О ТУБЕРКУЛЕЗЕ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ ЖЕНЩИНЫ

Аннотация

Туберкулез гениталий — еще не достаточно разработанный раздел современной гинекологии.

Полный текст

А. И. Струков считает половую сферу одной из «излюбленных» локализаций гематогенных метастазов. Источником метастазирования в гениталии может быть практически любой туберкулезный очаг в организме, но чаще это легкие и плевра (по Kirchoff, до 90%). По данным чешских авторов G. Drusnur и G. Ungr, у двух третей больных с туберкулезом половых органов был экстрагенитальный туберкулез. По данным их и Р. И. Малыхиной, у многих больных в прошлом отмечались плеврит, костно-суставной туберкулез, туберкулез почек или легких.

По материалам московских прозектур генитальный туберкулез наблюдается в 13% случаев экстрапульмонального туберкулеза (И. В. Давыдовский); по данным Ленинградской прозектуры — в 11%.

Из числа амбулаторных больных с воспалительными процессами половой сферы воспаление туберкулезной этиологии выявлено по данным Ягунова, Мандельштама у 1,5—3,4%, по нашим данным — до 1,9%.

По данным литературы наиболее часто поражаются трубы (до 80—90%), тело матки (30—50%), шейка матки (5—6%), яичники (10—12%), и реже всего заболевание локализуется в вульве (1—2%). По нашим данным также наиболее часто наблюдалось поражение придатков (60—65%) и тела матки (25—30%); шейки матки — лишь в 2—3% и тазовой брюшины в 8—9%.

С 1958 г. под нашим наблюдением находится 53 больных туберкулезом половых органов (22 — по 7-й женской консультации и 31 —амбулаторно-стационарные) .

При диагностике мы особое внимание обращали на анамнез (перенесенные туберкулезные заболевания, контакт с туберкулезными больными), характер менструально-овариального цикла, детородную функцию. Кроме того, выявляли длительность воспалительного процесса и эффективность противовоспалительной терапии.

Исследование больных проводилось при участии фтизиатров (в основном— кафедры туберкулеза ГИДУВа). Большое значение мы придавали туберкулиновым пробам, в частности Манту и Коха.

В клинике туберкулеза Казанского ГИДУВа данным туберкулиновых проб в дифференциальной диагностике различных локализаций туберкулеза придается исключительно большое значение, подчас даже ведущее. Пышная туберкулиновая проба всегда свидетельствует о наличии в организме сенсибилизирующего его активного специфического фокуса.

На нашем материале мы смогли подтвердить это положение. У 80% больных отмечались пышные туберкулиновые пробы Манту в высоких разведениях — от 6 и выше, иногда даже в 12—14.

Однако даже пышная реакция Манту большей частью не в состоянии указать на локализацию специфического процесса. В этом отношении незаменимым преимуществом обладает подкожная туберкулиновая проба Коха.

Ценность пробы Коха — в том, что подкожно введенный туберкулин, вызывая очаговую реакцию в гениталиях, позволяет судить об активности процесса, проводить дифференциальную диагностику между туберкулезными и нетуберкулезными заболеваниями, позволяет определять локализацию процесса и, по выражению Малыхиной, снимать «маски» туберкулеза половых органов.

Очаговая реакция после пробы Коха у наших больных проявлялась в увеличении размеров воспалительного конгломерата, усилении болей в нижнем отделе живота, с иррадиацией в поясницу, в ноги, паховую область. Наряду с усилением спонтанных болей, отмечалось их усиление при пальпации — симптом субдефанса Брауде; появление выделений там, где их ранее не было, или их увеличение, изменение их характера — иногда они становились кровянистыми, особенно в межменструальном периоде. Для более точного учета очаговых изменений мы у большинства больных проводили влагалищное исследование до постановки пробы Коха и после нее. Необходимо подчеркнуть, что ни у одной больной проба Коха не вызвала осложнений или ухудшения общего состояния. Заслуживает внимания, что у некоторых больных при пробе Коха, наряду с положительной общей реакцией и очаговой реакцией в гениталиях, наблюдалась очаговая реакция и со стороны кишечника, что позволило дополнительно установить специфические изменения и в пищеварительном тракте. Наш опыт позволяет нам рекомендовать включение туберкулинодиагностики, в частности в виде пробы Коха, в диагностический комплекс для выявления туберкулеза половых органов.

Кроме того, 15 больным дополнительно проведено рентгенологическое исследование органов малого таза (обзорные снимки, метросаль пингография) в условиях клиники и 7-й поликлиники (главврачом Потукиным и зав. женской консультацией Самуиловой).

При соответствующих показаниях производилось пробное выскабливание полости матки.

У большинства больных проводилось бактериологическое и бакте- риоскопическое исследование содержимого матки, пунктатов воспалительных опухолей, но их результаты не представляли в наших наблюдениях особой диагностической ценности. 

В затруднительных случаях — с целью диагностики — применялось пробное лечение противотуберкулезными препаратами.

Заслуживает внимания, что из 53 наблюдаемых нами больных у 35 в анамнезе был туберкулезный процесс в других органах: в легких и плевре — у 19, лимфатических железах — у 2; мезентериит — у 8 и у 6 перитонит, перенесенный в детстве. Возраст больных был от 20 до 30 лет.

По локализации туберкулезного процесса мы распределили больных на 4 группы: воспаление матки — у 14, придатков — у 33, тазовой брюшины — у 5, язва шейки матки — у 1.

Клиническое течение независимо от локализации было разнообраз­ным. В большинстве случаев заболевание развивалось медленно, скрыто, без характерных воспалительных симптомов, редко протекало о острой клиникой воспаления. Обращали на себя внимание длительность заболевания у 37 больных, нарушение менструального цикла у 42 больных и бесплодие у 28. Многие отмечали упадок сил, похудание, потливость, частый субфебрилитет и, что особенно важно, обострение воспалительного процесса при физиотерапевтических процедурах.

Специфическое воспаление матки у 7 из 14 диагностировано гисто­логически, у одной — цитологически, а у остальных—на основании анамнеза, данных туберкулиновых проб и метросальпингографии.

Течение процесса у больных сопровождалось симптомами нерезко выраженной туберкулезной интоксикации и нарушением менструально­овариального цикла по типу аменореи, опсогипоменореи и метрорагии. У 5 больных процесс в матке сочетался с воспалением придатков матки и у 4 — с задним периметритом.

При диагностике воспаления придатков матки обращалось внимание на течение процесса, в частности на длительность заболевания (y 27 больных); на бесплодие, на общее самочувствие и объективный статус. Для подтверждения диагноза использовались туберкулиновые пробы, метросальпингография (проведена 10 больным) и противотуберкулезное лечение.

При очаговой форме отмечалось в основном бесплодие. В гинеколо­гическом статусе характерно низкое расположение придатков матки, ампулярные части труб замурованы в спайках.

При инфильтративно-эксудативной форме выявлено нарушение- менструации по типу аменореи и опсогипоменореи — у 12, у 10 больных- менорагия. Кроме того, имелись явления выраженной интоксикации. В половой сфере — значительные анатомические изменения со стороны придатков матки, не укладывающиеся в рамки клинического течения процесса. У отдельных больных начало заболевания или обострение процесса напоминало картину прерывания внематочной беременности или нерекрута ножки опухоли. Кроме того, у 8 больных в анамнезе была лапаротомия в различных учреждениях по различным показаниям: у 4 — удаление воспалительных опухолей придатков матки; у 1 — по поводу перитонита и у 3 — по поводу апоплексии яичников. У 4 больных, где было проведено гистологическое исследование, выявлен туберкулезный процесс половой сферы.

Заболевание тазовой брюшины наблюдалось у 5 больных. В двух случаях — эксудативная форма, в трех — адгезивная, причем заболевание брюшины сочеталось с воспалением придатков матки и мезентериитом. Кроме того, почти у всех был выраженный задний периметрит.

Эксудативная форма пельвеоперитонита в одном случае диагностирована на операционном столе — больная была подвергнута операции по поводу «рака яичника», но выявлен туберкулезный перитонит с обсеменением половой сферы. У остальных диагноз поставлен на основании перенесенного туберкулезного перитонита, туберкулиновых проб и результатов специфического лечения.

Мы проводили в основном комплексное лечение больных, применяя антибактериальные препараты, витамины и общеукрепляющее лечение. Некоторым, наряду со специфической, проводилась неспецифическая терапия по методу Сперанского (введение взвеси углекислого висмута) и, кроме того, санаторно-курортное лечение. Антибактериальные препараты назначались по определенному курсу по 2—3 одновременно (чтобы не развивалась устойчивость микобактерий).

При заболеваниях придатков матки стрептомицин или салюзид вводился и в парацервикальное пространство; при заболевании матки — эндоцервикально; при заболеваниях шейки матки — путем обкалываний. При эксудативных инфильтратах или пельвеоперитонитах эти препараты вводились в задний Дугласов карман с предварительной эвакуацией эксудата.

Учитывая, что противотуберкулезные антибактериальные препараты иногда вызывают ряд побочных явлений и различные ферментативные нарушения, для профилактики этих осложнений мы широко применяли различные биостимуляторы гормональной и витаминной природы, в частности витамины комплекса В (В1, В₆, В₂) и кортикостероидные гормоны (кортизон, АКТГ, преднизолон).

Наблюдая за больными в течение 3—4 лет, мы пришли к заключению, что комбинированная антибактериальная терапия должна быть длительной и непрерывной — до 4—6 месяцев. Считаем необходимым применение одного из препаратов (фтивазида или метазида) более продолжительно — до 10—12 месяцев.

В хронических стадиях, после 2—3-летнего периодического проведения специфической терапии, мы переходили в ряде случаев к рассасывающей терапии, применяя стекловидное тело, лечебные клизмы, осторожно — водные процедуры, при нарушении менструального цикла — гормонотерапию. Безусловно, только комплексная терапия давала самые лучшие результаты.

ВЫВОДЫ

1. Выявление туберкулеза половых органов связано с правильной организацией диагностической работы, особенно в условиях женской консультации, с использованием всех современных методов исследования, особо обращать внимание на результаты реакций Манту и Коха. При хронических процессах следует применять и метросальпингографию.
2. Для выявления туберкулеза половых органов необходимо, при проведении массовых профилактических осмотров на предприятиях и в женских консультациях, особо обратить внимание на больных с хроническим воспалением половых органов с нарушением менструальноовариального цикла или детородной функции, особенно с отягощенным туберкулезным анамнезом.
3. Постоянный контакт в работе акушеров-гинекологов с врачами противотуберкулезных диспансеров дает возможность раннего выявления туберкулеза половых органов и правильной организации специализированного лечения.