Protocol of the next meeting of the Society of Physicians at the Imperial Kazan University on April 5, 1908

Abstract

Chaired by N.A. Gerken, under the secretary A.V. Favorsky.
Present were Vladimir, Kazanskiy, Agababov, Cheboksarov, Idelson, Klyachkin, Kushinskiy, Blidshtein, Rozhdestvenskiy, Kuznetsov, Goryaev, Ostrovskiy, Glikman, Kotelov, Eskolubaev, Vybhetsin'yanskiyanskiy Zuev, Kopylov, Pan, Luria, Shibkov, Chalusov and man 50 of the outside public.

Full Text

Предсѣдательствовалъ Н. А. Геркенъ, при секретарѣ А. В. Ѳаворскомъ.

Присутствовали —Владиміровъ, Казанскій, Агабабовъ, Чебоксаровъ, Идельсонъ, Клячкинъ, Кушинскій, Блидштейнъ, Рождественскій, Кузнецовъ, Горяевъ, Островскій, Гликманъ, Котеловъ, Кутлубаевъ, Левханьянцъ, Вульфіусъ, Любенецкій, Элинсонъ, Соларевъ, Эскинъ, Стежинскій, Лепскій, Бургсдорфъ, Зуевъ, Копыловъ, Панъ, Лурія, Шибковъ, Чалусовъ и человѣкъ 50 посторонней публики.

• Прочитанъ и утвержденъ протоколъ предыдущаго засѣданія.
• Дѣйствит. членъ А. Г. Агабабовъ. «О циклодіализѣ при главкомѣ» (съ демонстраціей больного).

Пренія.

Элинсонъ. Возможно-ли предлагаемую Вами операцію примѣнять при острой воспалительной главкомѣ? Я полагаю, едва-ли, такъ какъ камера очень мелка и въ нее трудно войти даже ножемъ

Докладчикъ. По моему мнѣнію, скорѣе можно употреблять iridocyclodialysis, чѣмъ операцію Heine, такъ какъ при 1-й операціи мы

видимъ и шпадель и ножъ, можемъ, какъ угодно, регулировать ихъ движенія, благодаря чему избѣгается опасность кровотеченія, а также и раненія радужной оболочки. Самое большее мы можемъ попасть между пластинками роговицы, что никакого значенія не имѣетъ.

Элинсонъ. Въ случаѣ острой главкомы все-же обезпеченнѣе сдѣлать иридектоміи.

Докладчикъ соглашается съ этимъ.

Предсѣдатель заключаетъ пренія и благодаритъ докладчика привѣтствуя совмѣстную дѣятельность и товарищескія научныя сообщенія каждаго въ своей спеціальности.

З) Дѣйств. членъ М. Н. Чебоксаровъ. «Діагностическое значеніе глазной реакціи Wolf—Eisner—Calmett’a при легочной бугорчаткѣ».

Пренія.

Открывая пренія, предсѣдатель предложилъ ради цѣльности обсужденія и имѣя въ виду, что реакція Pirquet будетъ темою доклада на будущемъ засѣданіи, не касаться пока этой реакціи, а равно не касаться реакціи Wolf—Eisner—Calmett’a при хирургическихъ заболѣваніяхъ.

Агабабовъ. Окулисты очень ревниво относятся къ глазамъ, когда ихъ трогаютъ не окулисты. Дѣло въ томъ, что сплошное примѣненіе этой реакціи безъ предварительнаго констатированія спеціалистомъ здоровья глаза влечетъ за собою иногда тяжелыя послѣдствія. Такъ Troussaut наблюдалъ сильную реакцію на глазу при фликтенахъ. Ему понадабилось много времени, чтобы привести глазъ послѣ реакціи къ нормѣ. Waldstein указываетъ, что надо быть очень осторожнымъ при этой реакціи, такъ какъ мы можемъ получить измѣненія глубокихъ частей. Будучи поклонникомъ этой реакціи онъ боится провоцировать ее. Въ утѣшеніе тѣмъ, кто наблюдалъ тяжелую реакцію, можно предложить ослабленіе этой реакціи путемъ впрыскиванія подъ конъюнктиву 1% раствора гваякола, послѣ чего всѣ явленія стихаютъ Можно опасаться, какъ бы не было реакціи и на другомъ глазу при примѣненіи ея на одномъ.

Казанскій, выразивъ удовольствіе по поводу сообщенія д-ра Чебоксарова, обратился къ докладчику со слѣдующими вопросами и замѣчаніями: 1) Нѣтъ-ли какой нибудь существенной разницы въ составѣ примѣнявшихся туберкулиновъ: стараго туберкулина Koch‘a и туберкулина Test? 2) Чѣмъ объясняется появленіе гнойныхъ конъюнктивитовъ при туберкулинной глазной реакціи? Не было-ли въ нѣкоторыхъ случаяхъ загрязненія самого туберкулина? Производилось ли изслѣдованіе туберкулиновъ на присутствіе въ нихъ самихъ какихъ- либо микроорганизмовъ? Вопросъ этотъ интересуетъ меня въ виду слѣдующаго обстоятельства. Лѣтъ 15 — 16 назадъ наше Общество врачей посвятило нѣсколько засѣданій обсужденію вопроса о туберкулинѣ Koch‘a, какъ новомъ средствѣ противъ чахотки, тогда только-что открытомъ, надѣлавшемъ столько шуму и потомъ такъ разочаровавшемъ всѣхъ чахоточныхъ больныхъ. На этихъ засѣданіяхъ нашего Общества покойный профессоръ Н. М. Любимовъ сообщилъ, что во всѣхъ флаконахъ туберкулина Koch‘a, привезенныхъ изъ Германіи, найдено было имъ и проф. Высоцкимъ загрязненіе туберкулина различными бактеріями и въ томъ числѣ гноеродными. Такъ и въ тѣхъ случаяхъ докладчика, гдѣ получался гнойный конъюнктивитъ при туберкулинной глазной реакціи, не было-ли бактеріальнаго загрязненія примѣнявшагося туберкулина? Не производилось-ли бактеріологическаго изслѣдованія гноя при гнойномъ конъюнктивитѣ?

3)   Въ случаяхъ серознаго плеврита, давшихъ положительную глазную реакцію на туберкулезъ, докладчикъ указываетъ и на пораженіе верхушекъ легкихъ. Для выясненія столь важнаго вопроса— являются-ли серозные плевриты туберкулезнаго происхожденія, необходимо брать чистые случаи серозныхъ плевритовъ, безъ какихъ-либо туберкулезныхъ явленій въ легкихъ или другихъ какихъ-либо органахъ. Первичные случаи серозныхъ плевритовъ считаются обыкновенно не-туберкулезнаго происхожденія, да и вторичные серозные плевриты могутъ быть и другого происхожденія, кромѣ туберкулезнаго.

• Не производилась ли докладчикомъ туберкулинная глазная реакція у золотушныхъ больныхъ?

Вульфіусъ Въ основу всѣхъ новѣйшихъ реакцій на туберкулинъ (кожная реакція Pirquet, офтальмореакція Wolff—Eisner—Callmett‘a и ихъ видоизмѣненій: Courmont и Lesier, Moro и др.) положенъ принципъ Pirquet, изложенный имъ въ его монографіи о вакцинаціи и вакцинальной аллергіи, и заключающійся въ томъ, что организмъ, разъ перенесшій оспенную инфекцію, отвѣчаетъ на повторное введеніе того же самаго яда ранней или ускоренной реакціей. При своихъ многочисленныхъ работахъ надъ вакцинаціей и ревакцинаціей, онъ наблюдалъ при послѣдней появленіе мѣстной реакціи не на восьмой день, какъ при первой, а уже по прошествіи 24-хъ часовъ, либо 4—7 день. Первую реакцію онъ называетъ ранней «(черезъ 24 часа), вторую ускоренной», (на 4—7 день). Изъ появленія этой ранней реакціи мы вправѣ сдѣлать заключеніе, что данный организмъ подвергся когда то вакцинаціи.

Аналогичную картину мы наблюдаемъ и при реинъекціи сыворотки напр. лошадиной при дифтеритѣ, то есть при введеніи въ организмъ не свойственнаго данному виду бѣлка. При первой инъекціи развивается такъ называемая сывороточная болѣзнь (повышеніе t°, болѣзненность и припухлость суставовъ, появленіе сыпи въ видѣ крапивницы и др.), именно на 8 — 10 день; при повторномъ введеніи той же сыворотки, сывороточная болѣзнь развивается либо черезъ 24 часа (немедленная реакція по Pirquet) либо на 4—5 день (ускоренная, реакція по Pirquet). И здѣсь на основаніи появленія этихъ реакцій мы смѣло можемъ утверждать, что данный организмъ подвергался когда-то серотерапіи.

На основаніи цѣлаго ряда наблюденій Pirquet высказалъ мысль о возможности при помощи кожной реакціи діагносцировать инфекціонныя болѣзни вообще и туберкулезъ въ частности. Послѣднему вопросу онъ посвятилъ много спеціальныхъ работъ. Его методъ примѣняется теперь не только при туберкулезѣ, но и при реакціяхъ на маллеинъ (Н. Martel въ Парижѣ); Ghantemesse при тифѣ и т. д.

При кожной реакціи на туберкулинъ, послѣдній вызываетъ у пораженнаго бугорчаткой лица мѣстную воспалительную реакцію, наступающую либо черезъ 24 часа (ранняя реакція) либо черезъ 48 часовъ (торпидная реакція по Pirquet).

Всѣ эти реакціи основываются на несомнѣнномъ клиническомъ и экспериментально доказанномъ многими авторами фактѣ, что введеніе въ организмъ извѣстныхъ инфекціонныхъ возбудителей или чуждаго для организма бѣлка приводить къ измѣненію біологическихъ свойствъ всѣхъ клѣтокъ организма (Umstimmung der Zellen), заключающемуся въ томъ, что организмъ реагируетъ на новую инфекцію или реинъекцію сыворотки болѣе быстро и что періодъ инкубаціоннаго времени въ значительной степени сокращается или отсутствуетъ совершенно.

Вотъ эту то измѣненную реакцію организма, отвѣчающаго болѣе быстро на повторное введеніе знакомаго уже ему антигена Pirquet и назвалъ аллергіей. Аллергіей объясняются многіе процессы, протекающіе въ организмѣ при инфекціонныхъ болѣзняхъ. Напр., инкубаціонный періодъ объясняется и обусловливается тѣмъ временемъ, которое протекаетъ отъ момента зараженія до образованія противотѣлъ, болѣзненныя же явленія должны быть объяснены встрѣчей и взаимодѣйствіемъ этихъ противотѣлъ и патогенной субстанціи

При первой вакцинаціи, а также и при первой инъекціи сыворотки мы вводили въ организмъ антигены, кот. вызываютъ въ немъ образованіе противотѣлъ. Если при ревакцинаціи или при реинъекціи, вводимые антигены встрѣтятъ уже готовыя противотѣла, то организмъ отвѣчаетъ ранней реакціей, выражающейся въ появленіи мѣстной реакціи черезъ 24 часа. Ускоренная же реакція наступитъ тогда, когда организмъ ко времени ревакцинаціи или реинъекціи не имѣетъ свободно циркулирующихъ противотѣлъ, но клѣтки организма измѣнили свои біологическія свойства въ томъ отношеніи, что обладаютъ способностью болѣе быстро продуцировать противотѣла.

И при туберкулинѣ, примѣняемомъ накожно, мѣстная реакція объясняется также встрѣчей патогенной субстанціи съ противотѣлами. Pirquet полагаетъ, что въ тѣлѣ туберкулезнаго всѣ клѣтки продуцируютъ противо-тѣла, вслѣдствіе чего на любомъ мѣстѣ тѣла появляется мѣстная воспалительная реакція.

По мнѣнію Citron’a (Berl. Klin. Woch. 1907 № 36) дѣло при этой реакціи сводится къ слѣдующему; тамъ, гдѣ туберкулезныя палочки свили себѣ гнѣздо въ тѣлѣ, они начинаютъ вырабатывать продукты обмѣна, кот. соединяются съ рецепторами близлежащихъ клѣтокъ и вызываютъ въ нихъ особенную чувствительность къ новому дѣйствію туберкулезнаго токсина т. е. возбуждаютъ въ нихъ повышенную способность образовать противотѣла (Ueberempfindlichkeit). Туберкулинъ особенно сильно притягивается этими клѣтками, а именно лейко и лимфоцитами, кот. являются защитниками организма.

Въ противоположность Pirquet и другимъ, Reucschel объясняетъ сильную реакцію не повышенною чувствительностью клѣтокъ, а ставитъ ее въ зависимость отъ титра количественнаго содержанія противо-тѣлъ въ крови. У кахектическихъ субъектовъ этотъ титръ равняется нулю, а также и въ послѣднихъ стадіяхъ туберкулезнаго менингита и миліарной бугорчатки; вотъ почему при этихъ страданіяхъ реакціи никогда не бываетъ.

Съ точки зрѣнія «аллергіи», можно объяснить и положительный результатъ послѣ повторныхъ прививокъ, когда на первую организмъ отвѣтилъ отрицательно. По закону Pirquet организмъ, образовавшій разъ противо-тѣло, но не имѣющій его въ данный моментъ, вновь образуетъ его послѣ повторной прививки.

Лурія. Реакція Calmett’a въ настоящее время имѣетъ меньше противниковъ чѣмъ защитниковъ; противники реакціи Calmett’a съ одной стороны, основываются на томъ, что при туберкулезѣ реакціи не получается, но это большей частью авторы, работавшіе съ небольшимъ матерьяломъ; на большомъ матерьялѣ получается вездѣ почти одинаковый % положительнаго результата—выше 8о%; другіе противники глазной реакціи, напр. Cohn, указываютъ на то, что она получается и при нетуберкулезныхъ инфекціонныхъ заболѣваніяхъ, напр. при тифѣ и ревматизмѣ, но это можно объяснить, какъ указалъ Citron, тѣмъ что подъ вліяніемъ новой инфекціи туберкулезный ядъ становится активнымъ, почему и получается положительная реакція у больныхъ, не представляющихъ клиническихъ симптомовъ туберкулеза. Третья трупа противниковъ глазной реакціи—окулисты. Въ настоящее время послѣ того, какъ Eppenstein и цѣлый рядъ другихъ авторовъ указали на то, что нельзя дѣлать глазную реакцію на больныхъ глазахъ, слѣдуетъ считать за аксіому требованіе предварительнаго осмотра глазъ окулистомъ. Въ утѣшеніе окулистамъ можно сказать, что за послѣднее время Moro предлагаетъ втирать въ кожу мазь изъ tuberculin’a съ діагностической цѣлью и есть указаніе, что эта реакція даетъ результаты равнозначущіе съ глазной реакціей. Во всякомъ случаѣ можно считать, что глазная реакція, не представляя собою патогномоническаго симптома, имѣетъ для ранняго распознаванія туберкулеза легкихъ не меньше значенія, чѣмъ опредѣленіе верхушекъ легкихъ по Krönig’y, симптомъ Williams’a, рентгенографія и т. п. Прибавлю еще, что принципъ, положенный въ основу глазной реакціи, т. е. повышенная чувствительность организма къ данному токсину обѣщаетъ, какъ показали опыты Sckick’a, стать новымъ діагностическимъ методомъ и при дезинтеріи.

Бургсдорфъ. Хотя со времени предложенія офтальмо-реакціи Calmette’омъ не прошло и года, но создавшаяся за это время обширная литература по данному вопросу лучше всего свидѣтельствуетъ какъ о высокомъ научномъ интересѣ, такъ и о томъ важномъ значеніи, которое очевидно принадлежитъ этому новому методу въ дѣлѣ распознаванія туберкулеза.. Не удивительно поэтому, что вслѣдъ за терапевтами, реакціей Calmette'a стали пользоваться хирурги (Bazy), ветеринары (Vallee), психіатры (Zepine); не меньшее значеніе, по видимому, реакція Calmette’a должна имѣть и въ Дерматологіи.

Пользуясь матеріаломъ Свѣтолѣчебнаго Отдѣленія Казанской Университетской Дерматологической клиники, я съ 23-го минувшаго Марта предпринялъ рядъ опытовъ на волчаночныхъ больныхъ.

Количество наблюденій пока равняется около 20. Для этихъ опытовъ я примѣнялъ какъ Tuberculin—test, приготовленный институтомъ Pasteur‘a въ Лиллѣ (Les Etablissements Pouleng frères. Paris), такъ и Tuberculose—Diagnosticum «Hoechst». Одновременно съ глазной реакціей, у всѣхъ больныхъ примѣнена и кожная реакція Pirquet. Оба сорта туберкулина для газной реакціи у взрослыхъ примѣнялись въ 1% разведеніи, у дѣтей же—въ ¹/₂%.

Имѣя въ виду неоднократно констатированное многими наблюдателями при этой реакціи развитіе сильныхъ реактивныхъ конъюнктивитовъ и вообще разнаго рода осложненій со стороны глаза,— я прежде чѣмъ приступить къ своимъ опытамъ, усердно просилъ глубокоуважаемаго профессора А. Г. Агабабова подвергнуть осмотру глаза подлежащихъ эксперименту больныхъ и только послѣ произведеннаго имъ освидѣтельствованія глазъ, за что приношу ему здѣсь глубокую признательность,—я приступилъ къ своимъ опытамъ.

Результаты этихъ опытовъ имѣютъ быть сообщены впослѣдствіи; сейчасъ же пользуюсь случаемъ заявить, что во всѣхъ моихъ наблюденіяхъ при Lupus vulgaris офтальмо-реакція Calmett’a дала результатъ положительный. Вмѣстѣ съ тѣмъ долженъ сказать, что мои опыты, къ сожалѣнію, не позволяютъ согласиться какъ съ докладчикомъ, такъ и со всѣми тѣми, кто считаетъ эту реакцію совершенно безвредной для подвергнутаго опыту глаза.

Не говоря уже о рядѣ такихъ затяжныхъ конъюнктивитовъ которые не разрѣшились еще и по настоящое время, т. е. въ теченіе двухъ недѣль,—нѣкоторыя реакціи сопровождались весьма сильными воспалительными явленіями, съ значительнымъ диффузнымъ покраснѣніемъ обоихъ вѣкъ, ихъ отекомъ до полнаго смыканія глазной щели, слезотеченіемъ и свѣтобоязнью, колющей, обусловливающей безсонницу болью. Въ нѣкоторыхъ случаяхъ наблюдалось образованіе фликтенъ, вовлеченіе въ процессъ роговицы, слезнаго мѣшка и даже насморокъ соотвѣтствующей больному глазу половины носовой полости.

Лепскій. Что значеніе конъюнктивальной реакціи еще не такой рѣшенный вопросъ, какъ здѣсь высказывалось, видно хотя бы изъ того, что Arloing не считаетъ ее доказательной. Тѣмъ болѣе пѣнны такія наблюденія, какъ сообщеныя намъ сегодня. Объясненія Wassermann'a надо считать неудачнымъ на основаніи опытовъ Weil и Nakajoma и Morgenroth и Lydia Rabinowitch. Это, конечно, нисколько не умаляетъ значенія реакціи.

Wolff-Eisner (отецъ этой реакціи) объясняетъ явленія тѣмъ, что имѣющіеся въ тѣлѣ бактеріолизины, которые растворяютъ заключающіяся въ туберкулинѣ обломки туберкулезн. палочекъ, освобождаютъ такимъ образомъ токсины, которые и вызываютъ явленія.

Большинство изслѣдователей, какъ В. Ф. Бургсдорфъ, находятъ достаточ. ¹/₂%—1% растворъ туберкулина.

Относительно повторной пробы другіе наблюдатели (и W—Е. въ томъ числѣ) держатся того мнѣнія, что ее можно примѣнять. Неблагопріятный результатъ, полученный докладчикомъ, объясняется вѣроятно тѣмъ, что онъ повторилъ впусканіе туберкулина не черезъ 3—4 дня, какъ дѣлаютъ другіе (напр. Schröder и Kaufmann).

Повидимому, глазная реакція указываетъ только активный туберкулезъ, что представляетъ особую цѣнность.

Горяевъ. Не встрѣчали-ли вы затрудненія въ оцѣнкѣ результатовъ реакціи? Повидимому, въ нѣкоторыхъ случаяхъ простой осмотръ глаза является недостаточнымъ, и приходится прибѣгать къ микроскопическому изслѣдованію отдѣляемаго, что, конечно, очень усложняетъ производство реакціи. Вы тѣ изъ вашихъ случаевъ, въ которыхъ клинически туберкулезъ не опредѣляется, а реакція дала положительные результаты, склонны разсматривать, какъ случаи скрытаго туберкулеза. Но вѣдь есть наблюденія, гдѣ и вскрытіе не обнаруживало туберкулеза, между тѣмъ реакція дала положительные результаты.

Очень важно знать, какіе случаи даютъ положительную реакцію: случаи-ли дѣятельнаго туберкулеза или и случаи съ излеченнымъ уже процессомъ. Если бы послѣдніе случаи давали положительную реакцію, реакція оказалась бы непримѣнимой для оцѣнки результатовъ леченія, а это, какъ и отрицательные результаты реакціи въ случаяхъ дѣятельнаго туберкулеза со слабой сопротивляемостью организма, значительно уменьшало бы практическое значеніе реакціи.

Кутлубаевъ спросилъ, не оказываетъ-ли эта реакція какого-либо общаго вліянія на организмъ?

Докладчикъ. Вреднаго вліянія никакого не обнаруживается.

Лурія поддерживаетъ этотъ взглядъ докладчика.

II. Административная часть.

• Прочитана привѣтственная телеграмма Д-ру Димитріеву:

Общество врачей при Императорскомъ Казанскомъ Университетѣ привѣтствуетъ Васъ, уважаемый товарищъ, съ знаменательнымъ днемъ двадцатипятилѣтія Вашей общественной дѣятельности и желаетъ Вамъ продолженія ея еще на многіе годы.

• Прочитана опросная карточка по поводу организаціи повторительныхъ курсовъ для врачей въ г. Казани.
• Принято къ свѣдѣнію воззваніе къ врачамъ по поводу учрежденія санаторіи для врачей въ Крыму.
• Предложены въ члены Общества В. С. Груздевъ и Е. М. Татарская-
• Постановлено выдать праздничную награду помощницѣ библіотекаря—10 рублей и сторожу—3 рубля.

За Предсѣдателя проф. Орловскій

Секретарь А. Ѳаворскій