On the issue of tuberculosis of the tongue and its treatment

Abstract

The reason for this report was three cases of tuberculous lesion of the tongue, observed in one year in Fak. Chir. clinic (1901/2). In all three patients, the same surgical treatment was applied; of course, this gives them a well-known value, bearing in mind some more duration of the subsequent observation.

Full Text

Нѣтъ ни одного страданія среди ихъ безконечной цѣпи, которое столько-бы приковывало къ себѣ неослабляюшаго и по сіе время вниманія со стороны патологовъ и клиницистовъ, какъ туберкулезъ во всѣхъ его проявленіяхъ.

По мѣрѣ того, какъ совершенствуется техника изслѣдованія, какъ появляется ученіе о живомъ началѣ болѣзней, наши знанія объ инфекціи вообще, а такъ-же о туберкулезѣ въ частности, становятся день ото дня точнѣе; въ это-же время и діагностика пріобрѣтаетъ болѣе твердую почву, а вмѣстѣ съ этимъ измѣняются и оперативныя показанія, которыя примѣнялись въ томъ или иномъ случаѣ.

Поводомъ къ этому сообщенію послужили три случая туберкулезнаго пораженія языка, наблюдавшіеся за одинъ годъ въ Фак. Хир. клиникѣ (1901/2 г.). У всѣхъ трехъ больныхъ было примѣнено однообразное хирургическое леченіе; конечно, это даетъ имъ извѣстную цѣну, имѣя въ виду еще нѣкоторую продолжительность послѣдующаго наблюденія.

Туберкулезное пораженіе языка—заболѣваніе далеко неповседневное. Willigk (Prager Vierteljahresschrift XIII; цит. по Körte: Deutsche Zeitschrift für Chir. B. II) за пять лѣтъ на 1317 туберкулезныхъ труповъ встрѣтилъ лишь 2 раза туберкулезъ языка.

Повидимому, первымъ, описавшимъ туберкулезъ языка, былъ Morgagni (Schliferowitsch: Deutsche Zeitschr. für Chir., B. 26, S. 528), сообщившій о двухъ случаяхъ этого заболѣванія, изъ которыхъ одинъ принадлежитъ ему, а другой Laurentius’a Marianus’a. Но дѣло въ томъ, что намъ неизвѣстно, что понималъ маститый ученый подъ именемъ „Tubercul“; поэтому его сообщеніе не имѣетъ полной цѣны.

Затѣмъ, считаемъ нелишнимъ привести имена авторовъ, болѣе или менѣе подробно писавшихъ о данномъ заболѣваніи: Portal (1804 г.), Louis (1825 г.), Schuh (1854 и 1867 г.), Paget (1858 г.), Bouzenef (1858 г.), Scholermann (1861 г.), Wagner (1862 г.), Virchow (1861 г.), Stromeyer (1861 г.), О. Weber, Paulicki (1867 г.), Brochin (1869 г.), Trélat (1867 г.), Bourcheix (1870 г.). Въ 1872 г. сообщенія Feréol’я, Ssambert’a, Enteneuer’a, Boucquoy; въ 1874 г. Baudon, Raynayd, Lanceraux, Laboulbene, Chauvin, затѣмъ Lambert, Küssner, Körte, Ranke, Nodofpil и др.! 1. c. Schliferowisch.

Въ русской литературѣ мы нашли на интересующую насъ тему работы: проф. Любимова и д-ра ІІлюшкова (Дневникъ Каз. Общ. врачей, № 16, 1886 г.), д-ра Орлова (Врачъ 1887 г., № 40 и 41), д-ра Введенскаго (Мед. Обозр. № 3, 1895 г.) и д-ра Заболотскаго (Мед. Обозр., № 22, 1891 г.).

Относительно причины туберкулезнаго процесса писать много не приходится; благодаря работамъ Koch’a, это уже твердо установлено: причина бактеріальная, олицетворяющаяся въ видѣ туберкулезной бациллы; слѣдовательно тамъ, гдѣ она будетъ констатирована, процессъ долженъ быть признанъ туберкулезнымъ.

Хотя еще задолго до открытія Koch’a патологи умѣли вѣрно при микроскопическомъ изслѣдованіи діагносцировать туберкулъ, да и клиницисты имѣли кое-что въ рукахъ, помогающее имъ выдѣлить туберкулезъ, какъ отдѣльную болѣзненную форму. Тѣмъ не менѣе теперь при помощи микроскопа и бактеріологическаго изслѣдованія мы можемъ ставить діагностику почти съ математической точностью. Въ современной клиникѣ различаются двѣ формы туберкулезнаго заболѣванія языка: 1) т. н. узловатая форма туберкулеза и 2) язвенная; въ сущности, если глубже вникнуть въ это раздѣленіе, мы должны будемъ признать единство заболѣванія и констатировать лишь объемную разницу. Въ первомъ случаѣ происходитъ развитіе въ паренхимѣ языка туберкулезной инфильтраціи съ образованіемъ узла, во второмъ—мы усматриваемъ массу мелкихъ т. н. миліарныхъ бугорковъ, сливающихся, затѣмъ изъязвляющихся и ведущихъ къ той клинической формѣ, которая извѣстна подъ именемъ „ulcus tuberculosum“.

Для клиники это раздѣленіе имѣетъ практическій интересъ, потому что, какъ мы это дальше увидимъ, наблюдается разница въ предсказаніи при лѣченіи той и другой формы заболѣванія. Для иллюстраціи этого дѣленія мы позволимъ себѣ привести случай, опубликованный Еиіепеиег’омъ (цит. по Schliferowitsch’y).

Мужчина 54 л., здоровый съ виду, женатъ, имѣетъ здоровыхъ дѣтей. Lues отрицаетъ.

За 6 недѣль до посѣщенія клиники, замѣтилъ маленькую язвочку на лѣвомъ краю языка, а на нижней поверхности языка опухоль, величиной съ волоцкій орѣхъ. Въ клиникѣ констатировали опухоль, покрытую неизмѣненной слизистой оболочкой. Боли были, какъ отъ язвочки, такъ и отъ опухоли. Изслѣдованіе послѣ операціи указало на туберкулезъ.

Заживленіе быстро наступило, но тѣмъ не менѣе больной умеръ отъ пораженія легкихъ.

Второй случай сообщенъ проф. Аlbert’омъ (Wiener Med. Presse, № 2. 1877 г.).

Къ профессору обратился помѣщикъ, 60 л., съ письмомъ отъ мѣстнаго врача. При осмотрѣ больного оказалось: на языкѣ узелъ величиной съ бобъ, изъязвившійся на своей поверхности. Больной уѣхалъ домой, не подвергаясь операціи; черезъ 4 недѣли онъ возвратился—за это время узелъ увеличился разъ въ 5. Около перваго изъязвленія появились новыя, поверхностныя язвочки. Лимфатическія железы не были поражены. Опухоль удалена гальванокаустическимъ ножомъ.

Черезъ 6 дней больной, при прекрасно заживающей ранѣ, умеръ.

Вскрытіе показало эмболію arteriae pulmonalis, туберкулезную инфильтрацію верхушекъ и каріозный процессъ въ луче-запястномъ сочлененіи.

Типъ туберозной бугорчатки, судя по казуистическому матеріалу, несомнѣнно, гораздо менѣе распространенъ, чѣмъ т. н. язвенная форма.

При анализѣ литературнаго матеріала, мы получаемъ указаніе на тотъ фактъ, что обѣ формы находятся въ тѣсной связи, а именно: при извѣстныхіэ условіяхъ узелъ можетъ распадаться, давая язву, или язва пріобрѣтаетъ на столько выраженное затвердѣніе и инфильтрацію краевъ и основанія, что невозможно категорически рѣшить, что было ея почвой?

Не лишено значенія происхожденіе язвы, т. е. является-ли она первичнымъ или вторичнымъ заболѣваніемъ, сопутствующимъ туберкулезному процессу въ томъ или иномъ мѣстѣ организма, чаще всего легочному пораженію.

При появленій туберкулеза языка, какъ первичнаго страданія, способъ зараженія далеко не всегда вполнѣ очевиденъ, хотя разумѣется ясно, что нарушеніе цѣлости покрововъ должно быть предварительнымъ актомъ для поступленія заразы въ глубь тканей. Это подтверждается наблюденіями, опубликованными изъ русскихъ авторовъ проф. Любимовымъ, д ромъ Плюшковымъ и д-ромъ Введенскимъ.

Тоже самое должно быть цѣликомъ перенесено и на вторичный туберкулезъ языка, гдѣ заразное начало всегда имѣетъ пребываніе во рту больного (при туберкулезѣ легкихъ), нужна лишь благопріятная почва для ея мѣстной прививки, что травма и создаетъ. При собираніи апамнеза у больныхъ мы въ большинствѣ случаевъ это уловить не въ состояніи.

Д-ръ Орловъ въ выше приведенную классификацію вводитъ, на вашъ взглядъ, очень важную поправку: онъ прибавляетъ 3-ю группу, гдѣ вторичная бѵгорчатка появляется при скрыто-протекающемъ легочномъ процессѣ, а, слѣдовательно, немало времени можетъ пройти, прежде чѣмъ истина обнаружится и процессъ, который у насъ шелъ за первичный и болѣе благопріятный для больного, становится лишь корреспондирующимъ заболѣваніемъ, дающимъ далеко не отрадный прогнозъ.

На основаніи всего выше сказаннаго мы должны быть чрезвычайно осторожны при внесеніи заболѣванія въ ту или другую рубрику, а также и предусмотрительны въ своихъ предсказаніяхъ.

Нужно напомнить, что туберозная форма встрѣчается гораздо рѣже язвенной; и первичный туберкулезъ языка—неизмѣримо рѣже вторичнаго заболѣванія. Сошлемся на цифры, собранныя д-ромъ Введенскимъ.

Изъ 105 случаевъ туберозная форма указана у 16 больныхъ, остальное падаетъ на язвенное пораженіе языка. Просматривая казуистику, собранную у Körte (Deutsche Zeitschr. für Chir. B. VI), Ranke (Deutsch. Zeitschr. für Chir. B. VII) и Schliferowitch’a (1. c.), лишь очень немного встрѣчаемъ случаевъ, гдѣ процессу въ языкѣ не сопутствовало-бы соотвѣтствующее заболѣваніе въ какомъ-либо другомъ органѣ и, такимъ образомъ, мы видимъ превалированіе вторичнаго поражепія надъ первичнымъ.

Для уясненія распространенія даннаго заболѣванія по возрастамъ, приведемъ таблицу, взятую изъ той-же статьи д-ра Введенскаго (1. с.): самый молодой возрастъ отъ 18—19. далѣе

Л. Л. Сл. Муж. Женщ.

22—25                6.                    5.                 3.

26—30                7.                    4.                 3.

32-35                   6.                    5.                 1.

36—40              10.                    9.                 1.

41—45                7.                    7.                —

46—50              12.                 12.                —

51—55                8.                    7.                —

56—63                5.                    5.                —

„ —65                3.                    3.                —

„ -68                   1.                      -                 1.

„ -70                   1.                    1.                   -

Мы видимъ, что заболѣваніе поражаетъ преимущественно мужчинъ; что-же касается возраста, то ясно, что ни сѣдая старость, ни юность не застрахована.

На основаніи изслѣдованія исторій болѣзни, собранныхъ нами изъ литературы, попробуемъ начертать приблизительную клиническую картину туберкулезнаго пораженія языка.

Начнемъ съ язвеннаго туберкулеза.

Почти безъ исключенія больные обращаются за помощью къ врачу уже въ періодъ полнаго расцвѣта язвеннаго процесса, нервые-же его стадіи обыкновенно подвергаются т. и. „домашнему леченію“ и къ врачу идутъ или потому, что болѣзнь затянулась, или чаще изъ-за болей, которыя могутъ нарушить весь жизненный строй.

Туберкулезная язва образуется изъ сліянія мелкихъ туберкуловъ съ послѣдующимъ, ихъ изъязвленіемъ; очертанія такой язвы имѣютъ самый прихотливый, неправильный контуръ. При обычно протекающей бугорчаткѣ мы не замѣтимъ инфильтраціи дна язвы и ея краевъ, которые бахромчаты и слегка красноваты; дно язвы сравнительно мало углублено, покрыто сѣровато-желтымъ налетомъ. Когда снимемъ налетъ, мы увидимъ блѣдныя вялыя грануляціи.

Въ краяхъ и по периферіи изъязвленія мы находимъ иногда узелки желтовато-сѣраго цвѣта, величиной съ булавочную головку, заложенные подъ эпителіемъ и какъ-бы просвѣчивающіе чрезъ него.

Величина язвы можетъ колебаться въ широкихъ предѣлахъ, и количество изъязвленій не можетъ быть опредѣлено. Таковъ внѣшній видъ язвы, такъ сказать, при нормальномъ ея теченіи. Въ клиникѣ часто встрѣчаемъ тѣ или другія уклоненія, которыя, маскируя истинную природу болѣзни, создаютъ немало діагностическихъ затрудненій.

У язвы измѣняются края: принимаютъ твердую консистенцію и приподнимаются валикообразно; дно становится хрящевато твердымъ. Словомъ отъ типичной язвы ничего не остается, что могло-бы говорить о ея происхожденіи. Измѣненія эти зависятъ отъ совершенно неуловимыхъ для насъ причинъ.

Излюбленнымъ мѣстомъ для развитія туберкулезныхъ язвъ служатъ: нижняя поверхность языка, вершинка и его края. Язвенный процессъ захватываетъ лишь толщу слизистой оболочки, не- заходя глубже ея.

ІІротивуположность представляетъ туберозная форма, выражающаяся появленіемъ твердой опухоли или узла съ твердымъ основаніемъ; изъязвленіе опухоли не заставляетъ себя долго ждать— получается язва вполнѣ сходная съ обыкновенной туберкулезной язвой.

Неизъязвившійся узелъ имѣетъ синеватый оттѣнокъ; величина узла колеблется въ самыхъ широкихъ предѣлахъ. [Gade (Virchow’s Jaresber. B. II, 1884 г. реф.)_; Albert (1. с.)]. Мѣсто локализаціи узла тоже, что и при язвенномъ туберкулезѣ.

У Duplay и Reclus (Duplay et Reclus, т. V, стр. 280) туберозная форма описана подъ названіемъ „Tubercules caséeux profonds“.

„Туберкулезный узелъ представляется заложеннымъ въ толщѣ языка, изолированнымъ, небольшимъ по величинѣ, увеличивающимся безъ реакціи со стороны окружающихъ тканей и безъ боли, чаще единичный, но Barth видѣлъ и нѣсколько. При нѣкоторыхъ условіяхъ узелъ размягчается, даетъ флюктуацію и, вскрывшись, оставляетъ послѣ себя свищъ“.

Въ клиникѣ за прошлый академическій годъ намъ пришлось наблюдать три случая пораженія туберкулезомъ языка—два у мужчинъ и одинъ у женщины.

Случай I.

Время поступленія 24 апрѣля 1902 г.

Выписанъ 9/ѵ 1902 г.

Больной, мужчина высокаго роста, достаточнаго питанія; указываетъ на отсутствіе какой-либо наслѣдственности. На 22 году болѣлъ тифомъ; теперь больному идетъ 42-ой годъ. Женатъ, занимается хлѣбопашествомъ.

Во внутреннихъ органахъ не было замѣчено уклоненій отъ нормы.

Больной указываетъ на изъязвленіе на языкѣ и на тѣ боли, которыя оно причиняетъ.

Данное заболѣваніе началось 1 годъ тому назадъ; больной на кончикѣ языка замѣтилъ „бѣлый пузырекъ“. Пузырекъ прорвался, осталась язва и стала постепенно увеличиваться. Мѣсяцевъ черезъ 8 язва достигла настоящей своей величины. Въ клиникѣ кожныхъ и венерическихъ болѣзней, гдѣ онъ подвергался фототерапіи, появилась вторая язвочка на нижней поверхности языка. Бывала лихорадка.

Общій осмотръ больного ничего особеннаго не даетъ. На кончикѣ языка—язва, которая по лѣвому своему краю, повидимому, имѣетъ склонность къ рубцеванію, правый-же край подрытъ, основаніе язвы твердовато на ощупь; на нижней поверхности языка язва, величиной съ чечевицу, доходящая почти до уздечки; характеръ ея краевъ тотъ-же, что у язвы in apice linguae, твердости дна не замѣчается. Вся нижняя поверхность языка покрыта'бугорками; въ нѣкоторыхъ замѣтно творожистое перерожденіе. Дно первой язвы выслано вялыми грануляціями, второй—углублено, края подрыты.

Діагнозъ: ulcéra tuberculosa linguae.

Больному предложили операцію, на которую онъ и согласился съ готовностью.

26/IV. 1902. Операція. Произведено клиновидное изсѣченіе языка при мѣстной анэстезіи 1% растворомъ сосаіn’а (3 грамм. шприца). Артеріи захвачены торсіонными пинцетами, обшиты (шелкъ). Нижняя поверхность языка сшита кэтгутомъ, на верхнюю 7 шелковыхъ швовъ.

Въ нижне-задній уголъ рапы языка введенъ іодоформный выпускничекъ.

27/IV Культя языка сильно отекла. Полосканіе изъ раствора борной кислоты.

28/IV. Отекъ слабѣе, но рѣчь еще невнятна.

29/IV. Отекъ еще держится. Больной жалуется на дергающія боли въ языкѣ при кашлѣ. Полосканіе изъ 2% раствора перекиси водорода. Разрѣшена жидкая пища.

30/IV. Удаленъ выпускникъ, ранка припудрена іодоформомъ.

2/V. Сняты всѣ швы. Prima intentio. Линія шва смазана, t-ra iodi. Мягкая пища.

5/V. Рана подъ языкомъ закрылась. Больной выписанъ.

Изслѣдованіе подъ микроскопомъ кусочка изъ препарата, полученнаго послѣ операціи, подтвердило діагнозъ.

Описанный случай характеренъ, и мы его привели для иллюстраціи типичной картины бугорчатаго процесса языка. Далѣе послѣдуютъ два наблюденія, гдѣ заболѣваніе, хотя и не имѣло выраженной внѣшности, тѣмъ не менѣе микроскопъ указалъ на полное его этіологическое сходство съ предъидущимъ.

Случай II.

Больной, офицеръ, 55 л., женатъ, средняго роста, посредственнаго питанія. Имѣетъ fistula апі, нѣсколько лѣтъ тому назадъ страдалъ плевритомъ. Со стороны внутреннихъ органовъ не представляется никакихъ уклоненій. Начало заболѣванія относитъ къ іюлю 1901 г., когда впервые замѣтилъ на языкѣ прыщикъ, который прорвался—образовалось изъязвленіе; оно не подживало, и почти не увеличивалось. Больному дѣлали прижиганіе ляписомъ.

Въ изъязвленіи по временамъ боли, преимущественно появляющіяся тогда, когда языкъ травматизировался твердой пищей или задѣвалъ за зубы, да и то боль была далеко не всегда.

Слѣва на верхней поверхности языка, болѣе назадъ, имѣется продолговато-овальная язва, средина ея нѣсколько углубена и покрыта сѣроватымъ налетомъ, края слегка инфильтрированы, на ощупь нѣсколько тверже остальной ткани языка; все изъязвленіе занимаетъ пространство немного болѣе серебрянаго пятачка. По окружности и въ близъ лежащихъ лимфатическихъ железахъ не замѣчается ничего особеннаго. Діагнозъ: Ulc. tuberculosuni.

18 февр. 1902 г. съ мѣстной анэстезіей сосаіn’омъ произведено клиновидное изсѣченіе язвы. Клинъ былъ не вполнѣ симметрично удаленъ: его основаніе болѣе уклонялось въ сторону пораженія.

Швы. Полосканіе изъ 2% раствора chi. hydr.

21/II 1902 г. Состояніе раны прекрасное. Тимпература не повышалась. Полосканіе тоже.

24/II 1902 г. Святы швы. Prima intentio.

25/II 1902 г. Выписанъ.

Микроскопическое изслѣдованіе подтвердило діагнозъ ¹).

Случай III.

Поступленіе въ клинику 16 ноября 1901 г.

Выписана 1 декабря 1901 г.

Больная 37 л., еврейка, замужняя. Четыре мѣсяца тому назадъ больная замѣтила на лѣвой половинѣ языка, близъ края, маленькій бѣловатый узелокъ, слегка чувствительный при дотрогиваніи; вскорѣ кругомъ появилось затвердѣніе.

Мѣсяца два спустя языкъ отекъ, что мѣшало говорить, пить и ѣсть. Подъ вліяніемъ .теченія отечность пропала. Опухоль постепенно увеличивалась. Съ мѣсяцъ тому назадъ опухоль изъязви- лась и кровоточитъ. Леченіе начато тотчасъ-же. Полосканіе борной кислотой, смазываніе чѣмъ-то вродѣ іода, пила какую-то микстуру по 3 столовой ложки въ день. Все безъ пользы. Опухоль въ настоящее время занимаетъ лѣвый край языка, отступя сант. на 2 отъ кончика, сант. 1¹/₂ въ длину и около 1 сант. въ ширину, заходитъ на нижнюю поверхность языка, гдѣ мѣстами разбросаны Сѣровато-бѣлые узелки. Опухоль довольно твердой консистенціи, нерѣзко ограничена, съ явной наклонностью къ распаду. Больная не страдала инфекціонными болѣзнями. Въ лѣвой легочной верхушкѣ субкрепитирующіе хрипы, по всему легкому слышны мелко-пузырчатые хрипы. Притупленіе на лѣвой верхушкѣ. Отецъ больной живъ и здоровъ; мать умерла отъ родовъ. Больная имѣетъ 4 живыхъ дѣтей, 3-хъ похоронила маленькими. Въ прошломъ году былъ выкидышъ. Кожные покровы чисты. Питаніе умѣренное. Костно-мышечная система развита правильно.

17-го ноября 1901 г. операція. Хлороформный наркозъ. Языкъ оттянутъ въ сторону пулевыми щипцами; сзади опухоли проведена провизорная лигатура. При надавливаніи на опухоль выдѣлилась капля гноя. Опухоль изсѣчена ножницами. Перевязаны 2 кровоточившихъ сосуда. Края раны сближены 5-ью шелковыми швами; снизу въ рану языка введенъ іодоформный выпускникъ. Послѣдующее теченіе не представляетъ ничего особеннаго.

1/XII 1901 въ diarium’ѣ помѣчено: рана рубцуется, остался лишь незначительный островокъ около 1 кв. с. Выписана для амбул. лѣченія ¹).

Къ двумъ вышеприведеннымъ разновидностямъ прибавимъ еще третью: туберкулезный гнойникъ.

Въ литературѣ мы нашли сообщеніе Brun (La France Med. 1883 г., № 14, реф. въ Centralbl. für Chir. № 20, 1883 г.). Авторъ сообщаетъ случай, оперированный Реап’омъ, вскрывшимъ гнойникъ туберкулезнаго характера, величиной въ орѣхъ, расположенный въ правой половинѣ языка. Membrana pyogenica была вылущена, рана защита наглухо. Заживленіе per primam. De Brun указываетъ еще на случай Nedopil’a.

Достойно вниманія описаніе бугорчатки языка, сдѣланное Климомъ въ его Общей Хирургіи (König: Общая хир., русск п. 1891 г., стр. 680). König говоритъ: „На языкѣ она (бугорчатка) выступаетъ въ трехъ различныхъ видахъ: во первыхъ, въ видѣ плоской язвы одиночной, или множественной. Надо впрочемъ замѣтить, что относительно глубины язвы легко можно ошибиться: язва, хотя и плоска, но весь языкъ распухаетъ, и со дна язвы идутъ въ глубину языка многочисленные свищи, выстланные бугорчатыми грануляціями. Вторая форма развивается въ видѣ отдѣльнаго, твердаго, различной величины узла, который въ скоромъ времени распадается по поверхности и можетъ представлять большое сходство съ ракомъ. Наконецъ при третьей формѣ, она развивается первично, въ видѣ множественныхъ, нѣсколько превышающихъ величину горошины, узелковъ, расположенныхъ по 4—5 или, хотя-бы, только по 2 въ самыхъ верхнихъ слояхъ языка, на подобіе четокъ, т. е. узелки, связанные между собою тонкими нитями бугорчатой ткани. Возможно, что они впослѣдствіи распадаются и оставляютъ послѣ себя язвы; но во всякомъ случаѣ они остаются ³/₄ года цѣльными, слѣдовательно заслуживаютъ упоминанія“.

Изъ сопутствующихъ явленій при туберкулезѣ языка, слѣдуетъ указать на боли, которыя бываютъ чрезвычайно измѣнчивы по силѣ и времени, но, всетаки, не такъ интенсивны, какъ при ракѣ. Характеръ болей самый разнообразный: первый нашъ больной описывалъ ихъ: „какъ будто по живому мѣсту волосомъ рѣжетъ“. Второй говорилъ, что боли имѣютъ саднящій характеръ и т. д.

Слюнотеченіе—второе явленіе, сопутствующее язвѣ, но оно непостоянно. У нашихъ больныхъ его не наблюдалось. Foetus ex ore бываетъ, хотя, тоже не всегда. Функція языка, какъ спеціальнаго органа можетъ нарушаться значительно; если изъязвленіе или опухоль велики, и воспалительный процессъ глубоко захватываетъ ткани органа. Діагностика представляетъ изъ себя наиболѣе трудный отдѣлъ въ ученіи о туберкулезѣ языка. Въ литературѣ немало зарегистрировано случаевъ, гдѣ распознаваніе ставилось ошибочно корифеями медицинской науки. Для подтвержденія своихъ словъ сошлюсь на Volkmann’a, Àlbert’a, Körte и мн. др., гдѣ туберкулезъ языка смѣшивался съ ракомъ, саркомой, гуммой и т. п.

Для того, чтобы правильно разобраться, мы всегда должны имѣть въ виду тѣ заболѣванія, которыя могутъ поражать данную область. При дифференціальной діагностикѣ туберкулезнаго процесса на языкѣ находимся еще болѣе въ затруднительныхъ условіяхъ, зная полиморфизмъ интересующаго насъ пораженія. Должны быть въ виду lues, актиномикозъ, ракъ, саркома, жировая опухоль языка и, наконецъ, такъ называемые, glossitis interstialis circumscripta.

Часто бываетъ смѣшеніе туберкулезнаго узла и язвъ съ гуммознымъ и карциноматознымъ пораженіемъ языка.

Имѣя въ памяти типичные, кардинальные признаки гуммы и рака, всегда можно съ извѣстной долей вѣроятности приблизиться къ истиному распознаванію.

Авторы, какъ старые, такъ и новѣйшіе (Körte, Albert, Sehuh, Stromeyer, König, Schliferewitsch и др.), всѣ въ одинъ голосъ говорятъ, что микроскопъ лучшее орудіе въ рукахъ врача при діагностикѣ туберкулеза языка. И тѣ-же литературныя справки, и нашъ личный опытъ указываютъ, что микроскопъ невсегда даетъ опредѣленный, категорическій отвѣтъ.

Предъ нами сейчасъ лежитъ статья проф. Albert’a: я ее цитировалъ нѣсколькими страницами выше. Въ ней профессоръ опысываетъ случай, гдѣ микроскопическое изслѣдованіе, произведенное безусловно компетентными людми, не дало ему ничего, что помогло-бы правильно поставить діагнозъ; послѣдній былъ установленъ послѣ изслѣдованія препарата, полученнаго отъ операціи.

При обслѣдованіи нами подъ микроскопомъ объектовъ, полученныхъ отъ второго больного, мы были поражены сильнѣйшимъ разрощеніемъ эпителія ворсинокъ; весь его слой былъ во много разъ толще, чѣмъ обыкновенно; мѣстами попадались ворсинки съ туберкулами и на нихъ особенно утолщалась эпителіальная покрышка; подобное наблюдалъ Stetter (Achiv für Klin. Chir, B. LVI. H. 2), давшій заболѣванію имя Glossitis papill. et tubercul.

Желательно констатировать въ ткани присутствіе туберкулезныхъ бациллъ, но это къ сожалѣнію невсегда удается. По мнѣнію нѣкоторыхъ (Feurer’a) особеннаго значенія это не имѣетъ (Centralblatt für Chirurg. № 14. 1887 г.)

При распознаваніи туберкулеза языка имѣетъ важное значеніе изслѣдованіе внутреннихъ органовъ, въ особенности легкихъ. Осмотръ близлежащихъ лимфатическихъ железъ даетъ иногда указаніе на характеръ язвъ или узла. При канкрозномъ заболѣваніи процессъ быстро захватываетъ железы; при туберкулезѣ, если и увеличиваются железы, то всетаки онѣ остаются мягковато-эластичными и рѣзко отличаются отъ хрящевато-твердыхъ при ракѣ.

Осмотръ кожныхъ покрововъ и обслѣдованіе костной системы можетъ помочь распознать lues. Имѣетъ значеніе возрастъ, болѣе для діагноза рака.

Язва травматическаго происхожденія (отъ раздраженія острыми корешками зубовъ) иной разъ можетъ ввести въ смущеніе, но, если внимательно собратъ анамнезъ и помнить о возможности ея возникновенія, удаливъ корешокъ, мы разрѣшимъ задачу, получивъ быстрое выздоровленіе.

Въ заключеніе всетаки придется сказать, что микроскопъ и бактеріоскопическое изслѣдованіе скорѣе, чѣмъ что-либо, приведетъ насъ къ истинѣ. Микроскопъ поможетъ исключить или признать актиномикотическое пораженіе, хотя на языкѣ оно встрѣчается очень рѣдко.

Относительно актиномикоза Albert въ своей діагностикѣ (стр. 75) пишетъ, что его можно распознать лишь путемъ исключенія. При діагностикѣ холоднаго (туберкулезнаго) гнойника въ языкѣ, нужно имѣть въ виду эхиноккокъ и гумму; и лишь пункція и изслѣдованіе полученной жидкости можетъ дать опредѣленный отвѣтъ (Duplay et Reclus).

Итакъ, смѣло можно примкнуть къ словамъ проф. Albert’a, что діагностика заболѣваній языка представляетъ изъ себя труднѣйшую главу хирургіи.

Предсказаніе при туберкулезѣ языка находится въ тѣсной зависимости отъ вида заболѣванія: первичное или вторичное; отъ формы т. е. язвенная или узловатая бугорчатка и, наконецъ, отъ распространенности процесса; играетъ немалое значеніе и характеръ леченія.

Вопросъ о лечепіи туберкулеза языка имѣетъ свою исторію, развивавшуюся соотвѣтственно исторической жизни хирургіи. Было время, и не такъ давно, когда всѣ лѣчебные пріемы при туберкулезѣ языка ограничивали!» примѣненіемъ различныхъ химическихъ прижиганій (argent, nitricuin, cuprum, iodum и др.), затѣмъ переходятъ къ пакелену и гальванокаустикѣ, которая начинаетъ употреблятся нетолько для выжиганія язвъ, но и для безкровнаго удаленія частей языка, пораженныхъ заболѣваніемъ. Выскабливаніе язвъ острой ложечкой съ послѣдующимъ прижиганіемъ является довольно принятымъ лечебнымъ пріемомъ, наконецъ, ампутація языка со швомъ на рану и безъ него. Наиболѣе радикальнымъ способомъ будетъ послѣдній; конечно, неменѣе дѣйствительно и отжиганіе гальвано-каустической петлей; но дѣло въ томъ, что заживленіе при отжиганіи тянется гораздо дольше, нежели при удаленіи пораженнаго органа ножомъ съ послѣдующимъ наложеніемъ шва;—это несомнѣнно огромное преимущество, имѣя въ виду, что приходится лечить людей и безъ того уже съ подорванными силами. Противники ампутаціи выставляютъ возможное зараженіе культи. Противъ этого въ принципѣ нельзя возражать, но практика указываетъ на противное, и теперь большимъ распространеніемъ пользуется ампутація, какъ способъ, дающій быстрое заживленіе. Показанія къ ампутаціи уже, чѣмъ при другихъ методахъ, и это обусловливается распространенностью процесса.

У Schliferowitsch’a приведено 88 случаевъ и, повидимому, кровавое удаленіе пораженнаго туберкулезнымъ процессомъ языка до 1887 г. не пользовалось особенной симпатіей хирурговъ, хотя, судя по таблицѣ результатъ, ни чуть не хуже, чѣмъ при какихъ-либо другихъ методахъ лѣченія.

Невольно наспрашивается вопросъ, не можетъ-ли послѣ каутеризаціи по отпаденіи струпа поверхность раны ивфецироваться зараженной слюной при вторичныхъ формахъ туберкулеза языка. Мнѣ думается, что это вполнѣ возможно. Шовъ на рану при ампутаціи—является неоспоримо желаннымъ, гдѣ эго допустимо. Заживленіе происходитъ вполнѣ удовлетворительно: это демонстрируютъ всѣ три наши случая и наблюденія авторовъ (изъ русскихъ Введенскій, Орловъ). Trélat (Gazette des Hapitaux, 1887. № 130) рѣшительно высказыватся за операцію по тому-же способу, какъ и при опухоляхъ, разъ только діагнозъ установленъ.

Какъ оперировать: въ наркозѣ или съ мѣстной анэстезіей? Это, думается мнѣ, должно быть согласовано съ обстоятельствами. Выгоднѣе, конечно, мѣстное обезболиваніе, которое легко достигается 2—3 грам. шприцами 1% раствора сосаіn’а.

Чрезвычайно важенъ вопросъ: нужно-ли оперировать при туберкулезномъ пораженіи языка, если ясно, что заболѣваніе вторичное? На это можно отвѣтить лишь условно: нужно оперировать въ томъ случаѣ, если заболѣваніе такъ или иначе ухудшаетъ состояніе больного и мы удаляя очагъ, ставимъ этимъ самымъ организмъ въ болѣе выгодныя условія въ борьбѣ съ болѣзнью. Это будутъ показанія условныя и леченіе носитъ характеръ палліатива. При первичномъ процессѣ операція можетъ дать радикальное излеченіе. Во всякомъ случаѣ, если только можно оперировать, мы должны оперировать, потому что никогда нельзя сказать съ увѣренностью, какаго характера предъ нами процессъ, т. е. вторичный или первичный.

¹) 4-го октября 1902 г. земскій врачъ города Лаптева Д-ръ Васильевъ, наблюдавшій больного до операціи, осмотрѣлъ его теперь и сообшилъ о его пол» номъ здоровьѣ. Приношу мою искренную благодарность любезному товарищу за присланныя мнѣ свѣдѣнія.

¹) Въ началѣ октября н. г. д-ръ Левинъ сообщилъ мнѣ, что больная теперь совершенно здорова. Приношу товарищу благодарность за свѣдѣнія.