General basics of malaria treatment

Abstract

Over the past 11/2 years, more than 1000 clinically observed inpatient malaria patients have passed through the therapeutic clinic and department of the hospital I manage.

Full Text

За последние 1¹/₂ года через заведываемые мною терапевтическую клинику и отделение б-цы прошло свыше 1000 клинически наблюдав­шихся стационарных б-ных маляриков. Чрезвычайное разнообразие форм как по длительности заболевания, так и по клинической картине; легкая податливость одних и, наоборот, упорная устойчивость других случаев к воздействию различными специфическими антималярийными препара­тами; длительное отсутствие рецидивов у одних (при дальнейшем дис­пансерном наблюдении за рядом б-ных) и, наоборот, иногда довольно быстрое возвращение в клинику с новыми рецидивами других б-ных, все эго невольно заставляло задумываться над целым рядом, казалось бы, простых и уже известных вещей в вопросе о лечении малярии и искать на них ответа как в обобщении собственных наблюдений, так и в соот­ветствующих теоретических предпосылках.

То обстоятельство, что по отношению к малярии мы имеем так наз. специфические средства, таит в себе и известные отрицательные моменты: в ряде случаев мы получаем .отказ" на применение специфического средства, например хинина. В нашей клинике мы имели довольно много маляриков, направленных с диагнозом „упорная“ или „неподдаюіцаяся лечению малярия, причем оказывалось, что действительно б-ной лечился 1—іу₂—2, а иногда и более месяцев хинином, но без всякого эфекта.

Мы имеем 3 категории случаев:

случаи мнимой хиноустойчивости, где безуспешное лечение хини­ном являлось результатом неправильного лечения: недостаточная или не­регулярная хинизация, чему мы имели много примеров;

случаи действительной (истинной) хиноустойчивости;

случаи условной хиноустойчивости.

О случаях 1-й категории говорить не будем, ввиду ясности вопроса: незнание методики лечения хинином. Случаи, относящиеся ко 2-й кате­гории, повидимому, очень редки: на нашем материале мы могли насчи­тать их не более 10.

Остановимся на последней группе,—так наз. „условной" хиноустойчйвости. Каждому врачу, работающему в стационаре, хорошо известны многочисленные случаи малярии, когда б-ной, несмотря на длительное и, казалось бы, правильное лечение в амбулаторных условиях, продол­жает страдать от приступов малярии; но как только б-пой поступает в стационар, нередко еще до применения всякого лечения, приступы у б-ного сами собой прекращаются. С другой стороны, всем нам хорошо известно много б-ных, перенесших несомненные приступы малярии, но лечившихся хинином в течение 2—3 дней, и затем длительное время не болевших малярией. Наряду с этим не менее известны также слу­чаи маляриков нас—врачей, располагающих всем арсеналом диагностиче­ских и терапевтических средств и не могущих избавиться от малярии многие годы.

Чтобы объяснить все эти, на первый взгляд, противоречивые факты и найти правильное понимание основ лечения малярии, необходимо оста­новиться на 2 принципиально важных вопросах маляриологпи, а имен­но: иммунитете и механизме действия так наз. специфических средств при малярии. Надо сказать, что большинство врачей имеет недостаточное представление об этих вопросах, во-первых, потому, что здесь еще очень много действительно неизученного и, во-вторых, потому, что очень прочно у практических врачей внедрилась мысль об абсолютности действия так наз. специфических средств, в частности хинина, при малярии.

Всем известно, что после перенесенных Сыпного, брюшного тифов, оспы и т. п. острых инфекций у человека остается более или менее стойкий, хотя и не абсолютный, иммунитет, по—я перефразирую здесь слова Nеufѳ1d’a, сказанные им, правда, по отношению к туберкулезу— „природа не делает такого подарка перенесшему малярию". Несомненно, что и при малярии иммунитет имеется, однако характер этого иммуни­тета своеобразен.

Приведем ряд примеров: 1) при чрезвычайной распространенности ма­лярии у нас за последние 2-3 года, а также несмотря на бывшую в 1922—23 гг. пандемию малярии, все же встречаются лица, никогда не болевшие малярией; точно так же в местностях с эндемической маля­рией встречаются лица, никогда не болевшие малярией, несмотря на постоянную возможность заражения ею; 2) опыты с экспериментальной прививкой малярии показывают, что у некоторых лиц заражение не уда­валось даже после 5—7 повторных прививок (Gегstmanп, Кirschbaum, Marchоux—1925—26 гг., цит. по Эпштейну). Эти факты за­ставляют признать, что отдельные лица обладают чрезвычайно высокой сопротивляемостью или иммунитетом по отношению к малярийной инфек­ции, причем по некоторым авторам (Се11i, Zіеmаиn, Магсhоих и др.) эта невосприимчивость может передаваться даже по наслед­ству.

Возьмем еще ряд других фактов, также хорошо известных всем вра­чам: 1) нередко встречается б-ной, утверждающий, что он только сейчас заболел малярией впервые, между тем наличие большой плотной (харак­терной для хронической малярии) селезенки и печени дают основание считать, что в данном случае малярийная инфекция существует у б-ного давно, но выявилась она только в последнее время; 2) общеизвестно также, что имеется ряд лиц, являющихся паразитоноситѳлями (иногда с большим количеством плазмодиев в крови) без того, чтобы они в по­следнее время чувствовали себя больными; по данным многих авторов (Plehn и др., цит. по Эпштейну) в Камеруне среди негров встре­чаются лица, у которых в мазке крови оказывается в каждом поле зрения до 40—50 плазмодиев без каких-либо клинических проявлений малярийного заболевания; наконец, 3) ранние весенние заболевания ма­лярией, проявляющиеся у б-ных впервые в марте-апреле, когда исклю­чается возможность свежего заражения ввиду отсутствия комаров, без­условно следует считать малярией с очень длительной инкубацией (с осени предыдущего года). Число таких случаев, по данным целого ряда авторов, составляет 40—60—80% всех весенних заболеваний (Ку­ше в, Муфель, Сергиев и др.).

Последний ряд фактов указывает па то, что не всегда инфекция ма­лярией может вызвать клиническое заболевание, другими словами, если в первых случаях (полная невосприимчивость) мы имеем, повидимому, так наз. абсолютный иммунитет (Parasitenimmunitat), то в последних слу­чаях мы имеем нестерильный, инфекционный или относительный иммуни­тет (Giftimmunitat), т. е. нечувствительность данного организма к микробу и продуктам его жизнедеятельности. В этих случаях между человеческим организмом и плазмодиями создается известное компенсированное состоя­ние или более илп менее .устойчивое равновесие" (симбиоз), которое, од­нако, под влиянием различных так наз. провоцирующих моментов может быть нарушено—с одной стороны при ослаблении сопротивляемости хо­зяина, с другой—при усилении вирулентности паразита (пассаж, рѳинфѳкция).

Каков же механизм иммунитета при малярии?

В этом отношении наши знания далеко еще недостаточны. Имеется ряд фактов, указывающих на то, что свойства сыворотки играют извест­ную роль в иммунитете при малярии; например, сыворотка гаметоноси­телей Plasm, falciparum оказывает паразитоцидноѳ действие на молодые шизонты, развившиеся в искусственных культурах (Воинов, 1925 г.). Однако, никакой паразитоцидности не удалось наблюдать в сыворотке, полученной от лиц, обладающих так. наз. абсолютной невосприимчивостью. Затем, оказывается, что содержание комплемента в сыворотке хрониче­ского малярика меньше, чем у здоровых лиц, причем при клиническом улучшении" титр комплемента повышается. Правда, замечено, что повы­шение содержания комплемента может наступать и у здоровых лиц после внутривенного введения им хинина.

В пользу участия гуморальных изменений сыворотки в механизме им­мунитета при малярии в известной мере говорят также и всем известные специфические реакции отклонения комплемента у маляриков, например, реакция Горовиц-Власовой, 1924 г. (антиген—водная вытяжка плацен­ты от малярийной роженицы). Эта реакция оказывается положительной уже через 2 недели после начала заболевания и держится до 5 лет после его перенесения. При реинкции и рецидивах, а также при боль­шом содержании гамет в крови, реакция обычно не удается. По автору эта реакция у здоровых в 90,8% оказывается отрицательной. Аналогич­ная реакция была предложена в 1924—29 гг. Савченко и Баро­нов ы м (антиген —спиртной экстракт из печени малярика), причем здесь специфичность реакции оказывается еще более узкой: положитель­ный результат получается только с гомологичной по отношению к виду паразита сывороткой. Имеются еще реакции преципитации (Тальяферро, 1928 г., реакция флокуляции Henry, 1929 г.). Вместе с тем имеется ряд наблюдений, дающих основание думать, что существенная роль в механизме иммунитета при малярии принадлежит и клеточному иммунитету. Главную роль в этом отношении играют, повидимому, эле­менты ретикуло-эндотелиальпой системы (печени, селезенки, капиляров), которые захватывают как пигмент, так и плазмодиев (Мечников, Helly, Marchо их, 1926 г.). Относительно роли органов ГЭС можно привести интересные факты, что при аплязии или удалении селезенки б-ныѳ погибали даже от сравпительно малоопасных видов малярии, как терциана или квартана, при наводненпи их крови паразитами и наличии фагоцитоза плазмодиев нейтрофилами (Крылова, 1926 г., цит. по Эпштейну).

Однако следует признать, что механизм иммунитета при малярии остается далеко еще невыясненным. Недостаточность точных сведений о механизме иммунитета при малярии несомненно затрудняет решение вопроса и о путях воздействия на этот иммунитет, и здесь мы можем исходить пока лишь из общих представлений о паниммунитете, т. е. о по­вышенной общей сопротивляемости организма. К сожалению, надо ска­зать, что обычно на состояние иммунитета пли, вернее, сопротивляемости организма по отношению к малярийному паразиту, смотрят слишком од­носторонне, а именно: в большинстве случаев врачи считают долгом бить по одной цели—по паразиту, оставляя в стороне микроорганизм, тогда как воздействие на обе стороны сложного взаимодействия макро -и мик­роорганизма нѳсомненно может дать более эфектнвный результат. Такому поведению в лечении малярии способствует не совсем правильное пред­ставление о действии так наз. специфических противомалярийных средств. Остановлюсь вкратце на этом вопросе, главным образом на ме­ханизме действия хинина.

Многие еще до сих пор представляют себе излечение от малярии под влиянием хинина, как результат его прямого паразитоцидного действия по принципу tlieparia sterilisans magna Эрлиха. На самом деле это далеко не так: Мюленс и Киршбаум (1923 г.) установили, что кровь малярика содержанием в ней хинина 1:5000 только через 24 часа утрачивает инфекционность, а через 12 часов она остается еще активной. Эпштейн и Рубинштейн показали (1925 г.), что даже при содержании в крови хинина 1:500 через 3¹/₄ часа (при t 37°) кровь оказывается инфекционной. Между тем концентрация хинина в крови человека после приема внутрь 1,0 хинина обычно равняется 1:50000—200000 и даже еще ниже. Скворцов указывает, что че­рез 5 минут в крови остается 5% всего хинина, а через 3 часа—лишь следы. Даже после введения в вену 1,0 хинина через 30 минут кон­центрация его оказывается равной стотысячным долям, а через один час-миллионным (Шведский, 1926 г.), т. ѳ. практически концентра­ция совершенно не действительная, и через 30 минут вполне удается заражение данного лица малярийной кровью. Чтобы еще яснее было, что действие хинина на плазмодиев в человеческом организме никак нельзя представлять как прямое и непосредственное паразитоцидное действие, я укажу на следующее: даже в пробирке токсичность хинина резко из­меняется в зависимости от физико-химического изменения среды. Так известно, что действие алкалоидов, в том числе и хинина, в кислой реакции ослабевает, а в щелочной заметно усиливается. Например, при увеличении pH среды только на 0,2 токсичность хинина возрастает на 20— ЗО% (Mayeda). Затем, сила-действия хинина в значительной степени зависит и от солевого состава среды (Mayeda, 1928 г.): прибавление к раствору хинина всего 0,02% СаС1₂ при всех остальных условиях увеличивало продолжительность жизни инфузорий с 20 мин. до 48 ча­сов. Feiler (1928 г.) показал также, что ядовитое действие хинина: на простейших в известной мере связано также и с его фотодинамическими свойствами: на свету оно сильнее, чем в темноте. Освещение растворов хинина резко повышает токсичность хинина (и плазмохина) во отноше­нию к инфузориям. Так, разведения хинина 1:100000—300000 (или плазмохина 1:10000), обыкновенно неядовитые, убивают парамеций, не­медленно, если раствор осветить ультрафіолетовыми лучами (до или после помещения в него инфузорій (Ro skin u. Romanova, 1929 г.). С другой стороны, надо сказать, что действие хинина па простейших может очень сильно изменяться в зависимости и от биохимического состояния их протоплазмы Так, например, „блокирование" инфузорий („накормленных" Ferr. oxydat. sacch.) резко (в 10-20 раз) повышает их чувствительность к хинину при неизменном pH.

Если механизм действия хинина на простейших, как видно из сказан­ного, в элементарно-простых условиях пробирки так сложен, то можно себе представить, насколько сложнее он должен быть в условиях чело­веческого организма.

За недостатком места я не буду здесь излагать существующих теорий относительно механизма действия хинина в человеческом организме, ибо я остановился на этом вопросе только с тем, чтобы подчеркнуть, что действие так наз. специфических средств оказывается гораздо более сложным, чем это может казаться с первого взгляда. Укажу только на имеющиеся предположения о возможном активирующем действии хемотерапевтических препаратов па иммунную деятельность организма (Гольдман, Шулеман и др., цат. по Плетневу), в частности, на весьма существенную связь с РЭС. Так, Кричевский (1927 г.) установил, что у сплѳнѳктомированных и блокированных железным сахаром мышей и крыс ни одно из обычных хемотерапевтических веществ не оказывает никакого действия ни на трипанозом, ни на спирохет, тогда как у нор­мальных животных те же вещества вполне активны. Оказалось, что при выключении ретикуло-эндотелиального аппарата хѳмотерапевтические ве­щества выделяются так быстро, что они не успевают проявить своего терапевтического действия. Таким образом, можно думать, что РЭС яв­ляется особым депо, в котором скопляется хѳмотерапевтпческий препарат, и оттуда, постепенно поступая а кровь, он оказывает свое действие.

Это-предположение подтверждается также опытами Кричевского (1908 г.), который применял спленектомированным трипанозомным мы­шам препарат германии (Байер, 205): 1) в физиологическом растворе, 2) в смеси с 6° агаром и 3) с 2% взвесью животного угля. При этом в первом случае никакого терапевтического эфекта не было, т. к. герма­нии, будучи ничем не связан, быстро выделялся; в третьем случае (взвесь угля) результат был также отрицателен, ввиду прочной необра­тимой адсорбции препарата углем, и только положительный лечебный эфект был получен в случае применения гѳрманина в смеси с 6% ага­ром, где связь препарата с адсорбентом была непрочна, и таким обра­зом препарат постепенно поступал в кровь и оказывал свое трипаноцицпое действие. Я напомню здесь известный также практическим врачам метод лечения малярии, предложенный французским врачом Riqиоіг’ом ,применение раствора хинина с метиленовой синькой в виде коллоидной смеси, дающей очень хорошие результаты (Кушев).

Эти факты я привожу для того, чтобы еще рез подчеркнуть, насколько важное значение имеет состояние организма или индивидуальности б-ного для проявления соответствующего терапевтического эфекта со стороны специфического препарата. Мне хочется привести еще один весьма внтересный факт относительно действия специфических средств, напр. германина: его активность не одинакова не только в отношении различных ви­дов трипанозом, но еще замечательнее, что при одном и том же штамме трипанозом действие германина различно, в зависимости от вида хозяина. Проф. Плетнев в статье „Тактика терапии в современном представле­нии* (Тер. архив, 1934, № 6) приводит аналогичные факты: „Эметин оказывает свое хемотерапевтическое действие на дизентерийных амеб у человека, не убивая их у кошки. Трипанрот убивает трипанозом в мы­ши, но не в собаке, не в морской свинке (Дэли). Специфические сред­ства,—говорит проф. Плетнев,—проявляют собой действие не в одинако­вой степени, будучи применены в начале или в разгаре болезни, что может быть объяснено различным биохимическим и энергетическим со­стоянием организма в его целом, изменяющимся в ходе инфекционного процесса".

Можно было бы привести еще много различных примеров того, как препарат, совершенно не активный in vitro, становится чрезвычайно токсичным для паразита in vivo; подобным так наз. парадоксальным действием обладают, как известно, сальварсан, висмут, бензидиновые краски и др.

Приведенными фактами я никоим образом не намерен развенчать спе­цифичность действия хинина или других антималярийных препаратов, а хочу сказать только, что при современном состоянии знаний в этом вопросе наше понимание их действия должно более соответствовать истинному положению вещей: при применении этих специфических пре­паратов далеко не всегда можно (если вообще можно) рассчитывать ва полную стерилизацию организма от плазмодиев,—здесь очень многое зависит от состояния макроорганизма, его внутренней среды. Между тем в практике это обстоятельство часто не учитывается. Эго происходит отчасти вследствие недостаточной изученности целого ряда вопросов клиники малярии, а главным образом вследствие слитком примитивного взгляда на лечение малярии, которое в большинстве случаев проводится по формуле: насытить организм б-ного хинином, плазмодий погибнет, б-ной будет излечен.

Однако, как я уже говорил вначале, в целом ряде случаев это бывает не так: нередко даже систематически проведенное лечение хинином не дает должного терапевтического эфекта. Объясняется это хпнорезистѳнтностью, причем под этим понимается обычно только создание хиноустойчивых генераций плазмодия. Что это действительно может иметь место, указывают известные опыты выживания простейших при постепенном повышении концентрации растворов различных ядовитых для них веществ. Встречаются однако и несомненно первично-хпноустойчивыѳ штаммы; например, у Hoard'a был штамм Pl. falcipar., который сохранял это свойство в 4 пассажах; причем здесь хиноустойчивость не связана ни с токсичностью, ни с вирулентностью штамма. Однако, есть ряд фактов, указывающих с несомненностью и на весьма важную роль в этой хиноустойчивости и макроорганизма: человеческий организм оказывается в ряде случаев неспособным ответить на введение чхинина нормальной паразитоцидной реакцией; например, Werner (1923 г.) наблюдал, что один и тот же штамм, привитый двум липам, оказывался у одного хиноустойчивым, а у другого реагировал на хинин как обычно. Если хиноустойчивость развивается в результате чрезмерного применения хинина, то. перерыв в хинизации (2—4 недели) или замена его вре­менно другим средством может затем восстановить нормальное отноше­ние к хинину (Nocht, 1918 г.).

Что же следует из всего сказанного?

Необходимо изменить наши взгляды на вопрос о так называемой причинной терапии. Не следует даже в тех случаях, где мы имеем в своем распоряжении так наз. специфические средства, воз­лагать все надежды на благоприятный терапевтический эфект исключи­тельна на эти средства,—в ряде случаев они дают отказ. И вполне естественно, что известный маляриолог д-р Муфель (а к его мнению в этом всецело присоединяется и другой крупный знаток малярии— проф. Куш ев) говорит: „Обилие средств, предлагаемых для лечения малярии, в особенности же почти бесконечное число методов лечения и всевозможных схем, п называют, что вопрос рациональной терапии малярии далеко еще не получил своего разрешения, что излечить маля­рию во всех случаях (курсив мой &4С) представляется невыполнимой задачей.

Приводя это мнение двух виднейших наших маляриологов, я вовсе не хочу сказать о неизлечимости малярии вообще. Бесчисленные наблю­дения показывают, что малярия способна даже к самоизлечению. Я говорю »то только для того, чтобы обратить внимание на необходимость рацио­нального, .а не шаблонного лечения б-ного малярика. И здесь я позволю себе привести по этому вопросу мнение нашего крупнейшего клинициста покойного проф. А. А. Остроумова, труды которого, к сожалению, мало известны молодым врачам. А между тем, никто другой, как проф. Остроумов, не подошел так верно к пониманию болезни и принципов ее лечения. (Кстати, пользуясь случаем, я предлагаю поставить вопрос о переиздании его, ныне редких, „Клинических лекций"). Суть его взгля­дов, особенно ценных для настоящего времени, в следующем: изучение индивидуальности б-ного человека (его предрасположения) и изменение этого предрасположения путем изменения окружающих внешних условий. „Радикальную терапию,—говорит проф Остроумов,—нельзя однако понимать в узком значении специфического средства (лихорадка—хинин, сифилис—ртуть и т. д.), ибо роль такого средства часто очень ограни­чена. Поэтому радикальное лечение должно быть различное для каждого индивидуума, смотря по причине заболевания, которая кроется в основе организма, в его индивидуальном предрасположении. Эта индивидуаль­ная особенность организма делает для него, данные условия среды вред­ными, болезнетворными и придает его заболеванию то или другое течение.

Радикальная терапия должна поэтому,—продолжает проф. Остроумов,— изменить индивидуальное предрасположение и укрепить, смотря по те­чению болезни, слабые стороны организма, изменив, если нужно условия среды; другими словами, иммунизировать его для болезни".

Проф. Остроумов, говоривший это 40 слишком лет назад, не имея еще тех сведений, которыми мы располагаем в настоящее время, своим клиническим чутьем, основанным на большой наблюдательности и опыте, правильно считал, что малярия, как и всякая хроническая инфекция, поддерживается предрасположением организма. „Ближайшими факторами, как говорит он,—тут мотут быть всякого рода ослабляющие моменты и нередко главной помехой к излечению (малярии) специфическим сред­ством, хинином, являются анемия, неврастения, ожирение, плохой обмен и т. п.". И дальше: „лечение малярии можно поэтому только тогда считать правильным, когда помимо специфического средства, хинина, мы лечим б-ного так, как если бы у него не было малярии. Мы лечим его малокровие, неврастению, ожирение, и это неспецифическоѳ лечение часто оказывается излечивающим там, где громадные и постоянные дозы І хинина ничего не могли сделать". Здесь проф. Остроумов приводит пример б-ного музыканта, три месяца усиленно лечившегося хинином безрезультатно и доведенного почти до безнадежного истощения. „Мы отменили-хинин,—говорит проф. Остроумов,— и провели при соответ­ствующей диете гидротерапию, котороя и прежде помогала б-ному от неврастении. Успех неспецифического лечения был поразительный: б-ной ожил, поправился, и малярии как не бывало. Таким образом, укрепляя весь организм, мы помогли ему собственными силами справиться с ма­лярийной инфекцией".

Совершенно правильно проф. Остроумов в своих лекциях о маля­рии обращает также особенное внимание на огромную роль при данном заболевании нервной системы. Я позволю себе привести еще следующие его слова: „Действительно, неврастеники, отличаясь часто удивительной невосприимчивостью к таким острым инфекционным заболеваниям, как тиф, оспа и т. п., несмотря даже на упадок питания,—вовсе не имеют иммунности к инфлюенцѳ и малярии. Несомненно, продолжает он, здесь есть какая-то связь и быть может она заключается в том, что малярия, например, имеет в своем течении нарушение сосудодвигательного центра, нарушение иннервации органов, что так обычно проявляется в той или иной форме и при неврастении". Что это так, я думаю, многие наблю­дательные врачи и сейчас убеждаются в этом; на-днях у меня был ’ б-ной, длительно (16 л.) болеющий малярией ежегодно, причем на мой вопрос о состоянии у него нервной системы, он, как бы предугадывая значение моего вопроса, сам заявил, что он неоднократно замечал по­явление у него приступов малярии под влиянием каких-нибудь нервно­душевных переживаний или сильных волнений. Мне кажется, что глав­ным образом воздействием на состояние нервной системы объясняются и случаи излечения малярии при перемене местности: новая обстановка, другие условия жизни производят несомненно своего рода Umstimmung (перестройку) организма в благоприятную сторону,—и малярия легко поддается излечению. Укажу здесь также на приводимые проф. А. Д. Сперанским опыты его сотрудников д-ра Банка п проф. Али­сова (Узбекистан), а именно: из 11 б-ных чистой формой тропической малярии, леченных буксированием без хинизации, у десяти температура упала до нормы и не поднималась... паразиты из крови исчезли и более не появлялись... Происходящие при этом сдвиги,—говорит проф. Сперан­ский,—весьма незначительны и* однако их достаточно, чтобы условия размножения, а может быть и существования определенных форм плаз­модиев были нарушены. Механическим приемом, не имеющим специфи­ческого значения, но направленным на нервную систему, нам удалось временно сделать организм другим... Мы не сомневаемся, продолжает проф. Сперанский, конечно, в инфекционной природе малярии, но мы очень сомневаемся в том, что каждый из ее симптомов своим про­исхождением действительно обязан прямому раздражению антигеном".

В заключение я еще раз вернусь к лекциям проф. Остроумова: „Если мы хотим, говорит он, чтобы специфическое средство действовало, мы должны сделать сначала устойчивым организм б-ного. В слабом организме никакой хинин (курсив мой, В. К.) не выведет заро­дышей малярии, пока сам организм не выработает свое собственное про­тивоядие, а это возможно лишь при укреплении организма... Мы лечим не самую малярию, а субъекта, пораженного ею". Какие же конкретные мероприятия в наших условиях мы можем предложить в осуществление глубоко правильных принципов лечения малярии, выска­занных крупнейшим клиницистом? Сам проф. Остроумов рекомен­дует: отдых, усиленное питание, препараты мышьяка, железа п, в осо­бенности, гидротерапию в виде душей (про одного б-ного студента он образно говорит: „души выбили, повидимому, из него малярию").

Забвением этих основных принципов лечения малярии грешат у нас, главным образом, молодые врачи: имея в своих руках богатый арсенал специфических противомалярийных средств и возлагая все надежды исключительно на их специфическое действие, врачи часто не пользу­ются теми общими“ методами лечения, которые и должны составлять основу лечения всякого малярийного б-ного.

Здесь мне невольно приходит на мысль аналогия с другим хрониче­ским заболеванием—туберкулезом и я часто задаю себе парадоксальный вопрос: лучше ли было бы, если бы изобрели какое-нибудь также специфическое средство и для J лечения туберкулеза. И я думаю, что правильно будет ответить так: в руках хорошего врача это средство могло бы действительно принести огромную пользу для туберкулезных б-пых, но в руках плохих врачей, верящих толью в медикаментозную „специфику", это же средство, возможно, принесло бы больше вреда, чем пользы, ибо тогда, вероятно, также забыли бы о макроорганизме, онеобходимости поддерживать его сопротивляемость путем создания должного гигиено-диетического режима, а при таких условиях перестало бы действовать и специфическое средство.

Заканчивая свое сообщение, я скажу: в лечении малярии при огром­ном расходовании различных противомалярийных препаратов у нас часто не используется добрая полбвина еще других неспецифических средств, являющихся не менее, а может быть и более ценными в лече­нии малярии. При назначении лечения каждого малярика, с учетом его индивидуальных особенностей и условий окружающей среды, надо назначить б-ному определенный жизненный и рабочий режим, регуляр­ный отдых и правильное питание; пользоваться дополнительно такимп методами, как общеукрепляющее лечение (мышьяк, железо и т. п.); лечить одновременно различные нарушения со стороны других орга­нов, например нервной системы (гидротерапия). В целом ряде случаев я считаю безусловно показанным санаторное лечение на срок 2—4—6 недель; и уже на фоне этого общеукрепляющего гигиепо-диетического режима следует проводить и индивидуальную специфическую терапию.
Несколько слов о значении диетпитания при лечении малярии: воп­рос о возможности воздействия на течение малярии диетическим путем чрезвычайно интересен, но, к сожалению, совершенно еще не изучен. Ряд работ (Топорков, Тареев и Гонтаѳва, последнее время Певзнер) показывает, что мы можем здесь получить в руки допол­нительно мощный фактор лечения по принципу Шаде—терапия путем воз­действия на среду. Наконец, я еще -раз считаю необходимым обратить внимание па существующую и до настоящего времени, по крайней мере у нас в Казани, недооценку роли стационарного лечения для значительной группы маляриков, в частности—обнаруживающих так наз. условную резистентность по отношению к специфическим антималярийным средствам.

В своем сообщении я не намеревался сказать что нибудь новое, а хотел только на основе собственного опыта оттопить то давно известное положение, что при лечении малярии надо думать не только о малярий­ном плазмодии и комаре анофелес, но следует почаще думать и о жи­вом больном человеке: надо лечить не малярию, а малярийного больного.