To the surgical treatment of paralytic heel foot

Abstract

За последние годы вопросу этиологии, патологической анатомии и опе­ративного лечения p. c. p. (pes calcaneo paralyticus) стали уделять вни­мание в русской и иностранной литературе.

Full Text

За последние годы вопросу этиологии, патологической анатомии и опе­ративного лечения р. с. р. (pes calcaneo paralyticus) стали уделять вни­мание в русской и иностранной литературе.

Предложено было не мало операций, часто нерациональных и калеча­щих. Некоторые ортопеды продолжают применять почти всеми оставлен­ные, не дающие никакого функционального результата операции. Мы поставили себе задачу систематизировать и оценить все предложенное до сих пор при лечении р. с. р. и уточнить показания к тому ила иному оперативному методу, основываясь на прошедшем через МОИНТОП ма­териале.          '

По старинной классификации Николадони встречаются:

1) Pes calcaneus sursum fiexus, когда стопа находится в резкой дорзальной флексии, с пальцами, обращенными кверху. Эго чаще врожденная или приобре­тенная в результате травмы деформация, а также и паралитическая стопа в пер­вые месяцы после заболевания.

2) Pes calcaneus sensu strictiori (p. с. в строгом смысле)—когда деформация является следствием детского паралича, пятка отвисает, подошвенная флексия отсутствует.

Деформация эта встречается нечасто. По Гоффа она составляет О,62^% всех де­формаций стопы, по Ланге—4,1%.

Вее наши случаи—26 чел. (за 5 лет) являются чистой паралитиче­ской пяточной стопой (р. с. р. sensu strictiori).

Несколько слов о патогенезе и патологической анатомии р. с. р. Она .является одной из наиболее тяжелых деформаций стопы. Основная при­чина ее возникновения—парез или паралич икроножной мышцы, обуслов­ленный избирательным поражением клеток передних рогов спинного моз­га при болезни Гейне-Медине. Функциональное выпадение икроножной мышцы влечет за собой первичные элементы р. с.—отвисание пятки и отсутствие подошвенного сгибания. Подобная стопа еще нерезко дефор­мирована, скелет ее пока нѳ изменен, внешняя форма близка к нормаль­ной. ^Ахиллово сухожилие не обрисовывается в виде мощного тяжа, с углублениями по бокам—почему контуры голени в ее нижней трети сзади представляются как бы сглаженными. Со временем (через 2—3 месяца) присоединяется целый ряд вторичных изменений. Ахиллово сухожилие сильно растягивается, пятка резко отвисает. При ходьбе пальцы почти не касаются пола, б-ной опирается только на пятку. Чтобы создать хоть ₃ какую-либо опору для переднего отдела стопы в момент ее „отслаивания" от почвы, б-ной стремится опустить пальцы к почве и достигает это со­кращением коротких подошвенных сгибателей стопы. Постоянное натя­жение ведет к гипертрофии этой группы мышц, что обусловливает опу­скание переднего отдела стопы: она как бы перегнута пополам—в сред­ней своей части свод ее резко увеличен. Наступающее со временем укорочение подошвенного апоневроза еще больше способствует закреп­лению большого свода. Пяточная кость поворачивается вокруг своей фронтальной оси таким образом, что бугор ее опускается книзу, а в тяжелых случаях—почти перпендикулярно к плоскости опоры.

С внешней стороны стона уюрачивается, пятка расплющивается, по­крывается плотной омэзолелой кожей. Такую стопу можно сравнить со „стопой китаянки". Езли к выпадению 'икроножной мышцы происоединяѳтся выпадение и перонеальной группы мышц—получится р. с. varus; наоборот, при выпадении передней большеберцовой м. и разгибателя 1-го пальца —р.с. valgus. Здесь мы уже имеем поворот пяточной кости и вокруг саггитальной оси, причем р.с. valgus встречается чаще.

В случае функционального выпадения всех мышечных групп голени— к описанным деформациям присоединяется еще и резкая разболтанность в голеностопном суставе, отпадание стопы.

Перечисленных элементов деформации достаточно, чтобы представить себе, какие глубокие нарушения статики и функции стопы имеют место при р. с. р. Походка делается неровной, спотыкающейся, больной не „от­слаивает" и не „перекатывает" стопу, как в норме, а пользуется ею как пассивным рычагом. Обычно такие больные сильно стучат пятками, ходят хотя и быстро, но плохо, с большим трудом преодолевают возвы­шенности и лестницы и быстро устают.

Большое значение имеет профилактика пяточной стопы. Рекомендуется сразу же после заболевания полиомиелитом с поражением икроножной мышцы начать физиотерапию и гимнастику стопы; часть уцелевших во­локон икроножной мышцы можно вернуть таким образом к жизни. Одно­временно с этим лечением необходимо применение специальной шинки, предохраняющей стопу от развития деформации. Мы рекомендуем заднюю гипсовую шинку при легкой подошвенной флексии стопы. Уже этой про­стой мерой можно предохранить Ахиллово сухожилие от перерастяжения. Для ходьбы мы применяем в случае необходимости шинно-гильзовый аппарат до колена, с шарниром в голеностопном суставе и задней резино­вой тянкой. Упомяну еще об аппарате Юдсона, представляющем собой кожаную заднюю шинку с шарнирами в голеностопном суставе с огра­ничением тыльного сгибания стопы. В более легких случаях применим ортопедический ботинок с боковыми шинками, супинатором и задней эластической тягой. Применяя все эти аппараты, мы до некоторой степени предупреждаем развитие уродующих стопу деформаций и пользуемся этим как консервативным методом лечения. К сожалению, на практике? профилактические мероприятия по поводу р. с. р. проводятся далеко нѳчасто, и поступающие в ин-т больные имеют обычно уже резко выражен­ную деформацию.

Методы лечения р. с. р. можно разбить на две основные группы— 1) консервативные и 2) оперативные.

К 1-й группе относятся физиотерапия и гимнастика стопы, протезиро­вание шинно-гильзовым аппаратом и редрессация стопы—как более ак­тивный метод. Редрессация сводится к исправлению деформации, главным образом увеличенного свода стопы, вручную. Конечно, полностью устра­нить деформацию скелета при р. с. р. бескровным путем очень трудно» поэтому, как основной метод, редрессация—неприменима, но в некоторых случаях показана, как предварительная операция перед другими опера­циями на скелете стопы.

Операции второй группы в свою очередь делятся на: 1) операции на, мышцах и 2) операции на скепете стопы.

Исходя из того обстоятельства, что основной причиной р. с. р. являет­ся функциональное выпадение икроножной мышцы, операции первой группы сводятся к пересадке сухожилий здоровых мышц голени в помощь или для замены парализованной. Остановимся на наиболее принятых методах мышечной пластики.

Нильсон пересаживает сухожилие длинной малоберцовой мышцы ю Ахиллову сухожилию с латеральной стороны и сухожилие сгибателя 1-го пальца с медиальной стороны. Бартос рекомендует присоединить к этому перерезку короткого сгибателя пальцев и подошвенного апоневроза стопы. Кроме повышения функции Ахиллова сухожилия он стремится этим до­стигнуть уплощения свода стопы.

Вульпиус пересаживает к Ахиллову сухожилию, как и Нильсон, длин­ную малоберцовую мышцу и сгибатель 1-го пальца и, кроме того, уко­рачивает Ахиллово сухожилие при легкой подошвенной флексии стопы..

Кодивилля отделяет сухожилие передней большеберцовой мышцы и разгибателя 1-го пальца у места прикрепления, проводит их межкостно на заднюю поверхность голени и подшивает к Ахиллову сухожилию вме­сте с сухожилием длинной малоберцовой мышцы.

Ланге считает особенно желательным использовать для пластики сухо­жилие длинной малоберцовой мышцы, которое, по его мнению, в значи­тельной степени способствует экскавации свода стопы, и после операции— выключается. В случае выпадения всех мышц голени Ланге фиксирует пяточную кость шелковой ниткой к б. берцовой кости, чем устраняет по­ворот пяточной кости книзу и кпереди.

Нейштадт в своей обширной работе 1929 г., рассматривая различные методы пересадки мышц и оценивая свои результаты, рекомендует при р. с. р., кроме пересадки длинной малоберцовой мышцы и разгибателя

1-го пальца к Ахиллову сухожилию, иногда пересаживать разгибатель 1-го пальца под головку 1-й плюсневой кости с целью уплощения свода стопы. Как и другие авторы, Нейштадт накладывает гипсовую повязку после операции на 3-4 недели и ставит обязательным условием в послеопера­ционном периоде применение электризации, массажа, гимнастики, с по­следующим снабжением тинно-гильзовым аппаратом или ортопедической обувью. В 45% автор получил хорошие результаты. Через 6 лет он отмечает в некоторых случаях хорошую функцию пересаженной мыш­цы и усиление подошвенной флексии стопы. Несмотря на все эти поло­жительные данные, автор все же говорит, что известная степень дефор­мации при р. с. р. сохраняется и после пересадки; результаты несрав­ненно лучше, если предварительно произвести остеотомию пяточной кости.

Куслик в 1931 году предложил фиксировать сухожилие пересажи­ваемой длинной малоберцовой мышцы в костном канале, который пред­варительно просверливается на уровне пяточного бугра, в косом направ­лении (сверху вниз, снаружи внутрь). Таким образом, пяточная кость как бы подвешивается на сухожилии. При р. с. varus направление ка­нала обратное.

Простое укорочение Ахиллова сухожилия, или резекция участка его с последующим сшиванием при подошвенной флексии стопы, изолиро­ванно не применяется, а лишь в комбинации с пересадкой мышц.

Оценивая операции на сухожилиях, можем сказать, что хотя все они и направлены к одной цели—заменить или укрепить икроножную мышцу— они все же при р. с. р. sensu strictiori полностью себя не оправдывают. Две—три пересаженные мышцы не могут целиком взять на себя функцию мощной икроножной мышцы. Кроме того, при одновременном выпадении других мышц голени мы часто не имеем ценного материала для пересадки.

Вообще известно, что без предварительного исправления скелета стопы одна мышечная пластика не устранит деформации,, особенно при р. с. р., где как раз налицо резкие анатомические изменения. Согласно литера­турным данным большинство ортопедов за последние годы применяет мышечную пластику в комбинации с операциями на костях сгопы.

В качестве костно-пластического метода ряд ортопедов—Гоффа, Бульпиус, Кодивилля—применяет косую остеотомию пяточной кости по Гоф­фа на уровне бугра, со сдвигом последнего кзади и кверху и фиксацией его гвоздем. Одновременно укорачивается Ахиллово сухожилие. Этим пу­тем корригируется продольная ось пяточной кости.

В свою очередь Ланге, наблюдавший случаи остеомиелита с длительно незаживающими свищами, предостерегает от увлечения этой остеотомией, считая гвоздь далеко не безразличным фактором.

Далее, предложена клиновидная остеотомия, на уровне таранноладьевидного сочленения, или в области пяточной кости (Нейштадт, Джонс): иссекается клин, обращенный основанием к тылу, также для восстанов­ления статики стопы.

Операция Яроса на костях голени при р. с. р. не получила распро­странения. Она состоит в клиновидной юкстаэпифизарной остеотомии б. берцовой кости, с основанием клина кзади и одновременно — надмы­щелковой остеотомии м. берцовой кости. Цель операции—устранить опу­щение пятки и восстановить правильную продольную ось пяточной кости.

В случаях выпадения всех мышечных групп голени, при резком от­падании стопы и разболтанности голеностопного сустава — применяется артродез его и, в менее тяжелых случаях, артрориз  с целью вы­ключения или лишь ограничения движений стопы (Уолшам, Ситенко).

Совершенно особую группу составляют костные операции, направлен­ные к удлинению заднего плеча двуплечего рычага, каковым является стопа. К более длинному рычагу, для выполнения одной и той же ра­боты, требуется приложение меньшей силы. Удлинение заднего плеча достигается переносом вилки голеностопного сустава кпереди и сдвигом стопы кзади. Эго дает возможность функционировать растянутому пара­лизованному Ахиллову сухожилию, в котором всегда сохраняется неко­торое количество неповрежденных волокон.

Для этой группы, правда, не совсем типична операция, которую пред­ложил Шанц—так называемый „люксапионный артродез". Она произво­дится следующим образом: через латеральный и медиальный дугообраз­ные разрезы вскрывается голеностопный сустав, удаляется его хрящевой покров, на шейке надпяточной и ладьевидной костей приготовляется ложе для б. берцовой кости. Вилка голеностопного сустава переносится кпереди, плотно осаживается на костях предплюсны и фиксируется 2-мя гвоздями (косо) через б. берцовую кость при легкой подошвенной флек­сии стопы.

Операция Дэна состоит из клиновидной остеотомии на уровне костей предплюсны (сочленения надпяточной и ладьевидной костей), ладьевидная кость удаляется, перерезаются связка между надпяточной и пяточной костью, стопа смещается кзади так, что головка надпяточной кости при­легает непосредственно к клиновидным костям.

Сущность операции Дэвиса—в том, что после остеотомии на уровне сочленения надпяточной и пяточной костей, доходящей до клиновидных костей, стопа сдвигается кзади.

Уитман предложил при р. с. р. экстирпировать надпяточную кость. Его операция получила название — „астрагалектомия. Техника ее следу­ющая: латеральныя кожным разрезом, огибающим наружную лодыжку, обнажается надпяточная кость, отделяется от б. берцовой и пяточной костей и удаляется. Удаляется хрящевой покров с суставной поверхности б. берцовой кости, отделяются мягкие ткани в области пяточной, ладье­видной и кубовидной костей. Стопа сдвигается кзади, а вилка голено­стопного сустава — кпереди и по возможности плотно осаживается на приготовленное место, таким образом, что б. берцовая кость своим перед­ним краем касается ладьевидной; наружная лодыжка латеральной по­верхности кубовидной и, отчасти, пяточной костей, внутренняя лодыжка находится над передним отростком пяточной кости, между ладьевидной костью и sustentaculum tali. Если вилка голени недостаточно широка и плохо осаживается, то долотом обтачивают слегка обе лодыжки с внут­ренней поверхности. Сухожилия перонеальных мышц, для облегчения доступа к надпяточной кости, перерезаются в начале операции, а за­тем укорачиваются и сшиваются. Если они хорошо функционируют, их можно подшить к Ахиллову сухожилию. Швы на мягкие ткани и на кожу наглухо. Гипсовая повязка при положении стопы в легкой подош­венной флексии.

Описанные операции несравненно эфективнее операций 1-й группы, т. к. все они направлены к исправлению скелета стопы.

Косая остеотомия пяточной кости широко применяется при р. с. р. в Германии, судя по литературе, с хорошими результатами. По поводу иссеченйя дорзального клина из костей предплюсны раздаются голоса, предупреждающие от увлечения этой операцией, т. к. многими отмечены после нее рецидивы деформации. Сказанное можно отнести и к опера­циям Дэна и Дэвиса. Артродез и артрориз голеностопного сустава пока­заны в отдельных случаях, при резком отпадании стопы и отсутствии боковых поворотов ее (р. с. varus и р. с. valgus). Люксационный арт­родез Шанца направлен лишь к ограничению отпадания стопы и удли­нению заднего плеча рычага стопы, деформация скелета стопы остается без перемен. Повидимому, он может быть показан в тех же случаях, как и артрориз.

Операция Уитмана—астрагалектомия при р. с. р. получила широкое распространение. В Америке ее вообще применяют при различных де­формациях стопы (при тяжелой врожденной косолапости, конской стопе и деформациях стопы после травмы). Автор отмечает среда своих боль­ных в 85% случаев хороший результат. В детском возрасте, по его наблюдениям, результаты всегда лучше.

Астрагалектомия имеет следующие преимущества:

1) удалением надпяточной кости в значительной степени исправляется деформация стопы, особенно в случаях р. с. valgus и р. с, varus;

2) вследствие постоянного давления сверху смещенной голени посте­пенно уплощается увеличенный свод стопы;

3) в неатрозе между б. берцовой костью и костями предплюсны (ладье­видной и пяточной) сохраняются движения в очень небольшом объеме, прежняя разболтанность голеностопного сустава устраняется;

4) переносом вилки голеностопного сустава вперед удлиняется заднее плечо двуплечевого рычага—стопы, чем создаются лучшие условия для работы Ахиллова сухожилия. Даже в случае паралича икроножной мышцы, среди массы пораженных, недеятельных волокон найдутся уце­левшие, которые при создании подходящих условий могут начать функ­ционировать.

Возникает вопрос—не сказывается ли экстирпация надпяточной кости на статике стопы? Ибо известно, что надпяточная кость является своего рода „замком свода стопы“, передающим и распределяющим всю тяжесть тела на стопу.

Вопрос о статике стопы после астрагалектомия чрезвычайно обстоя* тельно разработан в статье Адаместани (Kerru d’orfopedie № 4, 1934 г.). Автор рассматривает различные варианты установки вилки го­лени после удаления надпяточной кости и экспериментально изучает ьсе изменения в распределении тяжести тела на стопу. Он приходит к зак­лючению, что наиболее выгодной является установка вилки голени кпе­реди от sustentaculum tali, т. е. как раз так, как это предлагает Уитман. В этом положении сохраняется большинство нормальных статических условий и нет основания к образованию вторичных деформаций. Изучая ряд стоп после астрагалектомий на трупном материале, автор отмечает образование фиброзного неартроза между большеберцовой и пяточной костью и ладьевидной, причем на месте соприкосновения большеберцовой с ладьевидной костью и наружной лодыжки с кубовидной костью обра­зуется подобие суставной фасетки. Автор подчеркивает, что у детей результаты после астрагалектомии получаются даже лучшие, чем у взрослых, но только при условии, если операция не произведена до начала окостенения ладьевидной кости. Будучи еще хрящевой, последняя не в состоянии выдержать предъявленной к ней нагрузки со стороны б. берцовой кости. Таким предельным возрастом надо считать примерно 6—7 лет.

Во всех случаях получалось укорочение голени от 1 до 3 см—не более 3 см, что не имеет большого практического значения.

Обратимся после сказанного к анализу нашего клинического мате­риала. Через ортопедическое отделение МОИНТОП’а за 5 лет прошло 26 случаев паралитической пяточной стопы, из них 11 детей от 6 до 12 лет. В анамнезе у всех больных детский паралич, деформация стопы у всех, кроме 4-х, значительная или „резко выраженная". На 26 слу­чаев р. с. valgus встретился 15 раз, р. с. varus—только 4 раза.

Каждый больной предварительно подвергался тщательному обследова­нию, консультировался с невропатологом; каждому больному производилось исследование электровозбудимости мышц голени. К выбору операции мы подходили очень осторожно, тщательно взвешивая состояние отдельных групп мышц, анализируя деформации скелета стопы и изучая походку больного.

Из 20-ти 4 человека с нерезко выраженной деформацией стопы и частично сохраненной функцией ее, не были оперированы, а лишь снабжены ортопедической обувью с задней тянкой и супинатором, или шинно-гильзовым аппаратом с задней эластической тягой.

В остальных 22 случаях 7 раз сделана пересадка сухожилий (при р. с. valgus). Использовано 5 раз сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 2 раза—сухожилие разгибателя 1-го пальца. Сухожилия фикси­рованы в области прикрепления Ахиллова сухожилия к надкостнице, 1 раз по Куслику, через костный канал. Одновременно всегда укорачи­валось сухожилие. Заживление — гладкое, гипсовая повязка в течение 2 месяцев, затем ортопедическая обувь с супинатором. Отдаленные результаты этой группы, со средним сроком наблюдения в 2 года (4 раза), оценены как неудовлетворительные. Хотя пересаженные мышцы и функ­ционируют, но не могут развить достаточной силы для замены икронож­ной мышцы. Деформация стопы остается прежней, статика не улучшается.

2 раза произведен артродез по Вредену, периартикулярный, с задним трансплантатом. Оба эти случая—с резкой разболтанностью голеностоп­ного сустава, без боковых поворотов стопы—дали удовлетворительный результат (наблюдение через 1 год). Деформация стопы хотя и осталась без перемен, но разболтанность голеностопного сустава и отпадание пе­реднего отдела стопы были устранены.

Клиновидной остеотомии стопы и пяточной кости, операций Дэна, Дэвиса и Шанца мы на своем материале не применяли.

13 раз была произведена астрагалектомия по Уитману. Среди них— 7 детей от 6 до 13 лет. Все случаи—резко выраженной деформации (3 раза р. с. varus)r Техника операции была уже описана. Послеопера­ционное течение в большинстве случаев гладкое. 3 раза отмечено по-

ъерхностное нагноение (повидимому, нагноившаяся гематома), быстро закончившееся. Гипсовая повязка держится ІЛД месяца, затем заказы­вается ортопедическая обувь с полукорсетом—для ограничения на пер­вое время движения в голеностопном суставе—и супинатором, так как чаще приходится иметь дело с р. с. valgus. При р. с. varus применя­ется пронатор. Через у₂ года после операции больной переходит на обычную обувь с супинатором (или пронатором). Отдаленные результаты (6 чел.), со средним сроком наблюдения от 1 г. до 4 лет, оценены как хорошие. Стопа потеряла свой уродливый вид, статика ее и походка больного значительно улучшились, разболтанность в голеностопном су­ставе устранена. Все больные носят обычную обувь с супинатором и бросили палочку.

Особенно хороши результаты у детей, что дает нам право более ши­роко применять астрагалектомию в детском возрасте.

Выводы:

1. В случаях р. с. р. с нерезко выраженной деформацией, при частичном выпадении икроножной мышцы, показано консервативное лечение, т. е. массаж, физиотерапия, коррегирующая ночная шинка и ортопедическая обувь или шинный аппарат.

2. Пересадка мышц при р. с. р. sensu strictiori, как самостоятельный оперативный метод, себя не оправдывает и показана только как добав­ление после предварительной костной операции.

3. Артродез в голеностопном суставе показан лишь в тех случаях, когда разболтанность в нем преобладает над деформацией скелета при полном выпадении всех мышечных групп голени.

4. В случаях значительной деформации стопы, осложненной varusvllgus положением, операцией выбора является астрагалектомия по Уит­ману:

А) после нее значительно улучшается как статика, так и функция стопы;

Б) операция эта не нарушает роста стопы, поэтому показана в дет­ском возрасте, не ранее 6 лет;

В) на нашем клиническом материале астрагалектомия полностью себя оправдала.