125 subtrochanteric osteotomies of the femur

Abstract

The presented material is homogeneous in its etiological factor and concerns ankylosis of the hip joint after tuberculous coxitis, underwent conservative methods of treatment or not treated at all.

Full Text

Представляемый материал однороден по своему этиологическому фак­тору и касается анкилозов тазобедренного сустава после туберкулезного коксита, подвергшихся консервативным методам лечения или не леченных вовсе. Несомненный интерес представляло бы сопоставление количества имеющихся у нас анкилозированных в функционально порочном положении конечностей к числу тех туб. кокситов, исходом которых было клиниче­ское выздоровление при частичных или полностью сохранившихся движе­ниях, Но мы лишены этой возможности, так как больные поступали из различных областей, и мы не располагаем сведениями о численности подобных больных в этих районах. Если же обратиться к литературным данным, выявляющим процент исхода туберкулезного поражения тазобед­ренного сустава в анкилоз, то наталкиваешься на разноречивые указания ряда авторов, что следует, повидимому, объяснить, в одной части, сомни­тельной достоверностью установленного диагноза, в другой—неоднород­ностью клинических форм и различными методами лечения. Так, по БрунсВагнеру анкилоз после туб. коксита наблюдался им в 64%; Кек приводит цифру 74,7%, М. Ланге—50%, Краснобаев—28% и клиника Корнева 70—75%. Тщательно собранный анамнез среди наших больных выявляет чрезвычайно пеструю картину течения процесса и примененных лечебных мероприятий. В 12,8% (16) больные пользовались санаторной помощью, в 16% (20) не было проведено систематического лечения и наблюдения, гипсовые повязки накладывались на короткие сроки, больные бесконтрольно отягощали пораженный сустав и в 71,2% (89) не было проведено ника­кого лечения. Невольно напрашивается вывод, что оставшиеся после затихания заболевания стойкие деформации обусловлены либо предостав­лением больного самому себе, либо недостаточным или неправильным лечением. Своевременно принятыми профилактическими мероприятиями, направлением больного для диспансерного наблюдения и лечения, внед­рением специальных знаний среди широкой массы врачей мы можем пра туберкулезе тазобедренного сустава привести конечность в положение, наилучшее для будущей ее функции, и избавить больного от необходи­мости перенести корригирующую операцию.

С какого же типа невыгодными для больного положениями нижней конечности мы встретились?

Положение, приобретаемое и. конечностью при туберкулезном коксите, феномен сложный, зависящий от целого ряда факторов; характер дефор­мации при фиброзном или костном анкилозе находится прежде всего в связи с предшествовавшими им соответствующими контрактурами, в объ­яснении которых нет еще единства. По мнению Мартина и Коллино абдукция наступает в результате первичного поражения синовиальной оболочки, а аддукция—при распространении процесса на кость. Сторон­ники механической теории видят в эксудате основу для появления кон. трактуры. Колячек, исходя из аккомодационной теории, Объясняет абдукцию как положение наиболее выгодное и приспособленное для ходьбы, а аддукция служит для уравновешивания здоровой стороны. По Фрид лендеру главнейшими факторами в образовании контрактуры являются атрофия мышц, их функциональная недостаточность и поражение того или иного отдела суставной капсулы. Т. П. Краснобаев придерживается объяснения контрактуры в начальном периоде как защитно-рефлекгорного тонуса мышц в ответ на боли; в дальнейшем вступает в свою роль на­грузка и неравномерная недостаточность мышечных групп, с возможными в них процессами сморщивания и перерождения. По Пайеру вследствие поражения капсулы наступает рефлекторный гипертонус близлежащих мышц, содействующих искривлению конечности, а Чмарке доказал экспе­риментально, что впрыскиванием раздражающих веществ в коленный сустав вызывается резкое повышение тонуса четырехглавой мышцы бед­ра, исчезающее после новокаиновой анестезии сустава.

Каждый случай анкилоза имеет в своем течении индивидуальные осо­бенности, поэтому бывает временами чрезвычайно трудно обосновать дан­ный вид деформации только одной из приведенных теорий. Среди наших больных мы встретились с анкилозом тазобедренного сустава в положе­нии приведения в 95,9% и только в 4,1% в отведении, и такая преоб­ладающая частота аддукционного положения совпадает с данными других статистик.

Старое положение, что лучшим исходом туберкулезного коксита является неподвижность его, наиболее гарантирующая больного от возможных вспышек в будущем и болевых ощущений, не потеряло до сих пор сво­его значения. Тем не менее больные с неподвижностью в тазоб. суставе, обращающиеся за оперативной помощью, нередко жалуются на боли при ходьбе. Причины этих болей могут быть заложены в самом суставе, или их надо искать в нарушениях всей кинетической цепи, которая претер­певает значительные изменения. Это прежде всего относится к пояснич­но-крестцовой и вышележащим частям позвоночника. Кифоз, заменяющий физиологический лордоз при положении полного разгибания анкилозиро­ванного сустава, лордоз при положении сгибания под углом и сколиоз при некомпенсированном укорочении конечности предъявляют повышенные динамические требования к мышцам спины, межпозвоночным дискам и в первую очередь люмбо-сакральному сочленению. Отсюда недостаточность, быстрая утомляемость, иногда сопровождающиеся корешковыми болями. Чрезмерная нагрузка здоровой ноги может вызвать ряд объективных жа­лоб со стороны последней и болезненность в коленном суставе на боль­ной стороне вследствие genu valgum , отмеченного нами в 10% случаев. Эти болевые симптомы должны быть с достаточной отчетливостью выявлены и строго диферѳнцированы с болями, возникшими за счет изменений в тканях самого сустава.

В последнем случае боли могут привести нас к распознаванию как бы замаскированного, благодаря гипертонусу мышц, анкилоза, т. е. к выявлению тугоподвижности сустава. У больного, подвергнутого иссле­дованию под общим наркозом, удается при расслабленной мускулатуре определить объем сохранившихся в суставе движений, диагносцировать наличие фиброзных тяжей между суставными поверхностями, не пол­ностью спаянных между собой. Практическое значение такой находки огромно. Произведенная в подобном случае остеотомия и сопутствующие ей траекториальные изменения настолько отягощают проксимальный отломок, что может наступить надрыв или разрыв фиброзных спаек с последующим подвывихом дистального фрагмента по отношению к участку первоначальной фиксации, а это угрожает вспышке процесса.

Поэтому необходимо в подобных случаях более строго ставить показа­ния к остеотомии, предпочитая предварительный внесуставной артродез и последующее подвертельное рассечение кости для устранения дефор­мации конечности.

Вторая жалоба, проходящая красной, нитью почти во всех историях болезни, это—на хромоту, в основе которой лежит укорочение конечности, редко—удлинение. При анкилозе в разогнутом положении укорочение может быть едва заметным, и оно нарастает по мере увеличения угла сгибания и степени расстройств роста кости, которые должны быть тесно увязаны как с непосредственным воздействием процесса на ростковую зону, так и относительной бездеятельностью конечности с нарушением мышечного и костного кровообращения. Чем ближе к детству относится начало туберкулезного заболевания, тем резче может быть выражено укорочение, достигающее во взрослом состоянии 2—5 см и более. Если к этой величине прибавить функциональное укорочение, вызванное кон­трактурой, то степень его при ходьбе достигает 10—15 см и в одном нашем случае 32 см. При этом обращает на себя внимание следующий парадоксальный факт: иногда одинаковая форма анкилоза под одним и тем же углом и приблизительно равноценные изменения в длине со стороны костей конечности не дают в итоге одинакового статического укорочения. Так, например, у б-ой Забоевой, 24 л., с анкилозом лев. тазоб. сует, под угом 90° и приведенной конечностью укорочение отмечено 4 см. у б-ой Ивановой, 22 л., при анкилозе лев. таз. сует, под углом 90° и резким приведением укорочение достигало 12 см. Эта разница не может найти себе объяснение только в пат.анатомических факторах, причины находятся в индивидуальных способностях б-го к приспособле­нию, в неодинаковой подвижности позвоночника, берущего на себя функ­цию выпавшего тазобедренного сустава, в различной величине физио­логического лордоза. Отсюда очевидны и пределы нашей эфективности после остеотомии, о чем речь еще будет ниже.

В цепи компенсаторных вторичных деформаций скелета при анкилозе тазоб. сустава принимает участие и таз. Наклоняясь вперед и в сторону и претерпевая значительные формативные изменения, он вызывает наряду с косметическими дефектами нарушения некоторых физиологических функций у б-х обоего пола, особенно у женщин.

Отметив только важнейшие уклонения от нормальной статики и дина­мики скелета, сопутствующие анкилозу таз. сустава, мы опускаем другие функциональные нарушения, которые могут быть распознаны путем подробного изучения раздетого донага б-го во время ходьбы и покоя, при раздевании, одевании, сидении, поднятии на лестницу и т. д. Точно выяснив таким образом картину всех патологических проявлений, мы приступаем к возможному оперативному их устранению. Перед операцией необходимо более или менее точно объяснить больному пределы возможной коррекции, исходя не только из субъективных жалоб и объективных изменений, но приняв во внимание также его профессию. У части опро­шенных нами больных мы получили следующие замечания: „я ожидала от операции болыпе“, в то время как оценка с точки зрения отдаленного результата после операции на наш взгляд хорошая.

Из 120 наших больных, 105 занимались учебой, тяжелой физической работой, умственным трудом, и поэтому мы в ряде случаев отказывали больным в операции, опасаясь понижения их трудоспособности. Приведу пример:

Б-ой Михайлов, 27 л., скрипач, поступил 11/XI 33 г. с жалобой на хромоту и быструю утомляемость при ходьбе. Болен с 8 лет, когда впервые появились ноющие боли в прав, тазоб. суставе, постепенно усиливающиеся; через 1 год появились 2 свища на передней и наружной поверхностях бедра, закрывшиеся спустя 1/₂ года. Б-ой лечился перевязками, ходил на костылях, конечность к 10 годам была согнута в тазобедр, суставе. При осмотре: прав, нижняя конечность согнута под углом 100°, приведена; лордоз поясничной части позвоночника; активные и пассивные движения в тазобедр, суставе отсутствуют; укорочение 8 см. На рентгенограмме: анкилоз тазоб. сует, вследствие бывшего туберкулезного коксита. Учтя возможность возникновения затруднений, могущих появиться после операции при сидении на разогнутой конечности, мы отклонили операцию.

Всего остеотомий нами произведено 125 на 120 б-ных. Анестезия, как правило, проводилась спинномозговая (84), общий наркоз (41) был дан преимущественно детям или взрослым при наличии особых показаний. Воспалительные осложнения со стороны раны наблюдались 2 раза (1,6%), в одном случае (0,8%) смерть наступила при явлениях септического остеомиелита, у остальных больных послеоперационный период протекал гладко, при среднем количестве 40—50 койко-дней. Вне зависимости от примененного способа, остеотомии производились при бережном отслаива­нии надкостничного футляра и провизорном лигировании краев его, что давало возможность при зашивании раны скорее и плотнее привести в соприкосновение надкостницу с отломками.

В стремлении устранить сгибательную контрактуру мы избегали поло­жения полного разгибания в тазобедренном суставе и оставляли конеч­ность под углом сгибания 15—20° во фронтальной плоскости; там же, где выпрямление конечности, несмотря на предпринятые предосторож­ности, все же сопровождалось угрозой соскальзывания отломков, мы этапными гипсовыми повязками, через 14—18 дней, после операции начинали добиваться наиболее выгодного положения. Вопрос размера угла отведения дистального отломка не всегда прост; в большинстве, отводя конечность на-глаз на 40—45°, мы убеждались, что в ряде случаев оно оказывается чрезмерным, и поэтому во избежание связанных с большой абдукцией функциональных расстройств необходимо прибегать для точного вычисления угла отведения к способу Момзена или Хлюмского. Накладывая после подвертельной остеотомии гипсовую повязку на всю конечность с тазовым поясом, мы на 6-ой неделе срезаем повязку выше коленного сустава и лишь через полгода освобождаем больного от глухой повязки, считая, что более короткие сроки и ранняя нагрузка могут повести к рецидиву (табл. 1).

Таблица 1.

Остеотомии:

Межвертельная	2	Косая с вклинением	11
По Репк	7	Клиновидная	24
Поперечная	53	Шарнирная	2
Босая	25	По Байеру—Лоренцу	1

Как видно из приводимой таблицы I, наиболее частым способом под­вертельной остеотомии (53 сл.) была поперечная по Ганту на уровне тотчас под малым вертелом с предварительной миотомией аддукторов. Устранив контрактуру приводящих мышц, легче избежать соскальзывания отломков по длине; смещение же дистального отломка в сторону при условии сохранения частичного соприкосновения не влияет ни на тече­ние, ни на результат операции. В тех же случаях, где наступила пол­ная дислокация нижнего фрагмента ad latus, благодаря высокому уровню остеотомии, сращенные отломки занимали положение, близкое по форме к остеотомии по способу Лоренца, с хорошими отдаленными результатами.' Показанием к поперечной остеотомии служили анкилозы тазобедр,, сустава под углом 120—130° при наличии приведения в пределах 25—35 . По мере увеличения угла сгибания до прямого или острого угла мы предпочтительнее прибегали к косой остеотомии во фронтальной или горизонтальной плоскостях (28 случ.), причем 4 раза было применено скелетное вытяжение с целью добиться удлинения конечности. Попутно укажу, что даже большие грузы—до 16 кг не давали заметного эфекта в смещении периферического отломка в дистальном направлении. В 15 случ. косой остеотомии прочное соприкосновение отломков было достиг­нуто вклинением заостренного периферического отломка в костномозговую полость центрального. Сочетание сгибательной контрактуры с резким приведением бедра поддавалось устранению клиновидной остеотомией с основанием клина, обращенным кнаружи (24 сл.). Большой простор для коррекции деформации дает остеотомия по Репке, в чем мы убедились, произведя ее 7 раз.

Давая оценку тому или другому виду остеотомии, первоначальная техника которой, несмотря на свою значительную давность со времени Бартона до сих пор еще подвергается ряду модификаций, можно притти к выводу, что, повидимому, нет полной удовлетворенности у оперирую­щего, главным образом, потому, что не всегда исключена возможность дислокации переломанной кости тягой мышц или смещением отломка при наложении гипсовой повязки, подъеме б-го на тазодержатель или при неправильном удерживании конечности при фиксации гипсом. И поэтому в тех случаях, где эта наклонность к соскальзыванию имеет место, несмотря на ряд принятых профилактических в вышеуказанном смысле мер, желательно избегнуть его, прибегая к методу вклинения заострен­ного дистального конца в костномозговую полость центрального, как наиболее простому. К более сложным способам (Винцента, Момзена, Козловского) нам не приходилось прибегать, но считаем, что в соответ­ствующих случаях, при правильно поставленных показаниях, они могутбыть использованы.

В настоящее время мы пользуемся столом Никифоровой, представляю­щим значительные удобства при накладывании повязки после остеотомии.

Перехожу к отдаленным результатам со сроком наблюдения 1—4 года. Осмотру подверглись 38 больных, и ответы на посланные анкеты полу­чены от 13 б-ных. Для суждения о степени улучшения после операции мы полученные результаты подвели под оценку „хорошо", „удовлетвори­тельно" или „плохо", разумея под первой—хороший анатомический и функциональный исход, под второй—недостаточное устранение деформации или не удовлетворяющую полностью больного возможность пользоваться конечностью, и под третьей—наличие исходного до операции положения или ухудшения.

В 41 (80,4%) случае с оценкой „ хорошо “ у больных были устранены бывшие до операции укорочения на 50—75%, боли исчезли, значительно уменьшен лордоз, походка резко улучшилась, и в удовлетворяющей б-ных мере ликвидированы косметические дефекты. На рентгенограммах у этих больных восстановление костной архитектуры настолько совер­шенно, что с трудом удается распознать место бывшего распила, а где отломки оставались смещенными, рисунок кости на месте консолидации представлял собою сложный переплет костных балок в соответствии с направлением силы нагрузки конечности. Но и среди этой группы пов­торно обследованных, несмотря на отличные субъективные оценки, прихо­дилось отмечать иногда некоторые затруднения при самообслуживании особенно при одевании чулок и обуви. Привожу пример:

Б-ая Трофимова, по профессии колхозница до операции, а теперь учащаяся на счетоводных курсах, на вопрос довольна ли она операцией ответила: „очень, на меня больше не показывают пальцем"; между тем выпрямленная конечность заставляет больную пользоваться только обувью без шнуровки и застежек, так как она с трудом может достать рукой передний отдел стопы. К условиям преж­ней профессии больная склонна была бы после операции считать себя малопри­годной, но возможность перемены професии благодаря учебе, делает больную полезным членом общества и вполне довольной операцией.

В отношении сроков восстановления трудоспособности приходится отметить некоторую пестроту: учащиеся приступали к занятиям через 2—4 м-ца, рабочие и служащие—через 2—12 м-цев, причем 2-х б-х,' несмотря на возможность начать работу, администрация не допускала в виду ношения гипсовых повязок.

6 раз (11,7%) мы могли дать оценку только „удовлетворительной вследствие двух основных недостатков: 1) незначительно сохраненный угол сгибания в тазобедренном суставе и отсутствие достаточной способ­ности больного к новым статическим условиям крайне затрудняли сидение. 2) genu valgum—нерезко выраженное и безболезненное до операции вальгированное колено иногда становится, более заметным и болезненным после вмешательства. В 2 наших случаях, где эти симптомы становились очень тягостными, больным было произведена клиновидная надмыщел­ковая остеотомия.

В графу ,плохо" вошли 4 больных (7,9%)Первая, Брошина, осталась крайне недовольной операцией в виду того, что в области операционного рубца открылся свищ, при постепенном укорочении конечности. Ряд нареканий получен от больной Вайнберг, у которой после остеотомии наступило кажущееся удлинение конечности вследствие чрезмерного отведения, что в значительной мере ухудшало походку боль­ной и, наконец, у б. Гельверовой и б. Глушковой положение конечности после операции приближалось к исходному.

Выводы: 1. Эфѳктивность подвертельной остеотомии при анкилозе тазобедр, сустава туберкулезной этиологии делает ее операцией выбора.

2. Выбор метода и показания к остеотомии должны быть индивидуали­зированы.
3. Соскальзывание отломков после остеотомии, часто ухудшающее результат операции, должно быть предотвращено.
4. При тугоподвижности тазобедр, сустава после туб. коксита остеотомия без внесуставного артродеза может вызвать вспышку процесса.
5. В целях предупреждения рецидивов фиксацию тазобедр, сустава после остеотомии следует проводить в срок до ¹/₂ года.