125 подвертельных остеотомий бедра

Аннотация

Представляемый материал однороден по своему этиологическому фак­тору и касается анкилозов тазобедренного сустава после туберкулезного коксита, подвергшихся консервативным методам лечения или не леченных вовсе.

Полный текст

Представляемый материал однороден по своему этиологическому фак­тору и касается анкилозов тазобедренного сустава после туберкулезного коксита, подвергшихся консервативным методам лечения или не леченных вовсе. Несомненный интерес представляло бы сопоставление количества имеющихся у нас анкилозированных в функционально порочном положении конечностей к числу тех туб. кокситов, исходом которых было клиниче­ское выздоровление при частичных или полностью сохранившихся движе­ниях, Но мы лишены этой возможности, так как больные поступали из различных областей, и мы не располагаем сведениями о численности подобных больных в этих районах. Если же обратиться к литературным данным, выявляющим процент исхода туберкулезного поражения тазобед­ренного сустава в анкилоз, то наталкиваешься на разноречивые указания ряда авторов, что следует, повидимому, объяснить, в одной части, сомни­тельной достоверностью установленного диагноза, в другой—неоднород­ностью клинических форм и различными методами лечения. Так, по БрунсВагнеру анкилоз после туб. коксита наблюдался им в 64%; Кек приводит цифру 74,7%, М. Ланге—50%, Краснобаев—28% и клиника Корнева 70—75%. Тщательно собранный анамнез среди наших больных выявляет чрезвычайно пеструю картину течения процесса и примененных лечебных мероприятий. В 12,8% (16) больные пользовались санаторной помощью, в 16% (20) не было проведено систематического лечения и наблюдения, гипсовые повязки накладывались на короткие сроки, больные бесконтрольно отягощали пораженный сустав и в 71,2% (89) не было проведено ника­кого лечения. Невольно напрашивается вывод, что оставшиеся после затихания заболевания стойкие деформации обусловлены либо предостав­лением больного самому себе, либо недостаточным или неправильным лечением. Своевременно принятыми профилактическими мероприятиями, направлением больного для диспансерного наблюдения и лечения, внед­рением специальных знаний среди широкой массы врачей мы можем пра туберкулезе тазобедренного сустава привести конечность в положение, наилучшее для будущей ее функции, и избавить больного от необходи­мости перенести корригирующую операцию.

С какого же типа невыгодными для больного положениями нижней конечности мы встретились?

Положение, приобретаемое и. конечностью при туберкулезном коксите, феномен сложный, зависящий от целого ряда факторов; характер дефор­мации при фиброзном или костном анкилозе находится прежде всего в связи с предшествовавшими им соответствующими контрактурами, в объ­яснении которых нет еще единства. По мнению Мартина и Коллино абдукция наступает в результате первичного поражения синовиальной оболочки, а аддукция—при распространении процесса на кость. Сторон­ники механической теории видят в эксудате основу для появления кон. трактуры. Колячек, исходя из аккомодационной теории, Объясняет абдукцию как положение наиболее выгодное и приспособленное для ходьбы, а аддукция служит для уравновешивания здоровой стороны. По Фрид лендеру главнейшими факторами в образовании контрактуры являются атрофия мышц, их функциональная недостаточность и поражение того или иного отдела суставной капсулы. Т. П. Краснобаев придерживается объяснения контрактуры в начальном периоде как защитно-рефлекгорного тонуса мышц в ответ на боли; в дальнейшем вступает в свою роль на­грузка и неравномерная недостаточность мышечных групп, с возможными в них процессами сморщивания и перерождения. По Пайеру вследствие поражения капсулы наступает рефлекторный гипертонус близлежащих мышц, содействующих искривлению конечности, а Чмарке доказал экспе­риментально, что впрыскиванием раздражающих веществ в коленный сустав вызывается резкое повышение тонуса четырехглавой мышцы бед­ра, исчезающее после новокаиновой анестезии сустава.

Каждый случай анкилоза имеет в своем течении индивидуальные осо­бенности, поэтому бывает временами чрезвычайно трудно обосновать дан­ный вид деформации только одной из приведенных теорий. Среди наших больных мы встретились с анкилозом тазобедренного сустава в положе­нии приведения в 95,9% и только в 4,1% в отведении, и такая преоб­ладающая частота аддукционного положения совпадает с данными других статистик.

Старое положение, что лучшим исходом туберкулезного коксита является неподвижность его, наиболее гарантирующая больного от возможных вспышек в будущем и болевых ощущений, не потеряло до сих пор сво­его значения. Тем не менее больные с неподвижностью в тазоб. суставе, обращающиеся за оперативной помощью, нередко жалуются на боли при ходьбе. Причины этих болей могут быть заложены в самом суставе, или их надо искать в нарушениях всей кинетической цепи, которая претер­певает значительные изменения. Это прежде всего относится к пояснич­но-крестцовой и вышележащим частям позвоночника. Кифоз, заменяющий физиологический лордоз при положении полного разгибания анкилозиро­ванного сустава, лордоз при положении сгибания под углом и сколиоз при некомпенсированном укорочении конечности предъявляют повышенные динамические требования к мышцам спины, межпозвоночным дискам и в первую очередь люмбо-сакральному сочленению. Отсюда недостаточность, быстрая утомляемость, иногда сопровождающиеся корешковыми болями. Чрезмерная нагрузка здоровой ноги может вызвать ряд объективных жа­лоб со стороны последней и болезненность в коленном суставе на боль­ной стороне вследствие genu valgum , отмеченного нами в 10% случаев. Эти болевые симптомы должны быть с достаточной отчетливостью выявлены и строго диферѳнцированы с болями, возникшими за счет изменений в тканях самого сустава.

В последнем случае боли могут привести нас к распознаванию как бы замаскированного, благодаря гипертонусу мышц, анкилоза, т. е. к выявлению тугоподвижности сустава. У больного, подвергнутого иссле­дованию под общим наркозом, удается при расслабленной мускулатуре определить объем сохранившихся в суставе движений, диагносцировать наличие фиброзных тяжей между суставными поверхностями, не пол­ностью спаянных между собой. Практическое значение такой находки огромно. Произведенная в подобном случае остеотомия и сопутствующие ей траекториальные изменения настолько отягощают проксимальный отломок, что может наступить надрыв или разрыв фиброзных спаек с последующим подвывихом дистального фрагмента по отношению к участку первоначальной фиксации, а это угрожает вспышке процесса.

Поэтому необходимо в подобных случаях более строго ставить показа­ния к остеотомии, предпочитая предварительный внесуставной артродез и последующее подвертельное рассечение кости для устранения дефор­мации конечности.

Вторая жалоба, проходящая красной, нитью почти во всех историях болезни, это—на хромоту, в основе которой лежит укорочение конечности, редко—удлинение. При анкилозе в разогнутом положении укорочение может быть едва заметным, и оно нарастает по мере увеличения угла сгибания и степени расстройств роста кости, которые должны быть тесно увязаны как с непосредственным воздействием процесса на ростковую зону, так и относительной бездеятельностью конечности с нарушением мышечного и костного кровообращения. Чем ближе к детству относится начало туберкулезного заболевания, тем резче может быть выражено укорочение, достигающее во взрослом состоянии 2—5 см и более. Если к этой величине прибавить функциональное укорочение, вызванное кон­трактурой, то степень его при ходьбе достигает 10—15 см и в одном нашем случае 32 см. При этом обращает на себя внимание следующий парадоксальный факт: иногда одинаковая форма анкилоза под одним и тем же углом и приблизительно равноценные изменения в длине со стороны костей конечности не дают в итоге одинакового статического укорочения. Так, например, у б-ой Забоевой, 24 л., с анкилозом лев. тазоб. сует, под угом 90° и приведенной конечностью укорочение отмечено 4 см. у б-ой Ивановой, 22 л., при анкилозе лев. таз. сует, под углом 90° и резким приведением укорочение достигало 12 см. Эта разница не может найти себе объяснение только в пат.анатомических факторах, причины находятся в индивидуальных способностях б-го к приспособле­нию, в неодинаковой подвижности позвоночника, берущего на себя функ­цию выпавшего тазобедренного сустава, в различной величине физио­логического лордоза. Отсюда очевидны и пределы нашей эфективности после остеотомии, о чем речь еще будет ниже.

В цепи компенсаторных вторичных деформаций скелета при анкилозе тазоб. сустава принимает участие и таз. Наклоняясь вперед и в сторону и претерпевая значительные формативные изменения, он вызывает наряду с косметическими дефектами нарушения некоторых физиологических функций у б-х обоего пола, особенно у женщин.

Отметив только важнейшие уклонения от нормальной статики и дина­мики скелета, сопутствующие анкилозу таз. сустава, мы опускаем другие функциональные нарушения, которые могут быть распознаны путем подробного изучения раздетого донага б-го во время ходьбы и покоя, при раздевании, одевании, сидении, поднятии на лестницу и т. д. Точно выяснив таким образом картину всех патологических проявлений, мы приступаем к возможному оперативному их устранению. Перед операцией необходимо более или менее точно объяснить больному пределы возможной коррекции, исходя не только из субъективных жалоб и объективных изменений, но приняв во внимание также его профессию. У части опро­шенных нами больных мы получили следующие замечания: „я ожидала от операции болыпе“, в то время как оценка с точки зрения отдаленного результата после операции на наш взгляд хорошая.

Из 120 наших больных, 105 занимались учебой, тяжелой физической работой, умственным трудом, и поэтому мы в ряде случаев отказывали больным в операции, опасаясь понижения их трудоспособности. Приведу пример:

Б-ой Михайлов, 27 л., скрипач, поступил 11/XI 33 г. с жалобой на хромоту и быструю утомляемость при ходьбе. Болен с 8 лет, когда впервые появились ноющие боли в прав, тазоб. суставе, постепенно усиливающиеся; через 1 год появились 2 свища на передней и наружной поверхностях бедра, закрывшиеся спустя 1/₂ года. Б-ой лечился перевязками, ходил на костылях, конечность к 10 годам была согнута в тазобедр, суставе. При осмотре: прав, нижняя конечность согнута под углом 100°, приведена; лордоз поясничной части позвоночника; активные и пассивные движения в тазобедр, суставе отсутствуют; укорочение 8 см. На рентгенограмме: анкилоз тазоб. сует, вследствие бывшего туберкулезного коксита. Учтя возможность возникновения затруднений, могущих появиться после операции при сидении на разогнутой конечности, мы отклонили операцию.

Всего остеотомий нами произведено 125 на 120 б-ных. Анестезия, как правило, проводилась спинномозговая (84), общий наркоз (41) был дан преимущественно детям или взрослым при наличии особых показаний. Воспалительные осложнения со стороны раны наблюдались 2 раза (1,6%), в одном случае (0,8%) смерть наступила при явлениях септического остеомиелита, у остальных больных послеоперационный период протекал гладко, при среднем количестве 40—50 койко-дней. Вне зависимости от примененного способа, остеотомии производились при бережном отслаива­нии надкостничного футляра и провизорном лигировании краев его, что давало возможность при зашивании раны скорее и плотнее привести в соприкосновение надкостницу с отломками.

В стремлении устранить сгибательную контрактуру мы избегали поло­жения полного разгибания в тазобедренном суставе и оставляли конеч­ность под углом сгибания 15—20° во фронтальной плоскости; там же, где выпрямление конечности, несмотря на предпринятые предосторож­ности, все же сопровождалось угрозой соскальзывания отломков, мы этапными гипсовыми повязками, через 14—18 дней, после операции начинали добиваться наиболее выгодного положения. Вопрос размера угла отведения дистального отломка не всегда прост; в большинстве, отводя конечность на-глаз на 40—45°, мы убеждались, что в ряде случаев оно оказывается чрезмерным, и поэтому во избежание связанных с большой абдукцией функциональных расстройств необходимо прибегать для точного вычисления угла отведения к способу Момзена или Хлюмского. Накладывая после подвертельной остеотомии гипсовую повязку на всю конечность с тазовым поясом, мы на 6-ой неделе срезаем повязку выше коленного сустава и лишь через полгода освобождаем больного от глухой повязки, считая, что более короткие сроки и ранняя нагрузка могут повести к рецидиву (табл. 1).

Таблица 1.

Остеотомии:

Межвертельная	2	Косая с вклинением	11
По Репк	7	Клиновидная	24
Поперечная	53	Шарнирная	2
Босая	25	По Байеру—Лоренцу	1

Как видно из приводимой таблицы I, наиболее частым способом под­вертельной остеотомии (53 сл.) была поперечная по Ганту на уровне тотчас под малым вертелом с предварительной миотомией аддукторов. Устранив контрактуру приводящих мышц, легче избежать соскальзывания отломков по длине; смещение же дистального отломка в сторону при условии сохранения частичного соприкосновения не влияет ни на тече­ние, ни на результат операции. В тех же случаях, где наступила пол­ная дислокация нижнего фрагмента ad latus, благодаря высокому уровню остеотомии, сращенные отломки занимали положение, близкое по форме к остеотомии по способу Лоренца, с хорошими отдаленными результатами.' Показанием к поперечной остеотомии служили анкилозы тазобедр,, сустава под углом 120—130° при наличии приведения в пределах 25—35 . По мере увеличения угла сгибания до прямого или острого угла мы предпочтительнее прибегали к косой остеотомии во фронтальной или горизонтальной плоскостях (28 случ.), причем 4 раза было применено скелетное вытяжение с целью добиться удлинения конечности. Попутно укажу, что даже большие грузы—до 16 кг не давали заметного эфекта в смещении периферического отломка в дистальном направлении. В 15 случ. косой остеотомии прочное соприкосновение отломков было достиг­нуто вклинением заостренного периферического отломка в костномозговую полость центрального. Сочетание сгибательной контрактуры с резким приведением бедра поддавалось устранению клиновидной остеотомией с основанием клина, обращенным кнаружи (24 сл.). Большой простор для коррекции деформации дает остеотомия по Репке, в чем мы убедились, произведя ее 7 раз.

Давая оценку тому или другому виду остеотомии, первоначальная техника которой, несмотря на свою значительную давность со времени Бартона до сих пор еще подвергается ряду модификаций, можно притти к выводу, что, повидимому, нет полной удовлетворенности у оперирую­щего, главным образом, потому, что не всегда исключена возможность дислокации переломанной кости тягой мышц или смещением отломка при наложении гипсовой повязки, подъеме б-го на тазодержатель или при неправильном удерживании конечности при фиксации гипсом. И поэтому в тех случаях, где эта наклонность к соскальзыванию имеет место, несмотря на ряд принятых профилактических в вышеуказанном смысле мер, желательно избегнуть его, прибегая к методу вклинения заострен­ного дистального конца в костномозговую полость центрального, как наиболее простому. К более сложным способам (Винцента, Момзена, Козловского) нам не приходилось прибегать, но считаем, что в соответ­ствующих случаях, при правильно поставленных показаниях, они могутбыть использованы.

В настоящее время мы пользуемся столом Никифоровой, представляю­щим значительные удобства при накладывании повязки после остеотомии.

Перехожу к отдаленным результатам со сроком наблюдения 1—4 года. Осмотру подверглись 38 больных, и ответы на посланные анкеты полу­чены от 13 б-ных. Для суждения о степени улучшения после операции мы полученные результаты подвели под оценку „хорошо", „удовлетвори­тельно" или „плохо", разумея под первой—хороший анатомический и функциональный исход, под второй—недостаточное устранение деформации или не удовлетворяющую полностью больного возможность пользоваться конечностью, и под третьей—наличие исходного до операции положения или ухудшения.

В 41 (80,4%) случае с оценкой „ хорошо “ у больных были устранены бывшие до операции укорочения на 50—75%, боли исчезли, значительно уменьшен лордоз, походка резко улучшилась, и в удовлетворяющей б-ных мере ликвидированы косметические дефекты. На рентгенограммах у этих больных восстановление костной архитектуры настолько совер­шенно, что с трудом удается распознать место бывшего распила, а где отломки оставались смещенными, рисунок кости на месте консолидации представлял собою сложный переплет костных балок в соответствии с направлением силы нагрузки конечности. Но и среди этой группы пов­торно обследованных, несмотря на отличные субъективные оценки, прихо­дилось отмечать иногда некоторые затруднения при самообслуживании особенно при одевании чулок и обуви. Привожу пример:

Б-ая Трофимова, по профессии колхозница до операции, а теперь учащаяся на счетоводных курсах, на вопрос довольна ли она операцией ответила: „очень, на меня больше не показывают пальцем"; между тем выпрямленная конечность заставляет больную пользоваться только обувью без шнуровки и застежек, так как она с трудом может достать рукой передний отдел стопы. К условиям преж­ней профессии больная склонна была бы после операции считать себя малопри­годной, но возможность перемены професии благодаря учебе, делает больную полезным членом общества и вполне довольной операцией.

В отношении сроков восстановления трудоспособности приходится отметить некоторую пестроту: учащиеся приступали к занятиям через 2—4 м-ца, рабочие и служащие—через 2—12 м-цев, причем 2-х б-х,' несмотря на возможность начать работу, администрация не допускала в виду ношения гипсовых повязок.

6 раз (11,7%) мы могли дать оценку только „удовлетворительной вследствие двух основных недостатков: 1) незначительно сохраненный угол сгибания в тазобедренном суставе и отсутствие достаточной способ­ности больного к новым статическим условиям крайне затрудняли сидение. 2) genu valgum—нерезко выраженное и безболезненное до операции вальгированное колено иногда становится, более заметным и болезненным после вмешательства. В 2 наших случаях, где эти симптомы становились очень тягостными, больным было произведена клиновидная надмыщел­ковая остеотомия.

В графу ,плохо" вошли 4 больных (7,9%)Первая, Брошина, осталась крайне недовольной операцией в виду того, что в области операционного рубца открылся свищ, при постепенном укорочении конечности. Ряд нареканий получен от больной Вайнберг, у которой после остеотомии наступило кажущееся удлинение конечности вследствие чрезмерного отведения, что в значительной мере ухудшало походку боль­ной и, наконец, у б. Гельверовой и б. Глушковой положение конечности после операции приближалось к исходному.

Выводы: 1. Эфѳктивность подвертельной остеотомии при анкилозе тазобедр, сустава туберкулезной этиологии делает ее операцией выбора.

2. Выбор метода и показания к остеотомии должны быть индивидуали­зированы.
3. Соскальзывание отломков после остеотомии, часто ухудшающее результат операции, должно быть предотвращено.
4. При тугоподвижности тазобедр, сустава после туб. коксита остеотомия без внесуставного артродеза может вызвать вспышку процесса.
5. В целях предупреждения рецидивов фиксацию тазобедр, сустава после остеотомии следует проводить в срок до ¹/₂ года.