Отдаленные результаты после обширной резекции тонкого кишечника

Аннотация

Описание отдаленных результатов при обширных резекциях кишок (около 2 метр, и более) должно представлять научно-практический ин­терес в отношении выбора операции и прогноза хирургического вмеша­тельства при разного вида непроходимости и множественных поврежде­ниях кишечника.

Полный текст

Описание отдаленных результатов при обширных резекциях кишок (около 2 метр, и более) должно представлять научно-практический ин­терес в отношении выбора операции и прогноза хирургического вмеша­тельства при разного вида непроходимости и множественных поврежде­ниях кишечника. По литературному материалу мне не удалось встретить описание отдаленных результатов при обширной резекции тонкого кишеч­ника (обш. рез. т. к.). Очевидно они не прослежены, и, по представлен­ным в литературе 30 случаям с-бш. рез. т. к., надо полагать, что авторы высказывали свой взгляд на судьбу оперированных больных на основа­нии ближайших результатов. Проф. Бурденко на заседании Моск. хир. о-ва в 1931 г. высказал свой взгляд, что обш. рез. верхнего отдела тонких кишок ведут к поносам, истощению и смерти, удаление же ниж­него отдела кпшок поносов не дает, и больной может выжить. Кре­мер, при описании 2 случаев обш. рез. т. к. (Н.х.а. № 119, 1935), также наблюдал поносы, истощения и смерть. Ватман (Н. х. а. № 137, 1935) в описании своего случая обш. рез. т. к. отмечает обиль­ные поносы после операции и последовавшее затем улучшение, после выписки из б-цы судьба больного неизвестна. Абрумянц (Сов. хир., т. IV, кн. V, 1933 г.) при резекции 4,1 м. т. к. у мальчика 5 лет наблюдал в ближайшее время после операции хорошее состояние, прибыль в весе, но все же через 5¹/₂ мес. поносы и смерть от истоще­ния. По мнению авторов, описавших обширные резекции тонких кишок, надо считать, что отдаленные результаты резекции неблагоприятны— появляются поносы и смерть от истощения в течение 5—6 мес. после операции. Считаю необходимым поделиться наблюдением своих 2-х слу­чаев, отдаленные результаты которых противоположны представленным в литературе случаям. Перехожу к описанию случаев.

1. Гр-н А-в, 25 л., 19/1 1931 г. поступил в б-цу (Баймак АБССР) с диагно­зом—ущемленная паховая грыжа. Имеет грыжу несколько лет; пять дней тому назад грыжа ущемилась, и все попытки вправить не увенчались успехом; доста­влен для операции. Больной’слабый, частая рвота с запахом кала, живот вздут, стула нет; мошонка увеличена до размеров детской головки, кожа как на мошонке, так и в пахов. сгибе воспалена, болезненна при пальпации. Срочная операция под общим хлор, наркозом. Широкий разрез бр. стенки, вне воспаленного участка, под острым углом к ножкам пупартовой связки; вскрыта брюшная полость; обна­ружено: ущемление верхнего отдела тонкого кишечника в грыжевых воротах, с перекручиванием брыжейки на 180°. После перевязки сосудов брыжейки и ее отсечения наложен боковой анастомоз между приводящим и отводящим кон­цами ущемленного кишечника, а так как ближайшая часть кишечника, к месту ущемления, была сомнительной в отношении жизнеспособности тканей, то с целью предотвращения в дальнейшем опасности ее омертвения и гнойного перитонита, париетальная брюшина была подшита к серозной кишечника, ниже анастомоза, и таким образом место операции было выведено из брюшной полости; в образо­ванный футляр из брюшины, временно, до окончания операции, была заложена салфетка. В дальнейшем разрез продлен на мошонку; вскрыта мошонка; гнойные массы с распадом тканей кишечника и калом излились через опер, рану; кишеч­ник выделен, обвернут полотенцами, полость мошонки очищена, промыта йодным раствором, вставлены тампоны в мошонку и рана слегка сужена швами. В даль­нейшем приступили к резекции гангренисцированного кишечника; тампон из брюшного „футляра" удален, наложены жомы, кишечник резецирован; культи за­крыты узловатыми швами и опущены за брюшную стенку, но не в брюшную по­лость; вставлены тампоны в брюшную рану. Резецированный кишечник оказался длиной 2,5 м.

Послеоперационный период. На 3 сутки после операции при перевязке из раны выделилась жидкость с запахом кала, при одновременном жидком стуле через естественный анус. Жидкий стул в течение 4 суток. Рана заживала вторичным натяжением, при перевязке каждый раз выделялся кал. 21/11 произведена опера­ция—закрытие калового свища, с одновременным сужением грыжевых ворот и пахового канала. Каловые массы после вторичной операции не выделялись.

12/111 больной выписался в удовлетворительном состоянии, прибывшим в весе и с полным зарубцеванием раны.

Дальнейшее наблюдение. 31/XI 1931 г. вид оперируемого хороший, поносов не было, работоспособен. В 1932 г. больного я видел в том же хорошем состоянии, поносов не было. В 1936 г., через пять лет и 2 мес. я получил письмо от боль­ного. Больной отвечает на мои вопросы: 1) аппетит повышенный; 2) незначительеый понос был в 1935 г., после чего вскоре поправился и опять прибыл в весе;, 3) в настоящее время занимается тяжелым физическим трудом (лесоруб) и выпол­няет работу успешно, расстройства кишечника не бывает.

2. Гр-н Ш-н, 19 лет, доставлен в б-цу 28/VII 1933 г. (В. Салда) с резаной ра­ной брюшной стенки с эвентрацией кишечника. Слабый пульс, бледность кожных покровов. Забинтован грязными полотенцами, пропитанными кровью и калом. При осмотре обнаружено: резаная рана дл. 8 см находится на уровне пупка, по на­ружному краю правой прямой мышцы, эвентрированный кишечник имеет две сквозные, зияющие раны на расстоянии более метра друг от друга. Кишечник обмыт физиол. раствором, завернут в простынь, окружающее место обмыто 1О% раствором повар, соли. Операционное поле приготовлено спиртом и иодом. Опера­ция под общим хлор, наркозом. Рана расширена разрезом, осмотрены брюшные органы, нарушения целости других органов не обнаружено. Между приводящим: и отводящим концами кишечника с брюшной стороны наложен боковой анастомоз, эвентированная часть кишечника резецирована. Удален верхний отдел кишечника. Оперированное место на кишечнике обмыто 1О% раствором повар, соли, встав­лен тампон Микулича, рана оставлена незакрытой, но слегка сужена с краев. Длина удаленого кишечника—183 см. Послеоперац. течение гладкое, рана зарубце­валась в течение месяца, поносов совсем не наблюдалось, больной выписан. 1/1Х 33 года в удовлетворительном состоянии и хорошей упитанности. Через три мес. после выписки, по наведенным справкам, оперируемый в удовлетвори­тельном состоянии, поносов нет и не было. О дальнейшей судьбе сведений не имеется.

Из прослеженных нами двух случаев обш. рез. т. к. первый, где на­блюдение более пяти лет, отдаленный результат безусловно можно счи­тать хорошим—оперируемый не истощен, не изнурен поносами и спосо­бен к тяжелому физическому труду; второй—длительность наблюдения только 4 мес., что, конечно, не дает права судить о дальнейшей стой­кости хороших результатов, однако при менее отдаленных наблюдениях второго случая мы видим полное отсутствие поносов и истощения, при общем удовлетворительном самочувствии оперированного.

Нам кажется, что дальнейший исход операции при обширной рез. т. к. зависит от следующих условий: 1) от длины оставшегося кишечника если оставлено не менее половины всей длины тонк. кишечника, то всасывающая поверхность оставшегося кишечника очевидно справляется с обслуживанием организма и может не вызвать истощающих поносов и смерти больного; 2) от техники оперирования; резекция кишечника дает спайки брюшных органов вследствие реактивных воспалительных явлений со стороны брюшины; спайки ведут к кишечной непроходимости, повтор­ным операциям и, в большинстве, к смерти больного.

В заключение мы считаем нужным отметить следующее:

1. Резекция половины длины тонкого кишечника может дать хорошие? отдаленные результаты с полной трудоспособностью оперируемого.

2. При резекции тонкого кишечника около половины его длины поно­сов может не быть.

3. При резекции кишечника необходимо, с целью профилактики вос­паления брюшины и дальнейших спаек, оперированный участок кишки обшить брюшиной ниже анастомоза, таким образом вывести из брюшной полости, но оставив его за брюшной стенкой.

4. Все случаи обш. рез. кишок, техника оперирования, ближайшие и отдаленные результаты необходимо освещать в печати.