытую сердечную недостаточность. Таким образом, у больных циррозом печени происходит поражение сердца с формированием цирротической кардиомиопатии, при этом механизмы развития дисфункции миокарда до конца не изучены. Необходимо дальнейшее изучение развития синдрома для своевременной его диагностики и клинического вмешательства, чтобы улучшить выживаемость больных.

Полный текст

Цирроз печени (ЦП) — одна из важных проблем в здравоохранении. Основными факторами, негативно влияющими на работу печени, являются токсические вещества, прежде всего алкоголь, а также рост заболеваемости вирусными гепатитами [1]. Больные ЦП погибают вследствие желудочно-кишечных кровотечений, пневмоний, а также в результате сердечно-сосудистой недостаточности.

Впервые установили поражение сердца у больных ЦП ещё в 50-х годах XX века [2]. Длительное время предполагали, что данные нарушения происходят в результате токсического влияния алкоголя на сердце, только в 1980-х годах появились первые сообщения о нарушении функций сердца при ЦП неалкогольной этиологии [3, 4]. Установлено, что ЦП сопровождается нарушением функций сердца, данное расстройство было названо цирротической кардиомиопатией (ЦКМП) [5–10].

К главным диагностическим критериям ЦКМП относят признаки систолической дисфункции (снижение фракции выброса менее 55%), уменьшение прироста сердечного выброса в ответ на нагрузку, фармакологическую стимуляцию [11]. Признаки диастолической дисфункции: снижение отношения Е/А <1 (зависит от возраста), увеличение времени замедления скорости кровотока в фазу ранней диастолы более 200 мс, пролонгирование изоволюметрической релаксации более 80 мс. Дополнительные критерии ЦКМП: удлинение интервала QT, неадекватное повышение частоты сердечных ­сокращений в ответ на нагрузку, электромеханическая диссинхрония, гипертрофия миокарда, увеличение концентрации тропонина 1 и мозгового натрийуретического пептида в крови и увеличение размеров левого предсердия [5, 7].

ЦКМП чаще встречается у пациентов в возрасте от 45 до 60 лет. Значимыми факторами риска, влияющими на формирование ЦКМП, бывают этиология ЦП и возраст [5, 7, 11, 12].

Пациенты с ЦП нередко отмечают боли в области сердца, ощутимое сердцебиение, предъявляют жалобы на артериальную гипотензию и быструю утомляемость [13].

По данным эхокардиографии фракция выброса левого желудочка при ЦП в покое сохранена, её снижение проявляется лишь при стрессе (физиологическом, фармакологическом, физическом) [11]. У части пациентов с вирусным ЦП отмечают снижение глобальной и сегментарной деформации миокарда (наличие скрытой систолической дисфункции) [12].

Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков, по данным многочисленных исследований, развивается у больных ЦП вследствие фиброза, гипертрофии, субэндокардиального отёка и изменения структуры коллагена миокарда [13]. Более выраженное нарушение диастолы регистрируют у пациентов с асцитом и больных с классами В и С по шкале Чайлда–Пью [14–16].

Морфофункциональные изменения сердца у больных вирусным ЦП зависят от наличия асцита. У пациентов с асцитом чаще встречаются неблагоприятные варианты ремоделирования левого желудочка, увеличение размеров левых предсердия и желудочка [7, 12, 17]. Кроме того, происходят структурно-функциональные изменения правых отделов (дилатация правых желудочка и предсердия, утолщение стенки правого желудочка), формируется дилатация лёгочной артерии и её ветвей [12]. У больных ЦП увеличивается давление в системе лёгочной артерии с развитием портопульмональной гипертензии вследствие грубых изменений в сосудистом русле лёгких на фоне портальной гипертензии, формируется гепатопульмональный синдром в результате артериальной гипоксемии и внутрилёгочной сосудистой дилатации [17]. Развитие этих синдромов приводит к резкому снижению качества жизни больных при относительно сохранном функционировании печени и ухудшению прогноза для ортотопической трансплантации печени [18].

Приблизительно у половины больных ЦП развиваются электрофизиологические нарушения: удлинение интервала QT (более 400 мс), тахикардия, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Эти нарушения опасны в плане развития желудочковой аритмии и внезапной смерти [10, 12]. Известно, что после лечения β-адреноблокаторами или проведения пересадки печени возможна нормализация удлинённого интервала QT [19]. Кроме того, в литературе показано, что у больных ЦП с удлинённым интервалом QT установлено существенное увеличение временного промежутка между электрической и механической систолой желудочков — такая электрическая диссинхрония способствует дальнейшему ухудшению сократимости миокарда [10].

У больных ЦП нарушен хронотропный ответ: отсутствие должного увеличения частоты сердечных сокращений в ответ на активацию симпатической нервной системы и потребность в усилении сердечного выброса. Проба Вальсальвы, ментальный стресс, физическая, фармакологическая нагрузка не приводят к достаточному повышению частоты сердечных сокращений. Низкая вариабельность ритма сердца сопровождается риском послеоперационных осложнений после трансплантации печени [9, 19, 20].

Показано, что у пациентов с ЦП увеличивается концентрация в крови тропонина 1 и мозго­вого натрийуретического пептида — параметров, характеризующих формирование сердечной недостаточности [7].

По данным многочисленных исследований известно, что нарушение функций сердца при ЦП происходит вследствие дефектов функционирования и плотности β-адренергических рецепторов, уменьшения концентрации Gs-белка в результате повышения проницаемости клеточной мембраны и плотности тока калиевых каналов, а также вследствие повышения активности оксида азота, оксида углерода, ядерного фактора κВ и дисбаланса каннабиноидных рецепторов [7, 15, 16].

На сегодняшний день нет клинических рекомендаций по лечению ЦКМП. Между тем, известно, что методы хирургического вмешательства для лечения и контроля над портальной гипертензией могут привести к значительному ухудшению гемодинамики с появлением фатальных нарушений ритма, ишемии миокарда и отёка лёгких [8, 10].

Если у больного развивается клинически выраженная сердечная недостаточность, необходимы общие принципы ведения таких пациентов. Следует ограничить использование ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (в результате периферической вазодилатации), сердечных гликозидов. Для профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода применяют неселективные β-адреноблокаторы с нитратами. В работах показано, что комбинация этих препаратов уменьшает сердечный выброс и интервал QT [8, 10, 19, 20]. Установлено положительное влияние на ремоделирование миокарда и улучшение диастолической функции левого желудочка применение K-канкреноатома у пациентов с ЦП [21].

Необходимо отметить, что у трети больных вирусным ЦП противовирусная терапия препаратами интерферона в комбинации с рибавирином в течение года оказывала положительное влияние на некоторые морфофункциональные параметры сердца (отмечены снижение массы миокарда левого желудочка, уменьшение размера левого предсердия и систолического давления в лёгочной артерии) [12, 17, 22].

Эффективным лечением ЦКМП ­служит трансплантация печени, после операции у больных восстанавливаются функции сердца [23]. Между тем, проведение ортотопической трансплантации печени может ухудшать скрытую сердечную недостаточность [24]. По этой причине перед таким лечением необходимо тщательное обследование каждого пациента: рекомендованы электрокардиография, эхо­кардиография, холтеровское мониторирование, пробы с нагрузкой, коронарография по ­показаниям.

Таким образом, у больных ЦП происходит поражение сердца с формированием ЦКМП, при этом механизмы развития дисфункции мио­карда до конца не изучены. Необходимо дальнейшее изучение развития этого синдрома для своевременной его диагностики и клинического вмешательства, чтобы улучшить выживаемость больных.

 

Участие авторов. М.В.Ч. — концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материалов, диагностические исследования, обзор литературы, написание текста; А.В.Г. — анализ полученных данных, написание текста; Т.В.К. — сбор и обработка материалов, обзор литературы, написание текста.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

×

Об авторах

Марина Владимировна Чистякова

Читинская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: m.44444@yandex.ru
Россия, г. Чита, Россия

Анатолий Васильевич Говорин

Читинская государственная медицинская академия

Email: m.44444@yandex.ru
Россия, г. Чита, Россия

Татьяна Владимировна Калинкина

Читинская государственная медицинская академия

Email: m.44444@yandex.ru
Россия, г. Чита, Россия

Список литературы

  1. Global Hepatitis Report 2017. Geneva: World Health Organization. 2017. http://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitis-report2017/en/ (access date: 07.12.2020).
  2. Kowalski H.J., Abelmann W.H. The cardiac output at rest in Laennec’s cirrhosis. J. Clin. Invest. 1953; 32: 1025–1033. doi: 10.1172/JCI102813.
  3. Lee S.S., Marty J., Mantz J., Samain E., Braillon A., Lebrec D. Desensitization of myocardial β-adrenergic receptors in cirrhotic rats. Hepatology. 1990; 12: 481–485. PMID: 2169452.
  4. Ingles А.С., Hernandez I., Garcia-Estan J., Quesada T., Carbonell L.F. Limited cardiac preload reserve in conscious cirrhotic rats. Am. J. Physiol. 1991; 260 (6): H1912–H1917. doi: 10.1152/ajpheart.1991.260.6.H1912.
  5. Belay T., Gress T., Sayyed R. Cirrhotic cardiomyopa­thy among patients with liver cirrhosis. Open J. Gastroenterol. 2013; 3 (8): 344–348. doi: 10.4236/ojgas.2013.38060.
  6. Møller S., Wiese S., Halgreen H., Hove J.D. Diasto­lic dysfunction in cirrhosis. Heart Failure Rev. 2016; 2 (15): 599–610. doi: 10.1007/s10741-016-9552-9.
  7. Солнышков С.К., Калинина О.В., Лебедева А.В., Волчкова С.А. Цирротическая кардиомиопатия. Вестн. Ивановской мед. акад. 2017; 22 (3): 44–51.
  8. Garcia-Tsao G., Abraldes J.G., Berzigotti A., Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017; 65 (1): 310–335. doi: 10.1002/hep.28906.
  9. Gallegos-Orozco J.F., Charlton M.R. Predictors of cardiovascular events after liver transplantation. Clin. ­Liver. 2017; 21 (2): 367–379. doi: 10.1016/j.cld.2016.12.009.
  10. Изуит А.А. Удлинения интервала QT у пациентов с циррозом печени. Смоленский мед. альманах. 2020; (1): 141–143.
  11. Окурлу А.Ф., Салимова Л.М., Баймяшкина А.А. Удлинения интервала QT как маркёр тяжести цирроза печени. Вестн. соврем. клин. мед. 2020; 13 (2): 46–49. doi: 10.20969/VSKM.2020.13(2).46-49.
  12. Чистякова М.В., Говорин А.В., Пархоменко Ю.В. Структурно-функциональные показатели правых отделов сердца у больных вирусным циррозом печени. Рационал. фармакотерап. в кардиол. 2019; 15 (2): 204–208. doi: 10.20996/1819-6446-2019-15-2-204-208.
  13. Ma Z., Lee S.S. Cirrhotic cardiomyopathy: getting to the heart of the matter. Hepatology. 1996; 24 (2): 451–459. doi: 10.1002/hep.510240226.
  14. Пешкова С.В., Чистякова М.В., Баркан В.С. Вариабельность ритма сердца у больных с вирусным циррозом печени в зависимости от типов портального кровотока. Мед. алфавит. 2019; 1 (8): 26–29. doi: 10.33667/2078-5631-2019-1-8(383)-26-29.
  15. Alqahtani S.A., Fouad T.R., Lee S.S. Cirrhotic cardiomyopathy. Semin. Liver Dis. 2008; 28 (1): 59–69. doi: 10.1055/s-2008-1040321.
  16. Liu H., Ma Z., Lee S.S. Contribution of nitric ­oxide to the pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy in bile duct-ligated rats. Gastroenterology. 2000; 118 (5): 937–944. doi: 10.1016/S0016-5085(00)70180-6.
  17. Чистякова М.В., Говорин А.В., Радаева Е.В. Роль лёгочной гипертензии в развитии цирротической кардиомиопатии. Рационал. фармакотерап. в кардиол. 2017; 13 (3): 357–362. doi: 10.20996/1819-6446-2017-13-3-357-362.
  18. Krowka M.J., Mandell M.S., Ramsay M.A., Kawut S.M., Fallon M.B., Manzarbeitia C., Pardo M.Jr., Marotta P., Uemoto S., Stoffel M.S., Benson J.T. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: a report of the multicenter liver transplant database. Liver Transpl. 2004; 10 (2): 174–182. doi: 10.1002/lt.20016.
  19. Кузьмина Ю.С., Жмуров В.А., Мищенко Т.А., Рогожкина Ю.А. Методы диагностики и коррекции гепатокардиального синдрома у пациентов с циррозом печени. Мед. наука и образование Урала. 2020; 21 (2): 10–15. doi: 10.36361/1814-8999-2020-21-2-10-15.
  20. Zambruni A., Trevisani F., Di Micoli А., Savelli A., Berzigotti A., Bracci E., Caraceni P., Domenicali M., Felline P., Zoli M., Bernardi M. Effect of chronic β-blockage on QT interval in patients with liver cirrhosis. J. Hepatol. 2008; 48: 415–421. doi: 10.1016/j.jhep.2007.11.012.
  21. Жмуров В.А., Кузьмина Ю.С., Мищенко Т.А., Жмуров Д.В., Ляпина М.В., Каземов В.В., Жмурова Е.А., Алекберов Р.И., Сметанин Е.И., Сейпилов А.А. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента для коррекции гепатокардиального синдрома у пациентов с циррозом печени. Уральский мед. ж. 2020; (8): 44–48. doi: 10.25694/URMJ.2020.08.34.
  22. Чистякова М.В., Радаева Е.В., Зайцев Д.Н., Говорин А.В. Кардиогемодинамические нарушения у больных хроническим активным вирусным гепатитом и эффективность противовирусной терапии. Рос. кардиол. ж. 2020; 25 (11): 3859. doi: 10.15829/29/1560-4071-2020-3859.
  23. Torregrosa M., Aguade S., Dos L. Cardiac alterations in cirrhosis: reversibility after liver transplantation. J. Hepatol. 2005; 42 (1): 68–74. doi: 10.1016/j.jhep.2004.09.008.
  24. Григоренко Е.А., Митьковская Н.П., Руммо О.О. Факторы, определяющие жизненный прогноз заболевания у пациентов, находящихся в листе ожидания трансплантации печени. Сибирский ж. клин. и эксперим. мед. 2020; 35 (1): 70–79. doi: 10.29001/2073-8552-2020-35-1-70-79.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© 2021 Чистякова М.В., Говорин А.В., Калинкина Т.В.

Creative Commons License

Эта статья доступна по лицензии
Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: ЭЛ № ФС 77 - 75008 от 01.02.2019.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах