Finding "tuberculous" bacilli in the blood of healthy individuals and patients with tuberculosis

Abstract

For the study of blood in the presence of tuberculosis bacilli, they began to use the Stäubli method 1), with 3% acetic acid, and Uhlenhuth 2) antiformin, which, as is known, is a mixture of 7.52% chlorine. For example, the number of authors who found acid-resistant bacilli in the circulating blood of tuberculosis patients began to grow rapidly, and nowadays one can count more than twenty works on this issue. The difference lies only in the process of finding sticks by various authors.

Full Text

Съ тѣхъ поръ какъ для изслѣдованія крови на присутствіе туберкулезныхъ бациллъ стали примѣнять способъ Stäubli ¹⁾, съ 3% уксусной кислотой, и Uhlenhuth‘овскій ²⁾ антиформинъ, являющійся, какъ извѣстно, смѣсью изъ 5,32°/₀ хлора и 7,5°/₀ ѣдкаго натра, число авторовъ, находившихъ кислотоупорныя палочки въ циркулирующей крови туберкулезныхъ больныхъ, стало быстро возрастать, и въ настоящее время можно уже насчитать болѣе двадцати работъ по этому вопросу. Разница заключается лишь въ процептѣ нахожденія палочекъ различными авторами. По однимъ процентъ этотъ колеблется отъ 25 до 50-ти ( Schnitter ³⁾, Lippmann ⁴⁾ Iessen und L. Rabinowitsch ⁵⁾, Hilgermann und Lossen ⁶⁾, Krause ⁷⁾, Ranström ^S), Förster ⁹⁾, Acs-Nagy ¹⁰⁾ и др.), по другимъ процентъ равняется 100 (Rosenberger ¹¹⁾, Petty and Mendenhall¹²⁾, Forsyth ¹³⁾, Козловъ ¹⁴⁾ и др.), и Rosenbergerвполнѣ опредѣленно высказался въ томъ смыслѣ, что каждый туберкулезъ сопровождается бактеріэміей и, слѣдовательно, является не мѣстнымъ, а общимъ заболѣваніемъ организма. Пока изслѣдованію подвергались лица, завѣдомо туберкулезныя, мы мирились со столь частнымъ, вопреки ожиданію, нахожденіемъ туберкулезныхъ бациллъ въ крови. Замѣтное оживленіе въ этотъ вопросъ внесено японскимъ врачемъ T. Kurashige ¹⁵⁾, который своими необычайными и сенсаціонными наблюденіями превзошелъ все до сихъ поръ намъ извѣстное. Работа этого автора вышла въ 1911-омъ году изъ спеціальной клиники для туберкулезныхъ больныхъ при медицинской Академіи въ г. Осакѣ, директоромъ которой состоитъ извѣстный японскій бактеріологъ, професс. А. Sata. Подтвердивъ на матеріалѣ изъ 155-ти туберкулезныхъ больныхъ взглядъ Rosenberger’a и указавъ, что бактеріэмія при туберкулезѣ не временное, а постоянное явленіе, Kurashige пошелъ еще дальше Rosenberger’a и высказалъ идею о первичной бактеріэміи, какъ сущности каждаго туберкулеза. Основаніемъ къ такому выводу ему послужилъ результатъ, полученный при изслѣдованіи 34-хъ видимо здоровыхъ лидъ (врачей и клинической прислуги), изъ которыхъ у 20-ти были найдены бациллы въ крови. Для подтвержденія, что найденныя палочки были дѣйствительно туберкулезныя бациллы, авторъ съ сожалѣніемъ сообщаетъ о заболѣваніи на протяженіе 8-ми мѣсяцевъ отъ момента изслѣдованія троихъ туберкулезнымъ плевритомъ, а двоихъ кровохарканіемъ. Чтобы устранить всякую тѣнь сомнѣнія насчетъ природы найденныхъ имъ палочекъ, авторъ приводитъ еще указаніе на 4 положительныхъ результата зараженія морскихъ свинокъ кровью изслѣдованныхъ имъ здородыхъ лицъ, не приведя однако, къ сожалѣнію, протоколовъ вскрытія. Въ завлюченіе онъ приходить въ выводу, что туберкулезныя бациллы еще задолго до заболѣванія уже циркулируютъ въ крови, что въ свою очередь можетъ быть исиользовано въ діагностическихъ цѣляхъ, а что то тутъ, то тамъ локализированные очаги, напримѣръ, въ легвомъ, въ костяхъ и т. д., являются лишь вторичными измѣненіями въ locus minoris resistentiae. Слѣдуетъ еще замѣтить, что свои изумительные результаты авторъ получилъ при помощи нѣсколько модифицированнаго имъ способа Schnitter’a. Количество же бациллъ въ препаратѣ было всегда значительное, до 30 экземпляровъ въ 1-омъ посдѣ зрѣнія.

Изслѣдованія Kurashige были продолжены его двумя соотечественниками Suzuki и Такакі ¹⁶). Они на огромномъ матеріалѣ, обнимающемъ 517 случаевъ, изслѣдовали отношеніе между реавціей ѵ. Pirquet и присутствіемъ туберкулезныхъ бациллъ въ крови и установили, что положительная реакція совпадаетъ съ присутствіемъ ихъ въ крови. Нашли же они бациллъ у 478 больныхъ, что составляетъ 98,5°|₀, и кромѣ того еще у 28-ми лицъ, видимо здоровыхъ. На оенованіи своихъ изслѣдованій они приходятъ въ заключенію, что лицъ, у воторыхъ получается положительная реакція ѵ. Pirquet, нужно считать туберкулезными даже въ томъ случаѣ, если эти лица вполнѣ здоровы, работоспособны и не обнаруживаютъ никакихъ тубервулезныхъ симптомовъ.

Нужно было ожидать, что разительныя наблюденія этихъ авторовъ повлевутъ за собой цѣлый рядъ провѣрочныхъ изслѣдованій и, дѣйствительно, имѣется уже нѣсколько работъ, появленіе которыхъ непосредственно связано съ интересными наблюденіями японцевъ.

Авторомъ первый работы является Sturm¹⁷⁾, который не мог во всей полнотѣ подтвердить наблюдевія Kurashige. У 10-ти здоровыхъ лицъ (также врачей и больничной прислуги) Sturm’y не удалось обнаружить бациллы въ крови. Далеко не во всѣхъ случаяхъ получался положительный результата и у туберкулезяыхъ больныхъ; изь 50-ти таковыхъ имъ изслѣдованныхъ, онъ лишь у 21-го могъ найти палочки въ крови, что составляетъ 42°|₀. Но зато зараженіе морскихъ свинокъ кровью лицъ, у которыхъ были найдены бациллы, дало во всѣхъ случаяхъ положительный результата. Однако, просматривая протоколы векрытій, легко установить, что далеко не всѣ свинки были дѣйствигельпо заражены туберкулезомъ. Дѣло въ томъ, что въ тѣхъ случаяхъ, какъ говорить авторъ, въ которыхъ нельзя было съ увѣренностью установить наличность распространеннаго туберкулеза внутреннихъ органовъ, для постановки патолого-анатомическаго діагноза прибѣгалось къ антиформиновому способу, и вахожденіе палочекъ помощью послѣдняго способа рѣшало дѣло въ пользу туберкулеза. Ниже мы увидимъ, почему антиформиновый способъ не можетъ считаться пригоднымъ для данной цѣли, здѣсь же я только укажу, что патолого анатомическій діагнозъ былъ подтвержденъ выше названнымъ способомъ въ 17-ти случаяхъ изъ 21-го. Въ заключеніе авторъ приходить къ выводу, что приблизительно въ 40—50^э/_о всѣхъ случаевъ можно обнаружить туберкулезныя палочки въ крови туберкулезныхъ больныхъ, и полагаетъ, что прежній взглядъ на поступленіе бациллъ въ кровь исключительно изъ имѣющихся уже очаговъ можетъ быть оспариваемъ, такъ какъ палочки обнаруживаются въ крови уже въ самыхъ раннихъ стадіяхъ заболѣванія. Этимъ самымъ Schnitter присоединяется къ идеѣ Kurashige о первичной бактеріэміи. Хота авторъ въ точности соблюдалъ способъ, примѣненный Kurashige, однако такое количество палочекъ, какое находилъ въ препаратахъ послѣдній авторъ, ему ни разу не удалось найти.

1)См. у Frankel’я. Jahreskurse f. ärztliche Fortbildung. Oktoberheft. X. S. 31. 1911.

2)За исключеніемъ одного врача, не пожелавшаго подвергнуться этому изслѣдованію.

Вторая работа принадлежитъ Klar’e Kennerknecht ¹⁸⁾, полностью подтвердившей наблюденія Kurashige. Еяматеріалъ обнимаетъ 120 человѣкъ, исключительно дѣтей. У 68-ми, явно туберкулезныхъ, она могла во всѣхъслучаяхъ найти бациллы въ крови, слѣдовательно, какъ и Kurashige, въ 100°/₀; у 20-ти подозрительныхъ въ 18-ти случаяхъ, т. е. въ 90°/₀, и въ 23-хъ случаяхъ изъ 31-го у больныхъ различными нетуберкулезнымиболѣзнями, какъ то: астмой, хронич. бронхитомъ и пнеймоніей, тяжелыми анэміями, истсріей, сколіозомъ, остеоміэлитомъ, дѣтскими спинальными параличами, идіотіей, экземой и др., что составляетъ 74°/₀. Результата, какъ Вы видите, нѣсколько лучше, чѣмъ у Kurashige. Число палочекъ въ препаратѣ колебалось отъ 4-хъ до 81-ой, хотя способъ былъ примѣненъ тотъ же. И она прибѣгаетъ къ зараженію морскихъ свинокъ. Всего прививаетъ лишь 13-ти животнымъ кровь и, какъ и Sturm, во всѣхъ случаяхъ получаетъ положительный результатъ. Нужно однако отмѣтить, что и она прибѣгаетъ къ антиформиновому способу для постановки патолого-анатомическаго діагноза. Сколько разъ ей пришлось прибѣгнуть къ этому способу нельзя установить, такъ какъ она въ своей работѣ приводить лишь всего четыре протокола вскрытій. Изъ этихъ четырехъ діагнозъ въ двухъ случаяхъ быдъ поставленъ помощью антиформиноваго способа, такъ какъ на вскрытіи не было найдено туберкулезныхъ измѣненій органовъ. Въ одномъ случаѣ были констатированы лишь неболыпіе, видимые невооруженнымъ глазомъ пнеймоническіе очаги въ нижнихъ доляхъ обоихъ легкихъ и болыпія синеватыя брохіальныя железы, а въ другомъ лишь умѣренно увеличенным бронхіальныя железы, другими словами, лишь септическія и посмертный измѣненія. Въ заключеніе Kl. Kennerknecht обращаетъ особенное вниманіе на діагностическое значеніе обнаруженія бациллъ въ крови, въ которой онѣ присутствуют ранѣе появленія клиническихъ симптомовъ.

Далѣе необходимо остановиться на работѣ Liebermeister’а ¹⁹⁾, ищущаго обоснованія ученія о „вторичномъ туберкулезѣ“ въ нахожденіи туберкулезныхъ бациллъ въ крови подобныхъ больныхъ. Еще раньше ²⁰⁾ опытами на свинкахъ авторъ доказалъ присутствіе туберкулезныхъ палочекъ въ крови болъныхъ „третичнымъ“ туберкулёзомъ, т. е. такимъ, при которомъ имѣются мѣстныя туберкулезныя измѣненія. Изъ 100 больныхъ легочнымъ туберкулезомъ всѣхъ трехъ стадій положительный результатъ получился въ 40 случаяхъ. До настоящаго времени авторъ располагаетъ уже 6-ю положительными результатами зараженія морскихъ свинокъ кровью лицъ съ неактивномъ туберкулёзомъ. Изъ 15 больныхъ открытымъ легочнымъ туберкулезомъ авторъ у всѣхъ обнаружилъ палочки въ крови, а изъ 13 закрытымъ туберкулезомъ лишь у одного. Далѣе бациллы имъ были найдены въ крови болѣе, чѣмъ у 70 лицъ, у которыхъ клинически не діагностицировался „третичный“ туберкулезъ, причемъ наиденныя палочки по формѣ, величинѣ, окраскѣ, зернистости и т. д. ничѣмъ не отличались отъ туберкулезныхъ бациллъ. Затѣмъ автору удалось обнаружить палочки въ крови нѣсколькихъ скрофулёзныхъ больныхъ и страдающихъ различными ревматическими болѣзнями, какъ-то: острыми и подострыми артритами, эксудативными и сухими плевритами, ограниченными перитонитами, серозными менингитами, эндокардитами, пороками сердца, хореей, узловатой эритемой и воспаленіемъ сѣдалищнаго нерва. И при болѣзняхъ, возбуждающихъ лишь подозрѣніе на туберкулезную этіологію, какъ-то: различныхъ анэміяхъ, псевдохлорозѣ, инфантилизмѣ, худосочіи, при подозрѣніи на язву желудка съ нервными истеро-неврастеническими симптомами, автору также удалось обнаружить палочки въ крови. Яаконецъ еще въ нѣсколькихъ случаяхъ нефрита, одномъ случаѣ упорной альбуминуріи и алькогольномъ диррозѣ печени.

По мнѣнію автора, нахожденіе туберкулезныхъ бациллъ при перечисленныхъ болѣзняхъ является еще доказательствомъ въ пользу обоснованности ученія о „вторичномъ туберкулезѣ”. И теперь осталось лишь установить точнѣе клиническую картину этой формы туберкулезнаго заболѣванія. Одно лишь кажется автору съ несомнѣнностью установленнымъ—это то, что „вторичный“ туберкулезъ весьма распространенная болѣзнь, что она рѣдко переходить въ „третичную“ форму и что наряду съ послѣдней всегда можно обнаружить симптомы „вторичнаго“ туберкулёза.

Наконецъ, провѣркою интересныхъ наблюденій Kurashige занялся и Rumpf ²¹⁾. Вначалѣ, работая со своими ассистентами, ояъ блестящихъ результатовъ не могъ получить. Удалось обнаружить имъ палочки въ крови лишь у четырехъ изъ 18 завѣдомо больныхъ туберкулёзомъ. Но когда онъ на помощь себѣ пригласилъ ассистента ѵ. Behring’a д-ра Zeissler’a, спеціализировавшагося на крови, дѣло приняло благопріятный оборотъ. Сначала они изслѣдовали 25 паціентовъ (все почти легко больныхъ и не лихорадившихъ), затѣмъ своихъ прежнихъ паціентовъ, лечившихся у нихъ лѣтъ 20 ранѣе и бывшихъ въ ыоментъ изслѣдованія вполнѣ здоровыми, а также 7 видимо здоровыхъ лицъ (послѣ уже они узнали, что одинъ изъ послѣднихъ, крѣпкій и цвѣтущій мужчина болѣлъ въ дѣтствѣ скрофулезомъ). У всѣхъ изслѣдованныхъ лицъ они нашли палочки въ крови. Относительно неожиданнаго результата изслѣдованія здоровыхъ лицъ авторъ замѣчаетъ, что этотъ результатъ нужно считать, конечно, случайностью. Но въ настоящее время я могу сказать, что результатъ этотъ не является случайностью, но объ этомъ ниже И Rumpf прибѣгалъ къ зараженію морскихъ свинокъ; всего онъ привилъ кровь отъ 35 лицъ, больныхъ и здоровыхъ. Заболѣло же всего три свинки, и то лишь зараженныя кровью явно туберкулезныхъ лицъ. Для объясненія этого несоотвѣтствія микроскопическихъ находокъ съ опытами на животныхъ авторъ прибѣгаетъ къ соображеніямъ Liebermeister’a, внолнѣ удовлетворительно объясняющимъ, по его мнѣнію, все дѣло. По мнѣнію же Liebermeister’a, въ данномъ случаѣ играетъ роль какъ количество бациллъ, которое въ крови вообще-то должно быть не велико, такъ и то обстоятельство, что бациллы должны быть ослаблены, а можетъ быть и убиты, да и дѣйствіе ихъ ослабляется одновременно впрыскиваемой кровью, какъ извѣстно, содержащей иммунизирующія вещества. Такимъ образомъ, мы видимъ, что результаты, полученные Kurashige, находятъ подтвержденіе въ работахъ цитированннхъ авторовъ. Однако вопросъ нужно считать далеко не исчерпаннымъ, и дальнѣйшія изслѣдованія въ этомъ направленіи представляютъ, конечно, огромный интересъ.

Въ началѣ нынѣшняго года занялся и я изслѣдованіемъ крови на присутствіе туберкулезныхъ бациллъ у здоровыхъ лицъ съ одной лишь цѣлыо установить приблизительный процентъ носителей туберкулезной инфекніи въ крови среди здороваго населенія, такъ какъ этотъ вопросъ меня особенно заинтересовалъ.

Въ своихъ изслѣдованіяхъ я пользовался способомъ д-ра А. А. Козлова. Способъ этотъ является нѣсколько измѣненныыъ способомъ Lange и Nitsche²²⁾, въ которомъ углеводородъ лигроиоъ замѣненъ смѣсью ацетона съ эфиромъ. На возможность замѣны лигроина другими производными метана, напримѣръ: бензоломъ, толуоломъ, ксилоломъ, бензиномъ, петролейнымъ эфиромъ и т. д. было указано уже самими Lange и Nitsche. Остановился я на способѣ д-ра Козлова ввиду его нѣкоторыхъ преимуществъ, изъ которыхъ главное—экономія во времени, а также и потому, что исключительно этотъ способъ примѣняемъ въ клиникѣ, гдѣ я производилъ наблюдевія. Другіе изслѣдователи пользовались либо способомъ Stäubli или комбинаціей послѣдвяго способа съ антиформиномъ Uhlenhuth’a, предложенной Schnitter’oмъ. Преимущество способа Lange-Nitsche-Козлова заключается въ томъ, что работа производится безъ центрифуги и на все производство изслѣдованія при нѣкоторомъ навыкѣ тратится не болѣе 10—15 минуть. Сущность же способа заключается въ томъ, что бациллы извлекаются капельками углеводородный среды, болѣе сродной оболочкамъ этихъ бактерій, и уносятся къ поверхности антиформиновой смѣси, гдѣ скопляются иногда въ значительномъ количествѣ.

При выполненіи своей работы я въ точности придерживался техники, описанной д-ромъ Козловымъ. Ходъ же изслѣдовавія слѣдующій. Въ дѣлительную воронку, въ которую предварительновливается 10,0 1°/₀-го раствора соляной кислоты, вносится 2,0 крови, взятой изъ вены локтевого сгиба Luer’овскимъ шприцемъ, и осторожно перемѣшивается. Подъ вліяніемъ соляной кослоты гемоглобинъ крови быстро переходить въ гематинъ, что узнается по побурѣнію раствора. Черезъ 2—3 минуты приливается 10,0 концентрированнаго антиформнна и въ теченіе 5-ти минутъ гомогенизируютъ при постоянномъ помѣшиваніи раствора. Послѣ наступившаго растворенія всѣхъ форменныхъ элементовъ крови приливаютъ 100,0 дистиллированной воды, а затѣмъ еще 60,0 — 70,0 эфиръ-ацетоновой смѣси, хорошенько встряхиваютъ и оставляютъ дѣлительвую воронку стоять, пока не произойдетъ раздѣленіе слоевъ. Нижній антиформиновый слой удаляютъ чрезъ нижній кранъ воронки, на днѣ которой въ самой узкой ея части собирается тогда средній слой жидкости. Этотъ слой, состоящий всего изъ нѣсколькихъ капель, пипеткой переносится осторожно на предметное стекло и размазывается. Мазокъ высушивается на воздухѣ, обычнымъ образомъ фиксируютъ проведеніемъ предметнаго стекла нѣсколько разъ чрезъ пламя газовой горѣлки, и окрашиваютъ обычнымъ способомъ по Ziehl’ю. Для обезцвѣчиванія, долженъ прибавить, я примѣнялъ Baumgarten’oBскій расяворъ—2°/₀-ный алькогольный растворъ соляной кислоты. Вся посуда, а также и шприцъ предъ каждымъ употребленіемъ мылись въ концентрированной сѣрной кислотѣ, а затѣмъ прополаскивались дистиллированной водой. Предметныя стекла также мылись въ сѣрной кислотѣ и до употребленія лежали въ спиртѣ. Только соблюдая всѣ эти предосторожности, можно было, какъ мнѣ казалось, быть гарантированнымъ отъ прискорбныхъ ошибокъ. Однако дѣйствителъность показала, что я глубоко ошибался.

Всѣ изслѣдованныя мною лица, въ возрастѣ отъ 21—29 лѣтъ (одному лишь было 40 лѣтъ), три врача клиники, 8 студентовъ медиковъ 4-го курса и одинъ служитель—всего 12 человѣкъ, были совершенно здоровы въ моментъ изслѣдованія. Изъ разспросовъ выяснилось, что двое болѣли въ дѣтствѣ скрофулезомъ, не оставившимъ по себѣ никакихъ видимыхъ слѣдовъ, а четверо указали на случаи туберкулезныхъ заболѣваній близкихъ родственниковъ. Изслѣдованіе легкихъ всѣхъ этихъ лицъ не обнаружило отклоненій, выходящихъ за нормальные предѣлы. Здѣсь я, главнымъ образомъ, имѣю въ виду притуплевіе перкуторнаго звука сзади надъ правой верхушкой, а также болѣе низкое стояніе ея по сравненію съ лѣвой и продолженный, жесткій выдохъ, выслушиваемый тамъ же. Реакція ѵ. Pirquet съ 25°/₀ растворомъ у всѣхъ *) получилась положительная, рѣзкая, нормальнаго или чаще продолжительваго типа. Эти данвыя даютъ мнѣ право заключить, что изслѣдованныя мною лица были въ клиническомъ смыслѣ здоровыми, но въ патолого-анатомическомъ смыслѣ туберкулезными, каковыми, между прочимъ, является большинство изъ насъ. Послѣдній выводъ не долженъ насъ особенно удивлять, если припомнить, какъ часто находятъ туберкулезныя измѣненія при патолого-анатомическомъ вскрытіи труповъ лицъ, никогда не болѣвшихъ туберкулезомъ. Особенно интересныя данныя по этому вопросу мы находимъ у швейцарскаго патолого-анатома Nägeli ²³⁾ и у Вurckhardt‘a, ²⁴). У труповъ лицъ, умершихъ въ возрастѣ отъ 18 до 30 лѣтъ, обоими авторами констатированы туберкулезный измѣненія въ 90°/₀.

Въ крови всѣхъ изслѣдованныхъ мною 12 здорорыхъ лицъ мною были найдены кислотоупорный палочки. Результатъ, какъ видите, превзошелъ результатъ изслѣдованія Kurashige, который нашелъ палочки у здоровыхъ лишь въ 59°/₀. Результатъ, полученный Rumpf‘омъ съ Zeissler’омъ, слѣдовательно, тоже не былъ случайностью. По виду палочки, правда, нѣсколько отличались отъ туберкулезныхъ, какія мы привыкли видѣтъ въ мазкахъ изъ мокроты чахоточныхъ больныхъ. Онѣ были и нѣскодько короче, и толще туберкулезныхъ, нерѣдко съ утолщеніемъ на концахъ, попадались и зернистыя формы, иногда съ окрашенной оболочкой. Попадались и кучки, по 10 штукъ и болѣе, бациллъ всѣхъ выше указанныхъ формъ отъ палочки до отдѣльнаго зернышка. Окрашивались онѣ въ нѣсколько болѣе темный цвѣть, но встрѣчались и такія, который по окраскѣ и по формѣ ничѣмъ не отличались отъ настоящихъ туберкулезныхъ бациллъ. Я остановился на 12 изслѣдованіяхъ, считая дальнѣйшую работу безцѣльной, т. к. былъ теперь увѣренъ, что работая далѣе антиформиновымъ способомъ, получу неизмѣнно положительный результатъ. Нахожденіе кислотоупорныхъ палочекъ у всѣхъ 12 изслѣдованныхъ мною здоровыхъ лицъ породило во мнѣ сомнѣніе въ томъ, считать ли эти палочки дѣйствительно туберкулезными бациллами, какъ это дѣладо большинство авторовъ. Сомнѣніе мое по дкрѣ клялось и нѣсколькими клиническими случаями, прошедшими со вскрытіями. Въ всѣхъ этихъ случаяхъ, несмотря на обнаруженіе при жизни палочекъ, то въ крови, то въ мокротѣ, то въ экскрементахъ больныхъ, при патолого-анатомическомъ вскрытіи не были обнаружены туберкулезныя измѣненія внутреннихъ органовъ.

Послѣ всего этого не могло быть и рѣчи о томъ, чтобы находимыя во вѣхъ случаяхъ кислотоупорныя палочки антиформиновымъ способомъ были туберкулезными бациллами. Мысль о возможности дефекта способа и попаданія палочекъ откуда-то извнѣ въ препаратъ напрашивалась сама собой. Необходимо было отыскать источникъ ошибокъ. За чистоту посуды: дѣлительной воронки, цилиндровъ, а также и шприца и предметныхъ стеколъ я могъ поручиться. Оставалось заподозрить лишь дистилированную воду. Но, страннымъ образомъ, контрольный опытъ, предпринятый мною въ начадѣ моихъ изслѣдованій, причемъ вмѣсто 2,0 крови было взято 2,0 воды, далъ отрицательный результатъ, что вполнѣ успокоило меня насчетъ годности антиформиноваго способа и чистоты дистиллированной воды. Однако я рѣшилъ подробнѣе изслѣдовать воду и колбу, въ которой она хранилась, и тутъ мое вниманіе было привлечено къ легкому желто-зеленоватому налету, покрывавшему дно колбы и концы погруженныхъ въ нее стеклянныхъ трубокъ. Этотъ зеленоватый налетъ состоялъ изъ водорослей, принадлежащихъ къ двумъ различнымъ классамъ; къ класу Суаnоphyceae (роду Aphanothece) и къ классу Chlorophyceae (сем. Pleurococcaceae и роду Stychococcus), по опредѣленію проф К. С. Мережковскаго, которому я и приношу здѣсь свою благодарность. Нацарапавъ прокаленной платиновой иглой немного этого зеленоватаго налета на предметное стекло, высушивъ затѣмъ его на воздухѣ и покрасивъ препаратъ, послѣ предварительной фиксаціи, обычнымъ способомъ по Ziehl’ю, я подъ микроскопомъ быстро могъ найти бациллы, которыя по формѣ и окраскѣ почти ничѣмъ не отличались отъ туберкулезныхъ палочекъ. Правда, большинство изъ нихъ было нѣсколько толще и короче туберкулезныхъ палочекъ, но какъ разъ эти свойства и обратили на себя вниманіе авторовъ, находившихъ палочки въ крови. Итакъ, источникъ ошибокъ былъ найденъ; мнѣ предстояла теперь задача избавиться отъ этихъ непрошенныхъ гостей, введшихъ меня и, можетъ быть, многихъ другихъ изслѣдователей въ заблужденіе, т. к. никто, насколько мнѣ извѣстно, не предпринимали мѣръ къ устраненію этой ошибки. Одинъ лишь Liebermeister, исходя изъ совершенно иевѣроятнаго, какъ онъ думаетъ, предположенія о возможности нахожденія въ водѣ кислотоупоряыхъ палочекъ, пользовался водой вторично перегнанной. Здѣсь онъ дѣлаетъ уступку Beitzke²⁵⁾, нашедшему въ водопроводной водѣ и на мѣдныхъ кранахъ кислотоупорный палочки. Нелишне отмѣтить, что еще раньше Jakobitz и Keysser ²⁶⁾ нашли подобный же палочки, живущія въ болыпомъ количествѣ на внутренней поверхности мѣдныхъ духовыхъ инструментовъ. Однако я сомнѣваюсь, что-бы вторичная перегонка могла повести къ цѣли; всегда есть возможность попаданія мельчайшихъ капелекъ сильно кипящей воды, а съ ними и бактерій, въ отводную трубку, а оттуда въ пріемникъ. Кипяченіе воды само по себѣ также не избавляетъ насъ отъ палочекъ, т. к. послѣднія не теряють способности прекрасно окрашиваться и послѣ продолжительнаго многочасоваго кипяченія, въ чемъ я могъ лично убѣдиться.

Тогда я рѣшилъ испытать, нельзя ли дифференцировать эти палочки различной окраской. Было ясно, что онѣ не только кислотоупорны, но и алькогольноупорны, и этимъ не отличаются отъ туберкулезныхъ бациллъ, т. к. не обезцвѣчивались Baumgarten’oвскимъ растворомъ. Оказалось, что окраской дифференцировать ихъ отъ туберкулезныхъ палочекъ нельзя. Онѣ окрашивались способомъ   Gram-Much‘а ²⁷⁾, давая отличныя Мuch’овскія формы, мало чѣмъ отличающіяся отъ такихъ же формъ туберкулезныхъ бациллъ. Окрашивались также по способу Much-Weiss’а, ²⁸⁾ и, наконецъ, оказались, какъ и туберкулезный палочки, не только кислою, но и щелочноупорными, т. к. красились по способу, выработанному грекомъ Demetrius Gasis’oмъ ²⁹).

Осталось послѣднее средство—фильтрація дистиллированной воды. Для этой цѣли я примѣнялъ фарфоровый фильтръ свѣчу Pasteur     Chamberland’а. Всѣ стеклянные приборы и бутыль, въ которую собиралась фильтрованная вода, были предварительно вымыты крѣпкой сѣрной и азотной кослотой и выполосканы затѣмъ фильтрованной водой, которой я сталъ исключительно пользоваться теперь для моихъ изслѣдованій. Растворъ соляной кислоты былъ также замѣненъ новымъ растворомъ на фильтрованной водѣ.

Нафильтровавъ достаточное количество воды, я приступилъ къ провѣрочнымъ изслѣдованіямъ крови здоровыхъ и больныхъ туберкулезомъ, начавъ съ послѣднихъ и выбирая по возможности тяжелыхъ, чтобы имѣть какь можно больше шансовъ получить положительный результата. Всѣ выше упомянутые авторы, находившіе палочки въ крови, примѣняли нефильтрованную воду, и провѣрить результаты ихъ наблюденій мнѣ казалось крайне необходимымъ.

Изслѣдована была мною прежнимъ способомъ Д-ра Козлова кровь 8-ми туберкулезныхъ больвыхъ. За исключеніемъ одного съ пораженіемъ гортани у всѣхъ была легочная форма: 3-ое въ III-ей стадіи (одна очень тяжелая, сильно лихорадившая), 2-ое въ ІІ-ой стадіи и 2-ое І-ой стадіи (по Turban-Gerhardt‘у) ³⁰⁾. У шести изъ нихъ въ выдѣляемой мокротѣ имѣлись туберкулезный палочки, у двоихъ остальныхъ имѣлся въ мокротѣ бѣлокъ. Результатъ изслѣдованія крови получился не менѣе поразительными. Я просиживалъ надъ каждымъ препаратомъ часы, его тщательно весь просматривая, но ни въ одномъ препаратѣ не могъ найти ни одной палочки, похожей на бациллу. Всѣ онѣ, какъ по волшебству, исчезли кудато изъ препарата. Желая провѣрить, не является ли полученный результатъ случайностью, т. в. къ моменту изслѣдованія палочки могли въ крови отсутствовать, я предприняли одновременное изслѣдованіе крови одного и того же больного съ фильтрованой и не фильтрованной водой. Результатъ, какъ и нужно было ожидать, получился различный. Въ препаратѣ съ фильтрованвой водой я не находили палочекъ, въ другомъ же онѣ были, какъ обычно, въ значительномъ количествѣ. Отрицательными оказался результатъ и при повторномъ изслѣдованіи крови одного и того же больного.

Затѣмъ я изслѣдовалъ кровь у 5 видимо здоровыхъ лицъ, также студеитовъ медиковъ IV курса. Всѣ эти лица, какъ и первый, дали положительную реакцію ѵ. Pirquet, у двоихъ отмѣченъ въ анамнезѣ сврофулёзъ, а одинъ съ туберкулезной наслѣдственностью.

При изслѣдованіи верхушекъ легкихъ были отмѣчены у нѣкоторыхъ изъ нихъ тѣ же измѣненія, что и у лицъ первой группы, и которыя, какъ я уже сказалъ, не выходятъ за нормальные предѣлы. Такимъ образомъ, и вторая группа лицъ по своему клиническому аттестату ничѣмъ не отличалась отъ лицъ первой группы; результата же изслѣдованія крови оказался діаметрально противоположвымъ:            ни въ одномъ препаратѣ я не нашелъ ни одной палочки.

На основаніи полученныхъ данныхъ я прихожу къ заключевію, что съ помощью антиформиноваго способа присутствіе палочекъ въ крови обнаружить врядъ ли возможно и беру на себя смѣлость утверждать, что положительные результаты, полученные выше упомянутыми авторами при примѣневіи этого же способа, основаны на ошибкахъ метода. Становится отсюда понятнымъ и несоотвѣтствіе, рѣзко бросавшееся въ глаза, микроскопическихъ находокъ съ результатами зараженія морскихъ свинокъ. Свинки потому не заражались туберкулезомъ, что палочки въ микроскопическомъ препаратѣ были въ болыпинствѣ случаевъ вовсе не тyберкулезныя бациллы. По той же причинѣ нужно считать ошибочными патолого-анатомическіе діагвозы, поставленные на основаніи результатовъ, полученныхъ съ помощью антиформиноваго способа.

Однако, познакомившись затѣмъ съ литературой, я къ своему уювольствію узналъ, что подобные взгляды уже высказывались многими авторами, преимущественно, американскими и англійскими. Какъ на перваго, нужно указать на Brem’а ³¹⁾, который, провѣряя своего соотечественника Rosenberger’a, не могъ подтвердить его наблюденій. Brem указываетъ также на ошибки, которыя происходятъ отъ примѣненія дистиллированной воды, которая по его изслѣдованіямъ можетъ содержать кислотоупорныя палочки. Къ сожалѣнію ни я, ни предшествовавшіе мяѣ авторы объ томъ ничего не знали, иначе трудно объяснить причину неупоминанія ими о столь важной находкѣ. Небольшую ссылку я нашелъ лишь у Beitzke. Kurashіge же приводитъ Brem’a въ спискѣ авторовъ, ваходившихъ палочки въ крови, не упоминая совершенно о его находкахъ палочекъ въ дистиллированной водѣ. Brem отцентрифугировалъ 250,0 только что отдистиллированной воды и въ препаратѣ, сдѣланномъ изъ осадка, могъ насчитать около 30,000 кислотоупорныхъ палочекъ, красившихся по Ziehl’ю.

Изслѣдованія Brem’a не остались единственными. За нимъ послѣдовалъ цѣлый рядъ авторовъ исключительно почти американцевъ и англичанъ, какъ то: Ravenel and Smith ³²⁾, Anderson ³³⁾, Hewath and Suterland ³⁴⁾, Rosenberg³⁵), Mc Farland, Burville-Holmes, Beardsley and Case ^з6), White and Avery ³⁷⁾, которые подтвердили выводы Brem’a.

Перечисленные авторы въ общей сложности произвели изслѣдованіе крови у 206-ти тубервулезныхъ больныхъ и ни разу имъ не удалось обнаружить микроскопическимъ путемъ присутствіе палочевъ въ крови. Параллельно многіе изъ нихъ дѣлали посѣвы и заражали морскихъ свинокъ, но и эти способы давали отрицательный результатъ. На основаніи результатовъ своихъ изслѣдованій они категорически отрицаютъ положеніе Rosenbergér’a о бактеріэміи при мѣстныхъ туберкулезахъ. Отрицательно относятся и Bacmeister съ Rueben’омъ³⁸⁾ къ признанію кислотоупорныхъ палочекъ, находиыыхъ въ крови антиформиновымъ способомъ, за туберкулезный бациллы.

Ввиду ненахожденія туберкулезныхъ палочекъ въ крови даже тяжело больныхъ я начинаю сомнѣваться въ пригодности антиформиноваго способа для данной цѣли. Но, не смотря на полученный мною отрицательный результатъ при изслѣдованіи крови, я далекъ отъ мысли отрицать существованіе туберкулезной бактеріэміи вообще.

За то, что бактеріэмія должна имѣть мѣсто въ теченіе хроническаго туберкулеза, говорятъ какъ положительные опыты съ зараженіемъ морскихъ свинокъ, отмѣченные Jousset ³⁹), Lüdke⁴⁰⁾, Liébermeister’омъ, а въ послѣднее время Sturm’омъ, Kennerknecht, Rumpf’омъ, такъ и набдюденія клиницистовъ König'a ⁴¹⁾ и Löwenstein’а ⁴²⁾. Сторонникомъ распространенія туберкулеза въ организмѣ кровянымъ путемъ является и Wolft ⁴³⁾ а также и P. Römer ⁴⁴⁾, который квалифицируетъ этотъ процессъ какъ метастазирующую аутоинфекцію. Отрицательно лишь вполнѣ я отношусь въ выводу Rosenberger’a, считающаго бактеріэмію при мѣстныхъ тубервулезахъ явленіемъ завономѣрнымъ, и въ положенію Kurashige о существованіи первичной бактеріэміи безъ патолого-анатомическаго субстрата, кавъ въ выводамъ, основаннымъ на ошибкахъ метода изслѣдованія.

Когда я завончилъ уже свои изслѣдованія, появилась въ печати работа д-ра Kahn’a, ⁴⁵⁾ съ указаніемъ еще на одинъ источникъ ошибокъ, имѣющій мѣсто при работѣ съ антиформиномъ по способу Schnitter’a. А именно: оболочки красныхъ кровяныхъ тѣлецъ, содержащія лецитинъ и холестеринъ, при обработкѣ антиформиномъ даютъ образованія, весьма сходныя по формѣ съ туберкулезными бациллами, за которыя и принимаются ввиду ихъ способности окрашиваться по способу Ziehl’я. Этимъ наносится еще одинъ крупный ударъ антиформиновому способу, полное изъятіе котораго для увазанныхъ изслѣдованій является, тавимъ образомъ, настоятельно необходимыми.

На основаніи всего вышеизложеннаго я прихожу къ слѣдующимъ выводамъ:

• возможность обнаруженія туберкулезныхъ палочекъ въ крови туберкулезвыхъ больныхъ антиформиновьшъ способомъ сомнительна,
• находимыя этимъ способомъ палочки не являются туберкулезными бациллами, а либо артефактомъ, либо бактеріями, попавшими извнѣ вь препарата (изъ воды),
• бактеріэмія не является при локализированныхъ туберкулезахъ постояннымъ и обязательнымъ явленіемъ,
• существованіе первичной бактеріэміи безъ патолого-анатомическихъ измѣненій не доказано, и, наконецъ,
• единственно вѣрвымъ способомъ рѣшенія проблемы туберкулезной бактеріэміи все же остается опыта съ зараженіемъ морской свинки.

Въ заключееіе я считаю евоимъ пріятнымъ долгомъ выразить свою искреннюю благодарность глубокоуважаемому профессору Алексѣю Николаевичу Каземъ-Беку, какъ за неизмѣнно благожелательное отношеніе ко мнѣ, такъ и за разрѣшеніе работать въ завѣдуемой имъ клиникѣ.