An objective method of studying vascular changes in rheumatism and other diseases

Abstract

The pathological and histological changes in rheumatism (vasculitis, perivascular hemorrhage and perivascular and vascular sclerosis, endothelial swelling of small vessels, etc.) described by Professor Talalayev should certainly direct doctors' thoughts towards understanding rheumatism as a vascular disease.

Full Text

Описанные проф. Талалаевым патологогистологическне изменения в организме ревматика (васкулиты, периваскулярные кровоизлияния и периваскулярные и васкулярные склерозы, набухание эндотелия мелких сосудов и т. п.) безусловно должны направлять мысль врачей на понимание ревматизма как сосудистого заболевания. Мысль о нарушенин периферического кровообращения при ревматизме высказана проф. Плетневым на IV ревматическом конгрессе (4—9 мая с. г.). Затем, изложена эта мысль в появившемся недавно обстоятельном труде проф. Егорова— „Ревматизм сердца и сосудов“. 06 этом пишется теперь и в периодической научной медицинской литературе. Эта же мысль, давшая мне описываемый мною способ определения патофизиологии периферических сосудов, побудила меня 17/1V с. г. на научной ревматической конференции в Казани сделать в прениях краткое сообщение „Ревматизм—васкулит". Мною был высказан взгляд на ревматизм, как на заболевание в первую очередь периферической кровеносной системы. Наблюдаемые у ревматиков одутловатость лица, пастозность кожи, цианоз конечностей (в 90% моих наблюдений), легкая травматизация мелких кровеносных сосу до в -частые „синяки на теле“ (у ревматичек в 56%, у ревматиков в 20% моих наблюдений), склероз сосудов у ревматиков в раннем возрасте, просвечивание через кожу мелких вен, purpura,—все это определенно указывает на иоражение периферической кровеносной системы ревматиков.

Если ревматизм—васкулит, то естественно ожидать, что органы с густой мелкососудистой сетью чаще других будут давать клинические проявления ревматизма. Так в действительности мы и видим. Ревматизм суставов известен давно. Ревматизм сердца, по Талалаеву, определяется патологоанатомически в 100% случаев ревматизма. Щитовидная железа и раньте многими авторами считалась органом, часто подвергающимся воздействию ревматического вируса, а по моим наблюдениям явления дисфункции щитовидной железы наблюдаются у 94% ревматиков (с. Meбиуса, иногда и с. Грефе). Вторым моментом, определяющим клиническую картину ревматизма, по мнению, высказанному мною на конференции, является травматизация мелких кровеносных сосудов. Физиологическая функция органов движения (суставы, мышцы), трущихся листов плевры и перикарда, постоянно сокращающейся мышцы сердца естественно будет вызывать травматизацию пораженных „ревмой“ мелких сосудов в этих органах, особенно при усиленной функции этих органов. Поэтому наиболее частые клинические проявления ревматизма наблюдаются в суставах, мышцах, плевре, перикарде, в мышце сердца.

Эти логические предпосылки побудили меня сконструировать прибор, ясно доказывающий патофизиологическое изменение периферической кровеносной системы при ревматизме. Теоретическое обоснование для этого прибора я получил в анамнезе многих больных ревматиков, наблюдавших у себя „синяки“ при легкой травме, а иногда, по словам больных, w совершенно без всякой травмы. Наблюдения за эффектом назначения „сухих банок“ убедили меня еще раньше, что больные по-разному реагируют на это лечебное мероприятие: у одних быстро появляются в коже кровоподтеки, а у других их не получается и при продолжительное воздействии банок. Следовательно, существуют какие-то биологические моменты, определяющие разницу реакции кровеносных сосудов на пониженное атмосферное давление внутри банки. Действие сконструированного мною прибора основано на травме кожи отрицательные давлением. Травматизация капилляров кожи обследуемых достигается без причинения им физической боли, и кроме того таким прибором можно получить равномерную силу травмы. Отрицательное давление (—2,5 куб. см.) на участок кожи диаметром в 1,25 см. достигается путем создания вакуума в стеклянное цилиндре. Прибор состоит: 1) из стеклянного цилиндра с отшлифованные краем; 2) внутри цилиндра плотно пригнанный поршень, оканчивающейся ручкой; 3) запор удерживает оттянутый от кожи поршень на расстоянии 1,75 см. от края цилиндра. Цилиндр, поршень и кожа смазываются вазелином, чтобы не проник воздух под поршень во время действия прибора. Цилиндр и поршень плотно приставляются к коже; за ручку оттягивается от кожи поршень; укрепляется ручка поршня запором, чтобы во время обследования не держать самому обследователю sa одном и том же уровне поршень, оттягиваемый обратно к коже отрицательный давлением под поршнем. Отмечается время от начала опыта до момента появления точечных кровоизлияний в коже внутри стеклянного цилиндра. Такая реакция травматизации капилляров считается положительной при наличии точечных кровоизлияний в коже через 0,5— 15 минут.

Отсутствие в настоящее время готовых таких аппаратов можно преодолеть путем использования для этой цели 5 граммового рекордовского шприца, отрезав концевую часть шприца и отшлифовав края стеклянного цилиндра. Запор можно сделать из согнутой желобком металлической пластинки, которая упиралась бы своими концами в ручку и шляпку верхней части цилиндра.

Обращаясь к технике этой реакции, следует помнить, что проникновение воздуха под поршень не даст положительной реакции в срок, в какой получилась бы реакция травматизации (РТ) при полной герметичности. Обнаруживается проникновение воздуха или наличием пузырьков воздуха, проходящих через вазелин, или в конце опыта отсутствием полного притяжения поршня вплотную к коже, без промежуточного слоя воздуха между кожей и поршнем. Некоторые затруднения при обследовании представляет иногда кожа обследуемого: волосистая кожа пропускает вдоль волоса воздух внутрь цилиндра, а у истощенных лиц, вследствие отсутствия подкожного жирового слоя, кожа втягивается во внутрь цилиндра до поршня. Отсутствие отрицательного давления в последнем случае тоже не даст РТ. Для устранения этого дефекта следует пальцами прижимать кожу к подлежащим тканям, чтобы натяжением кожи воспрепятствовать всасыванию кожи во внутрь аппарата свыше 5—8 мм.

По моим наблюдениям РТ получается у ревматиков положительной в 95°/о. За 6 месяцев наблюдения за реакцией травматизации обследовано мной 108 ревматиков, из которых: с сердечной висцеральной формой 3 случая, ревматический острый полиартрит 4 случая, рецидивир. ревмат. полиартрит 73 случая, мышечный ревматизм и миальгии 22 случая, хронический ревматич. полиартрит 3 случая, спондилоартрит 3 случая. Возможно, что, пользуясь номенклатурной Ревм. комитета, я при поликлиническом обследовании в разряд ревматиков причислил и те 5%, которые следовало бы отнести к числу артритов иного характера, а потому у меня и не получились все 100% положительных РТ у ревматиков. Возможно, что ревматики, давшие отрицательную реакцию, находились в период их обследования в состоянии относительного затишья болезни. Срок наступления РТ у ревматиков в моем материале оказался: в 35% -случаев через SV— 2'\ в 30% случаев в срок 3'—5', в 20% случаев через 6'—10', в 10%—позже чем в 10' и, наконец, в 5% случаев РТ не получилась при продолжительности опыта в 12'—35'. Здоровые люди не давали этой реакции, хотя опыт длился и по 20'—30'—45'. Правда, "было в моих наблюдениях 2 случая положительной РТ у лиц, не предъявлявших ревматических жалоб, но с указанием на ревматизм родителей. Были случаи положительной РТ при отсутствии ревматизма, но при наличии других заболеваний с нарушением периферической) кровообращения.

Вторым интересный моментом предлагаемой мною реакции травматизации является то, что даже у одного и того же ревматика не всегда на всех участках кожи получается РГ через одинаковое время. Обычно кожа у более пораженною „ревмой“ сустава или группы мышц дает положительную РТ значительно раньше, чем симметричный участок кожи на относительно здоровой половине тела. Нередко, напр., РТ положительна у больного сустава через 1'-—3', а на другой половине тела РТ не получается и в 20', или получается в 10' — 15'. Верхние конечности дают вообще РТ скорее, чем нижние конечности. Ведро дает реакцию раньше, чем голень, голень раньше, чем стопа. Возможно здесь влияние законов статики на прочность капилляров, но не только,—так как наблюдались мною случаи, когда на разных участках бедра или предплечья РТ наступала в разное время. Нужно считать РТ находящейся в зависимости и от корешковой иннервации; а, может быть, для этой реакции следует найти определенные точки, по примеру точек электровозбудимости нервов. Для проведения однородной и правильной оценки всех обследований мною с мая с. г. 1-ая РТ обычно ставится на сгибательной поверхности правого предплечья, отступя 4—5 см. от локтевого сгиба. Затем, если нужно, 2-ая и 3-ья РТ мною ставятся в зависимости от указания на локализацию болей.

Третьим интересным фактом является зависимость РТ от степени активности ревматического процесса. У одного и того же ревматика, на одном и том же участке кожи, но в разное время РТ наступает не через один и тот же промежуток времени. Повторные обследования показали, что обострение ревматического процесса совпадало с ускорением РТ, а в периоды затишья РТ не получалась и в 20'. Следовательно патофизиологическое состояние периферической кровеносной системы при ревматизме не является постоянной величиной, а изменчивой, находящейся как и сам ревматический процесс, под влиянием разных моментов.

Четвертым выводом полугодовых моих наблюдений является то, что но всегда получается РТ положительной или отрицательной. Был, напр., 1 случай получения реакции через 12' у грузчика, страдавшего рецидивирующим ревматическим полиартритом и люмбаго. Кроме того, нередко наблюдались случаи, когда на коже вокруг стеклянного цилиндра появлялась активная гиперемия кожи. Такая реакция названа мною извращенной реакцией травматизации. Наблюдается извращенная РТ приблизительно в 3°/о случаях; при чем идет она иногда параллельно с положительной РТ, а иногда при отрицательной. Отмечалась мною извращенная РТ в нескольких случаях у лиц с подагрическим диатезом и у пожилых незамужних женщин артритиков. Возможно, что здесь имеет место гормональное влияние на периферическую кровеносную систему. Но делать какие-либо выводы на основании небольшого числа извращенной РТ преждевременно. Тем более, что почти все обследования проведены в условиях только поликлиники (без лабораторных и прочих клинических методов исследовании).

Наконец, по моим наблюдениям РТ должна занять видное место в методах объективною исследования нервно-больных—невриты, невральгии, парезы и т. д. РТ в некоторые периоды болезни при невритах, напр., на пораженной половине тела получалась в 1'-—5', а симметричные участки здоровой половины тела не давали РТ, или РТ получалась значительно позднее (межреберная невральгия, ишиас, люмбо-ишиас, плекситы, радикулиты и т. п.). Поэтому РТ может оказаться объективным методомъ в борьбе с симуляцией.

Время наступления РТ и качество ее зависят, по всей вероятности, от целого ряда моментов: состояния вегетативной нервной системы, эндокринной и ретикуло эндотелиальной системы, конституциональных и наследственных моментов, возрастных и половых особенностей, влияния внешней среды и проч. Все это требует еще изучения. Но большой процент положительных РТ у ревматиков (95%) дает право считать РТ свойственной ревматикам. Однако РТ не специфична для ревматизма, как и прочие биологические реакции при ревматизме (р. Бухштаба и Ясиновского, реакция оседания эритроцитов, реакция отклонения комплемента). Преимуществом описанной мною реакции является простота ее и доступность даже в условиях поликлиники.

Получение с диагностической целью кожных капиллярных кровоизлияний практиковалось и раньше (с. Румпель-Лееде), но предлагаемый мною метод имеет преимущества: 1) как более чувствительный метод, 2) дает возможность изучать реакцию периферических мелких сосудов на травматизацию их на всех участках тела, а не только на конечностях, 3) как приближающийся к точному измерению силы травмы сосудов.

Следует помнить, что предлагаемая мною реакция травматизации обнаруживает лишь патофизиологическое состояние периферической кровеносной системы, а это наблюдается не только при ревматизме. Акцентуируя свои наблюдения на актуальной проблеме ревматизма, я не имел возможности уделить достаточно внимания другим заболеваниям и не считаю пока возможным делать какие-либо выводы относительно РТ при других заболеваниях. Однако одни из заболеваний, при которых получается положительная РТ, родственны в этиологическом отношении ревматизму, напр., невриты, ириты ревматические, плевриты, эндоартерииты и пр. Другие же заболевания — инфекционные, как туберкулез осложненный плевритом, рожа, эпидемический энцефалит, грипп и др., может быть, только сенсибилизируют организм человека продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и дают аллерген, вызывающий патофизиологическое состояние периферической кровеносной системы. Вследствие непродолжительности этих наблюдений, недостаточно полноценной обстановки, в которой производились эти наблюдения, сравнительно небольшого числа обследованных больных, отсутствия наблюдения за больными, у которых, можно ожидать, особенно ясно скажется значение РТ, и отсутствия у меня возможности в поликлинической обстановке отдаться только этим наблюдениям, настоящее мое описание РТ имеет характер только предварительного сообщения. Цель моего настоящего сообщения привлечь внимание научных работников, врачей лечебников и профилактикой к массовому обследованию больных и здоровых людей, чтобы на основе коллективное изучения сосудистой реакции травматизации сделать практические выводы для целесообразного использования этого простого метода обследования Мои попытки привлечения к этой проблеме многих представителей научной медицины и врачей лечебников с мая месяца с. г. путем демонстрации им моего аппарата, может быть, в ближайшее время дадут результаты в виде появления в нашей печати их наблюдений, проведенных параллельно с другими клиническими методами обследования.

S. После того как мною было уже сдано настоящее предварительное сообщение, я ознакомился в журнале „Русская клиника“ за 1925 год, №18, со статьей Г. Когана „Функциональная проба стойкости периферических сосудов“. Д-р Коган для определения стойкости капилляров предложил свой апиарат (более сложный в сравнении с моим). Принцип действия предлагаемых нами аппаратов одни—отрицательное давление. Один и тот же у нас взгляд на ценность метода изучения патофизиологии сосудов при некоторых заболеваниях. Но практические выводы наших наблюдений значительно разнятся, поэтому я, оставляя свою статью без изменений, сопровождаю ее лишь этим замечанием.