Long-term results after extensive resection of the small intestine

Abstract

The description of long-term results with extensive bowel resections (about 2 meters or more) should be of scientific and practical interest in relation to the choice of surgery and the prognosis of surgical intervention for various types of obstruction and multiple intestinal injuries.

Full Text

Описание отдаленных результатов при обширных резекциях кишок (около 2 метр, и более) должно представлять научно-практический ин­терес в отношении выбора операции и прогноза хирургического вмеша­тельства при разного вида непроходимости и множественных поврежде­ниях кишечника. По литературному материалу мне не удалось встретить описание отдаленных результатов при обширной резекции тонкого кишеч­ника (обш. рез. т. к.). Очевидно они не прослежены, и, по представлен­ным в литературе 30 случаям с-бш. рез. т. к., надо полагать, что авторы высказывали свой взгляд на судьбу оперированных больных на основа­нии ближайших результатов. Проф. Бурденко на заседании Моск. хир. о-ва в 1931 г. высказал свой взгляд, что обш. рез. верхнего отдела тонких кишок ведут к поносам, истощению и смерти, удаление же ниж­него отдела кпшок поносов не дает, и больной может выжить. Кре­мер, при описании 2 случаев обш. рез. т. к. (Н.х.а. № 119, 1935), также наблюдал поносы, истощения и смерть. Ватман (Н. х. а. № 137, 1935) в описании своего случая обш. рез. т. к. отмечает обиль­ные поносы после операции и последовавшее затем улучшение, после выписки из б-цы судьба больного неизвестна. Абрумянц (Сов. хир., т. IV, кн. V, 1933 г.) при резекции 4,1 м. т. к. у мальчика 5 лет наблюдал в ближайшее время после операции хорошее состояние, прибыль в весе, но все же через 5¹/₂ мес. поносы и смерть от истоще­ния. По мнению авторов, описавших обширные резекции тонких кишок, надо считать, что отдаленные результаты резекции неблагоприятны— появляются поносы и смерть от истощения в течение 5—6 мес. после операции. Считаю необходимым поделиться наблюдением своих 2-х слу­чаев, отдаленные результаты которых противоположны представленным в литературе случаям. Перехожу к описанию случаев.

1. Гр-н А-в, 25 л., 19/1 1931 г. поступил в б-цу (Баймак АБССР) с диагно­зом—ущемленная паховая грыжа. Имеет грыжу несколько лет; пять дней тому назад грыжа ущемилась, и все попытки вправить не увенчались успехом; доста­влен для операции. Больной’слабый, частая рвота с запахом кала, живот вздут, стула нет; мошонка увеличена до размеров детской головки, кожа как на мошонке, так и в пахов. сгибе воспалена, болезненна при пальпации. Срочная операция под общим хлор, наркозом. Широкий разрез бр. стенки, вне воспаленного участка, под острым углом к ножкам пупартовой связки; вскрыта брюшная полость; обна­ружено: ущемление верхнего отдела тонкого кишечника в грыжевых воротах, с перекручиванием брыжейки на 180°. После перевязки сосудов брыжейки и ее отсечения наложен боковой анастомоз между приводящим и отводящим кон­цами ущемленного кишечника, а так как ближайшая часть кишечника, к месту ущемления, была сомнительной в отношении жизнеспособности тканей, то с целью предотвращения в дальнейшем опасности ее омертвения и гнойного перитонита, париетальная брюшина была подшита к серозной кишечника, ниже анастомоза, и таким образом место операции было выведено из брюшной полости; в образо­ванный футляр из брюшины, временно, до окончания операции, была заложена салфетка. В дальнейшем разрез продлен на мошонку; вскрыта мошонка; гнойные массы с распадом тканей кишечника и калом излились через опер, рану; кишеч­ник выделен, обвернут полотенцами, полость мошонки очищена, промыта йодным раствором, вставлены тампоны в мошонку и рана слегка сужена швами. В даль­нейшем приступили к резекции гангренисцированного кишечника; тампон из брюшного „футляра" удален, наложены жомы, кишечник резецирован; культи за­крыты узловатыми швами и опущены за брюшную стенку, но не в брюшную по­лость; вставлены тампоны в брюшную рану. Резецированный кишечник оказался длиной 2,5 м.

Послеоперационный период. На 3 сутки после операции при перевязке из раны выделилась жидкость с запахом кала, при одновременном жидком стуле через естественный анус. Жидкий стул в течение 4 суток. Рана заживала вторичным натяжением, при перевязке каждый раз выделялся кал. 21/11 произведена опера­ция—закрытие калового свища, с одновременным сужением грыжевых ворот и пахового канала. Каловые массы после вторичной операции не выделялись.

12/111 больной выписался в удовлетворительном состоянии, прибывшим в весе и с полным зарубцеванием раны.

Дальнейшее наблюдение. 31/XI 1931 г. вид оперируемого хороший, поносов не было, работоспособен. В 1932 г. больного я видел в том же хорошем состоянии, поносов не было. В 1936 г., через пять лет и 2 мес. я получил письмо от боль­ного. Больной отвечает на мои вопросы: 1) аппетит повышенный; 2) незначительеый понос был в 1935 г., после чего вскоре поправился и опять прибыл в весе;, 3) в настоящее время занимается тяжелым физическим трудом (лесоруб) и выпол­няет работу успешно, расстройства кишечника не бывает.

2. Гр-н Ш-н, 19 лет, доставлен в б-цу 28/VII 1933 г. (В. Салда) с резаной ра­ной брюшной стенки с эвентрацией кишечника. Слабый пульс, бледность кожных покровов. Забинтован грязными полотенцами, пропитанными кровью и калом. При осмотре обнаружено: резаная рана дл. 8 см находится на уровне пупка, по на­ружному краю правой прямой мышцы, эвентрированный кишечник имеет две сквозные, зияющие раны на расстоянии более метра друг от друга. Кишечник обмыт физиол. раствором, завернут в простынь, окружающее место обмыто 1О% раствором повар, соли. Операционное поле приготовлено спиртом и иодом. Опера­ция под общим хлор, наркозом. Рана расширена разрезом, осмотрены брюшные органы, нарушения целости других органов не обнаружено. Между приводящим: и отводящим концами кишечника с брюшной стороны наложен боковой анастомоз, эвентированная часть кишечника резецирована. Удален верхний отдел кишечника. Оперированное место на кишечнике обмыто 1О% раствором повар, соли, встав­лен тампон Микулича, рана оставлена незакрытой, но слегка сужена с краев. Длина удаленого кишечника—183 см. Послеоперац. течение гладкое, рана зарубце­валась в течение месяца, поносов совсем не наблюдалось, больной выписан. 1/1Х 33 года в удовлетворительном состоянии и хорошей упитанности. Через три мес. после выписки, по наведенным справкам, оперируемый в удовлетвори­тельном состоянии, поносов нет и не было. О дальнейшей судьбе сведений не имеется.

Из прослеженных нами двух случаев обш. рез. т. к. первый, где на­блюдение более пяти лет, отдаленный результат безусловно можно счи­тать хорошим—оперируемый не истощен, не изнурен поносами и спосо­бен к тяжелому физическому труду; второй—длительность наблюдения только 4 мес., что, конечно, не дает права судить о дальнейшей стой­кости хороших результатов, однако при менее отдаленных наблюдениях второго случая мы видим полное отсутствие поносов и истощения, при общем удовлетворительном самочувствии оперированного.

Нам кажется, что дальнейший исход операции при обширной рез. т. к. зависит от следующих условий: 1) от длины оставшегося кишечника если оставлено не менее половины всей длины тонк. кишечника, то всасывающая поверхность оставшегося кишечника очевидно справляется с обслуживанием организма и может не вызвать истощающих поносов и смерти больного; 2) от техники оперирования; резекция кишечника дает спайки брюшных органов вследствие реактивных воспалительных явлений со стороны брюшины; спайки ведут к кишечной непроходимости, повтор­ным операциям и, в большинстве, к смерти больного.

В заключение мы считаем нужным отметить следующее:

1. Резекция половины длины тонкого кишечника может дать хорошие? отдаленные результаты с полной трудоспособностью оперируемого.

2. При резекции тонкого кишечника около половины его длины поно­сов может не быть.

3. При резекции кишечника необходимо, с целью профилактики вос­паления брюшины и дальнейших спаек, оперированный участок кишки обшить брюшиной ниже анастомоза, таким образом вывести из брюшной полости, но оставив его за брюшной стенкой.

4. Все случаи обш. рез. кишок, техника оперирования, ближайшие и отдаленные результаты необходимо освещать в печати.