Histology and physiology of the vermiform appendix in humans

Abstract

Histology. The vermiform process in its structure is closest to the large intestine. Its walls are formed by four membranes: 1) mucous membrane (tunica mucosa), 2) submucosa (tela submucosa), 3) muscular (tunica muscularis) and 4) outer, peritoneal membrane (tunica serosa).

Full Text

Гистологія. Червеобразный отростокъ до своему строенію ближе всего стоитъ къ толстой кишкѣ. Стѣнки его образованы четырьмя оболочками: 1) слизистой (tunica mucosa), 2) подслизистой (tela submucosa), 3) мышечной (tunica muscularis) и 4) наружной, брюшинной оболочкой (tunica serosa).

ad 1. Слизистая оболочка состоитъ изъ эпителія, изъ tunica propria, имѣющей аденоидное строеніе и содержащей лимфатическія образованія (замкнутые фолликулы) и трубчатыя железы, и изъ mucularis mucosae. Эти три отдѣла, составляющіе собственно слизистую оболочку, тѣсно связаны между собою и всѣ вмѣстѣ принимаютъ участіе въ образованіи складокъ слизистой.

Эпителій представляетъ собою простой однослойный цилиндрическій эпителій. Свободная поверхность клѣтокъ, обращенная къ просвѣту червеобразнаго отростка, снабжена характернымъ для всего кишечнаго эпителія кутикулярнымъ ободкомъ, то гомогеннымъ, то тонко исчерченнымъ поперечными полосками. Эпителій вырабатываетъ слизь, поэтому въ немъ встрѣчаются въ большемъ или меньшемъ числѣ бокаловидныя клѣтки, которыя происходятъ изъ обыкновенныхъ эпителіальныхъ клѣтокъ. Бокаловидныя клѣтки уже не имѣютъ кутикулярнаго ободка и вмѣсто него находится рѣзко ограниченное круглое отверстіе, черезъ которое изливается слизь въ просвѣтъ червеобразнаго отростка. Какъ и въ толстой кишкѣ, большинство бокаловидныхъ клѣтокъ находится не на поверхности (въ тонкой кишкѣ—въ эпителіѣ ворсинокъ), а въ среднемъ отрѣзкѣ такъ называемыхъ кишечныхъ железъ (Lieberkühn’овы железы). Послѣднія представляютъ сооою не настоящія железы, но лишь микроскопическія углубленія поверхности слизистой оболочки (крипты), которыя задаются въ подлежащую tunica propria, достигая своимъ нижнимъ концомъ muscularis mucosae, лежатъ рядомъ другъ возлѣ друга и въ вертикальномъ разрѣзѣ имѣютъ видъ простыхъ, рѣдко раздвоенныхъ (bifides), короткихъ трубчатыхъ железъ, перпендикулярныхъ къ внутренней поверхности отростка. Эпителій сидитъ на безструктурной membrana basilaris, которая имѣетъ соединительно-ткаиное происхожденіе и иногда содержитъ ядра. Среди эпителіальныхъ клѣтокъ встрѣчаются блуждающія клѣтки, лейкоциты, попавшіе туда изъ подлежащей tunica propria.

Tunica propria состоитъ изъ ретикулярной (аденоидной) и фибриллярной соединительной ткани съ примѣсью эластическихъ волоконъ и, какъ сказано, пронизана Lieberkühn’овыми железами, которыя имѣются часто лишь въ скудномъ количествѣ (по Sоbotta—рудиментарная слизистая оболочка). Но что особенно отличаетъ ткань червеобразнаго отростка отъ ткани другихъ кишечныхъ отдѣловъ, это—особенное богатство лимфатическими солитарными фолликулами (noduli lymphatici solitarii). Тогда какъ въ желудкѣ и въ тонкой кишкѣ солитарные фолликулы лежатъ цѣликомъ въ tunica propria слизистой оболочки, въ толстой кишкѣ и червеобразномъ отросткѣ они бухтообразно оттѣсняютъ musnla- laris mucosae въ submucosa и располагаются главной своей массой въ этой послѣдней. Нерѣдко можно видѣть, что фолликулы даже цѣликомъ лежатъ въ submucosa и отъ просвѣта червеобразнаго отростка отдѣлены всей толщей Либеркюновыхъ железъ. Объемъ и форма фолликуловъ различные. Самая частая форма сферическая или уплощенная (у старыхъ людей).

По Stöhr’y лимфатическіе фолликулы въ началѣ своего развитія всегда помѣщаются въ tunica propria и имѣютъ продолговато-округлую форму, причемъ верхушка ихъ обращена къ эпителію, а основаніе опирается на muscularis mucosae. Въ тонкой кишкѣ человѣка это отношеніе сохраняется и въ дальнѣйшемъ. Напротивъ, въ толстой кишкѣ и червеообразномъ отросткѣ съ дальнѣйшемъ возрастомъ фолликулы оттѣсняютъ и даже прорываютъ сравнительно слабѣе развитую muscularis mucosae и распространяются въ submucosa, въ рыхлой ткани которой они находятъ наибольшій просторъ для своего развитія. Часть фолликула, лежащая въ подслизистомъ слоѣ, получаетъ сферическую форму и вскорѣ становится значительно больше отрѣзка, заложеннаго въ tunica propria. Такимъ ооразомъ развитой солитарный фолликулъ имѣетъ въ общемъ грушевидную форму, узкая часть груши обращена къ эпителію. Тамъ, гдѣ вершина фолликуловъ касается цилиндрическаго эпителія, послѣдній пронизанъ лейкоцитами.

Muscularis mucosae червеобразнаго отростка ясно развита, состоитъ изъ нѣсколькихъ слоевъ гладкихъ мышечныхъ волоконъ и только на мѣстахъ, гдѣ noduli lymphatici вдвигаются вглубь, она выступаетъ менѣе ясно и даже отсутствуетъ. Помимо фолликуловъ, тканъ tunicae ргоргіае и submucosae богата лимфоидными клѣтками, такъ что на микроскопической картинѣ иногда трудно точно отграничить собственно фолликулярную субстанцію. Но для фолликуловъ характерно во-первыхъ болѣе сильное пронизываніе основной аденоидной сѣти лимфоцитами, а во-вторыхъ присутствіе въ фолликулахъ такъ назыв. „центровъ размноженія“, которые подъ микроскопомъ кажутся нѣсколько болѣе свѣтлыми и содержатъ болѣе крупныя клѣтки съ большимъ ядромъ. Вновь образующіеся (митотическимъ дѣленіемъ) въ „центрахъ размноженія“ лимфоциты частью попадаютъ въ сосѣдніе лимфатическіе сосуды, а большею частью выселяются черезъ эпителій въ полость червеобразнаго отростка, такъ что узкій просвѣтъ послѣдняго иногда бываетъ совершенно выполненъ лимфоцитами (Sobotta).

Фолликулы находятся въ связи съ болѣе крупными лимфатическими сосудами submucosae посредствомъ описанныхъ Теісhmann’омъ лимфатическихъ капилляровъ, которые сѣтевидно окружаютъ фолликулы, но внутри послѣднихъ не содержатся. По Lоскwооd’y, каждый фолликулъ на своемъ основаніи, обращенномъ къ submucosa, окруженъ „базилярнымъ“ лимфатическимъ синусомъ, который находится въ свободномъ сообщеніи съ лимфатическими сосудами submucosae.

Огромное содержаніе въ червеобразномъ отросткѣ солитарныхъ лимфатическихъ фолликуловъ привело нѣкоторыхъ авторовъ (англійскихъ и американскихъ) къ сравненію червеобразнаго отростка съ миндалевидными железами зѣва. Наибольшаго развитія достигаютъ фолликулы въ дѣтскомъ возрастѣ и удерживаютъ его въ юношескомъ, когда они въ видѣ кругловатыхъ кучекъ, въ ¹/₂— 1 mm. въ поперечникѣ, весьма тѣсно соприкасаются другъ съ другомъ и замѣтны даже невооруженному глазу, выдаваясь въ просвѣтъ отростка въ видѣ небольшихъ возвышеній, такъ что поверхность слизистой оболочки выглядываетъ неровной и почти бугристой. Lockwood насчиталъ въ одномъ червеобразномъ отросткѣ средней длины (8,8 cent.) отъ 150—200 лимфатическихъ узелковъ. Иногда они сливаются своими краевыми частями другъ съ другомъ и образуютъ большую Реуеr’ову бляшку (noduli lymphatici aggregati) или превращаются въ диффузную массу лимфоцитовъ, въ которой видны только отдѣльные „центры размноженія“.

Съ 20—30 года жизни фолликулы начинаютъ уменьшаться: въ объемѣ по всѣмъ измѣреніямъ, особенно въ высотѣ, превращаясь изъ кругловатыхъ въ плоскіе и соотвѣтственно этому не выступаютъ такъ рѣзко на поверхности слизистой оболочки, которая уже представляется сглаженной и истонченной (Ribbert). Вѣрнаго объясненія этого несомнѣннаго наблюденія дать невозможно. Klemm, а также Frieben указываютъ, что въ юношескомъ возрастѣ количество лимфоидной субстанціи въ тѣлѣ вообще много больше, чѣмъ въ дальнѣйшемъ возрастѣ. Въ старости же во всѣхъ фолликулярныхъ аппаратахъ (лимфатическое глоточное кольцо, миндалевидныя железы, костный мозгъ) наступаютъ регрессивные процессы, которые по Klemm'у находятъ свое объясненіе въ извѣстныхъ, въ юности необходимыхъ, но въ позднѣшемъ возрастѣ становящихся излишними, защитительныхъ процессахъ (Abwehrvorgängen). Такъ какъ червеобразный отростокъ по своему гистологическому строенію долженъ быть причисленъ къ фолликулярнымъ аппаратамъ, то весьма возможно поставить его въ отношеніи процессовъ обратнаго развитія, которымъ подвергаются его фолликулы, на одной ступени съ прочими фолликулярными аппаратами.

Обратное развитіе фолликуловъ, наступающее съ теченіемъ возраста, идетъ параллельно съ развивающейся съ возрастомъ облитераціей отростка, которая также принимается за физіологическій процессъ.

ad 2. Подъ слизистой оболочкой лежитъ подслизистый слой (tela submucosa)—самый толстый; онъ состоитъ существенно изъ рыхлой соединительной ткани почти безъ упругихъ волоконъ, иногда съ примѣсью небольшихъ скопленій жировыхъ клѣтокъ. Въ немъ заложены болѣе крупные кровеносные и лимфатическіе сосуды для слизистой оболочки, нервное сплетеніе (Meissnera), солитарные и скученные лимфатическіе узелки. Благодаря рыхлому характеру ткани подслизистаго слоя, дѣлается возможнымъ нѣкоторое сдвиганіе слизистой оболочки (образованіе складокъ и проч.) по внутренней поверхности мышечныхъ слоевъ отростка.

По Letulle'ю подслизистый слой въ червеобразномъ отросткѣ можетъ быть раздѣленъ на три довольно рѣзкихъ пояса: 1) поясъ фолликулярный, состоящій изъ фолликуловъ, 2) поясъ интермедіарный рыхлый, съ жировымм дольками и 3) поясъ наружный или сосудисто-нервный, въ которомъ развѣтвляются болѣе крупныя артеріи и вены, прошедшія чрезъ внутренній мышечный слой отростка.

ad 3. Мышечная оболочка (tunica muscularis; muscularis externa) червеобразнаго отростка распадается на два ясныхъ слоя варіирующей толщины, которые легко узнаются на поперечныхъ срѣзахъ: внутренній, круговой слой гладкихъ мышечныхъ волоконъ съ циркулярными волокнами (stratum circulare) и наружный съ мышечными пучками перерѣзанными поперекъ—продольный слой (stratum longitudinale). Между обоими мышечными слоями нервы образуютъ сплетеніе съ гангліями (Аuеrbасh'ово сплетеніе). Продольный мышечный слой такой же толщины, какъ и циркулярный, по нѣкоторымъ же нѣсколько тоньше; онъ является прямымъ продолженіемъ taeniae coli, сходящихся вмѣстѣ на червеобразномъ отросткѣ и окружающихъ его со всѣхъ сторонъ.

Шотландскій хирургъ Parker Syms описываетъ случай, показывающій, какой мышечной экспульсивной силой обладаетъ червеобразный отростокъ; при одной oopliorectomia онъ по пути удалилъ очень длинный червеобразный отростокъ; по удаленіи отростокъ продолжалъ извиваться сильнѣе дождевого червяка. Движенія эти привели къ выдѣленію изъ него жидкихъ испражненій. Но большею частью движенія червеобразнаго отростка слабы, вслѣдствіе чего попавшія постороннія тѣла легко въ немъ застаиваются.

ad 4. Tunica serosa. Къ наружному, продольному слою мышечной оболочки прилегаетъ серозный или брюшинный покровъ который состоитъ изъ соединительно-тканныхъ пучковъ и эласти ческихъ волоконъ, на поверхности покрыть эндотеліемъ и какихъ либо особенностей не представляетъ. Брюшинный покровъ не непосредственно прилегаетъ къ мышечной оболочкѣ, но отдѣленъ отт нея субсерознымъ слоемъ рыхлой соединительной ткани (subserosa) который богатъ кровеносными и лимфатическими сосудами; именно этотъ слой часто инфицируется при острыхъ страданіяхъ червеобразнаго отростка (Lеtullе).

При положеніи червеобразнаго отростка въ забрюшинной клѣтчаткѣ брюшинный покровъ, понятно, отсутствуетъ.

Кровеносные сосуды червеобразнаго отростка. Какъ и слѣпая кишка, онъ получаетъ кровь изъ art. ileo-colica. составляющей конечную вѣтвь art. mesenterica superior. Art. ileo-colica дѣлится на art. ileo-coecalis anterior и truncus coeco- appendicularis. Послѣдній дѣлится на a. ileo-coecalis posterior и a. appendicularis. Art. appendicularis идетъ вдоль свободнаго края mesenterioli въ подсерозномъ слоѣ и черезъ небольшіе промежутки отдаетъ изящныя вѣточки, охватывающіе червеобразный отростокъ. Какъ и въ толстой кишкѣ, артеріальныя вѣточки проникаютъ чрезъ мышечную оболочку отчасти перпендикулярно, отчасти косо и въ подслизистомъ слоѣ распадаются въ сѣть. Отъ этой сѣти отходятъ тонкія вѣточки, которыя проникаютъ чрезъ muscularis mucosae въ tunicam propriam и образуютъ у основанія железъ вторую сѣть. Изъ означенной сѣти происходятъ тонкія капиллярныя сѣти_г оплетающія железы и на поверхности слизистой оболочки переходящія въ капилляры вдвое большей ширины; послѣдніе окружаютъ въ видѣ вѣнчиковъ отверстія железъ. Изъ широкихъ капилляровъ происходятъ венозные стволики, кои спускаются въ отвѣсномъ направленіи между железами и вливаются въ венозную сѣть, заложенную въ tunica propria. Въ submucosa опять образуется широкопетлистая венозная сѣть, изъ которой возникаютъ 4 венозныхъ стволика, идущіе (Jоnnеsсо) далѣе уже вмѣстѣ съ артеріями. Стволики соединяются многочисленными анастомозами въ венозными вѣтвями, исходящими отъ coecum и наконецъ впадаютъ въ ѵ. ileo-colica. Лимфатическіе фолликулы окружаются поверхностною сѣтью кровеносныхъ капилляровъ, тонкія продолженія которой проникаютъ внутрь фолликула, часто не достигая центральной части послѣдняго, такъ что въ срединѣ фолликула получается безсосудистый участокъ.

Лимфатическіе сосуды въ стѣнкѣ червеобразнаго отростка содержатся въ большомъ количествѣ. Какъ и въ толстой кишкѣ, они начинаются въ видѣ слѣпо оканчивающихся капилляровъ, которые направляются между железистыми трубками и открываются въ узкопетлистую сѣть капилляровъ, расположенную у основанія железистыхъ трубокъ; послѣдняя посредствомъ многочисленныхъ анастомозовъ соединяется съ широкопетлистой сѣтью, расположенной въ submucosa. Происходящіе изъ этой сѣти и снабженные клапанами лимфатическіе сосуды прободаютъ t. muscularis и здѣсь принимаютъ въ себя отводящіе сосуды изъ межпластинчатой или межмышечной сѣти лимфатическихъ сосудовъ, заложенной между кольцевымъ и продольнымъ мышечными слоями. Подъ серозной оболочкой уже болѣе крупные лимфатическіе сосуды („подсерозные лимфатическіе сосуды“) идутъ между листками mesenterioli и наконецъ впадаютъ въ маленькія лимфатическія железы, расположенныя на внутренней поверхности червеобразнаго отростка въ angulus ileo-cocealis, также въ plica ileo— coecalis (сосуды передней стѣнки) и кзади и книзу отъ coecum (сосуды задней стѣнки).

Внутри лимфатическихъ фолликуловъ нѣтъ никакихъ лимфатическихъ сосудовъ; фолликулы какъ бы оттѣсняютъ лимфатическіе капилляры въ сторону, причемъ послѣдніе идутъ въ меньшемъ количествѣ, но за то въ видѣ болѣе широкихъ каналовъ въ промежуткахъ между фолликулами.

Лимфатическія сосуды submucosae посредствомъ такъ называемыхъ hiatus musculares, щелей (Lücken) въ мускулатурѣ, которыя часто видны въ микроскопической картинѣ, находятся въ свободномъ сообщеніи съ лимфатическими сосудами peritonei и mesenterioli (Lockwood).

Иннервація червеобразнаго отростка происходитъ главнымъ образомъ отъ plexus mesentericus superior (n. sympaticus), частью же отъ и. vagus. Верхнее брыжжеечное сплетеніе (plexus mesentericus superior) богато иннервируетъ тонкія кишки, откуда становится понятнымъ, почему боли при заболѣваніи червеобразнаго отростка распространяются такъ далеко по брюшной полости (Fowler).

Отъ нервнаго ствола, сопровождающаго art. ileo—соііса, отходятъ къ червеобразному отростку вѣточки, которыя прободаютъ продольный мышечный слой и между нимъ и кольцевиднымъ мышечнымъ слоемъ образуютъ сплетеніе — plexus myentericus extemus (Auerbach’oво сплетеніе). Auerbach’oво сплетеніе содержитъ группы мультиполярныхъ гангліозныхъ клѣтокъ, расположенныхъ большей частью въ узловыхъ точкахъ сѣти. Отъ этого сплетенія отходятъ пучки безмякотныхъ нервныхъ волоконъ, иннервирующихъ продольный и круговой мышечные слои; частью же онѣ направляются чрезъ мышечные слои въ submucosam и образуютъ тамъ второе, тонкое сплетеніе—подслизистое, plexus myentericus internus (Meissner'ово сплетеніе), петли котораго мельче и менѣе правильны и группы гангліозныхъ клѣтокъ меньше.

Меіssnеr’ово сплетеніе иннервируетъ сосуды submucosae и снабжаетъ многочисленными волокнами собственно слизистую оболочку вмѣстѣ съ muscularis mucosae, слѣдовательно содержитъ въ себѣ какъ чувствительныя, такъ и моторныя волокна. Оба сплетенія Аиеrbach'ово и Meissner’ово простираются по всему протяженію пищеварительнаго тракта, начинаясь (неясно) уже въ пищеводѣ и достигая до rectum.

Физіологія червеобразнаго отростка. Вопросъ о физіологической функціи червеобразнаго отростка тѣмъ болѣе утрачивалъ интересъ, чѣмъ чаще производилось удаленіе отростка безъ замѣтнаго функціональнаго ущерба. Въ несчетномъ количествѣ работъ объ аппендицитѣ только рѣдко встрѣчаются краткія указанія на физіологическое значеніе этого органа. Скорѣе съ этимъ можно встрѣтиться въ сочиненіяхъ авторовъ болѣе стараго времени. Изъ древнѣйшихъ писателей, имѣвшихъ сравнительно точное представленіе объ отношеніи между слѣпой кишкой и отросткомъ, Massa (XVIв.) и Riolan (XVII в.) принимали, что червеобразный отростокъ служитъ какъ бы восполненіемъ слѣпой кишки; при болѣе сильномъ ростѣ слѣпой кишки онъ меньше и обратно. Они считали его нѣкоторымъ образомъ за неиспользованный резевуаръ послѣдней.

Предполагали также (XVII в.), что червеобразный отростокъ назначенъ для продукціи жидкой слизи, чтобы предотвращать задержку faeces въ слѣпой кишкѣ.

Въ ХѴІІІ-мъ вѣкѣ v. d. Busch (Göttingen'cкая диссертація 1814 г.) подробнѣе занимался изслѣдованіемъ функціи этого органа. Выводы названнаго автора интересны уже ради сопоставленія, которое онъ дѣлаетъ между стѣной кишкой и желудкомъ съ одной стороны, между червеобразнымъ отросткомъ и секреторными железами брюшной полости съ другой. Именно, составныя части пищи, съ которыми не справился желудокъ, должны подвергнуться второму перевариванію въ слѣпой кишкѣ; функція же. червеобразнаго отростка будетъ аналогична функціи поджелудочной железы. Опору для послѣдняго сравненія ѵ. d. Busch думаетъ найти также въ существованіи конкрементовъ червеобразнаго отростка, которые онъ уподобляетъ слюннымъ камнямъ.

Далѣе въ физіологіи Albrecht‘a и Haller’a, переработанной v. Leveling’oмъ (1796), червеобразной отростокъ считается маленькой кишкой, которая „выполнена слизистыми железками, доставляющими клей для нечистотъ“.

Funke (1858) сдѣлалъ подробныя изслѣдованія функціи аналогичнаго червеобразному отростку, но очень развитаго органа (часть слѣпой кишки) у кролика. Онъ нашелъ, что отдѣляемый здѣсь секретъ въ высокой степени обладаетъ способностью превращать крахмалистыя вещества въ сахаръ. У человѣка же, по его мнѣнію, червеобразный отростокъ, въ виду богатаго содержанія въ немъ фолликуловъ, обладаетъ главнымъ образомъ резорбирующими свойствами.

Въ новѣйшей литературѣ имѣется лишь немного краткихъ замѣчаній о функціи червеобразнаго отростка, большею частью гипотетическаго характера. Margery (1892) принимаетъ, что червеобразный отростокъ, судя по обильному количеству содержащихся въ немъ слизистыхъ железъ и на основаніи его нормальнаго содержимаго, имѣетъ назначеніе изливать слизь въ слѣпую кишку и такимъ образомъ поддерживать скользкость стѣнокъ послѣдней.

Aitken (1895) также не даетъ ничего новаго, но онъ, оспариваетъ такъ называемую въ Англіи „vestigial theory“, т. е. представленіе о червеобразномъ отросткѣ, какъ объ органѣ съ рудиментарнымъ развитіемъ.

North (1896) думаетъ, что секретъ железъ червеобразнаго отростка, можетъ быть, имѣетъ значеніе для бактерій толстой кишки.

Mac Ewen (1904) приписываетъ слѣпой кишкѣ и червеобразному отростку важное значеніе въ работѣ пищеваренія. Для регулированія этой дѣятельности въ іlео — соесаl'номъ клапанѣ долженъ находиться особенный нервный аппаратъ, подобно тому, какой имѣется въ pylorus для выхода содержимаго желудка.

Anghel (1897) приводитъ взглядъ Cladо, что слизь, продуцируемая отросткомъ, благопріятствуетъ размноженію кишечной палочки (bacillus coli), важной для пищеваренія въ слѣпой кишкѣ. Высказываемое же многими мнѣніе, что названный секретъ необходимъ для дальнѣйшаго передвиженія каловыхъ массъ въ colon, кажется уже потому мало вѣроятнымъ, что червеобразный отростокъ въ позднѣйшемъ возрастѣ, когда эта функція была бы наиболѣе желательна, атрофируется.

Klemm (1901) главное значеніе приписываетъ столъ богатому содержанію въ отросткѣ лимфатическихъ фолликуловъ, которые— подобно фолликуламъ миндалевидныхъ железъ—расположены на такомъ мѣстѣ тѣла, которое особенно подвергается опасности со стороны извѣстныхъ видовъ бактерій. Отъ фолликуловъ постоянно идетъ токъ лейкоцитовъ въ центробѣжномъ направленіи, который и препятствуетъ внѣдренію бактерій; но этотъ оплотъ, понятно, не всегда оказывается дѣйствительнымъ, особенно въ дѣтскомъ возрастѣ, какъ менѣе устойчивомъ по отношенію къ ядамъ. Атрофія отростка, наступающая въ позднѣйшемъ возрастѣ не есть признакъ рудиментарнаго развитія этого органа, но признакъ того, что организмъ, сдѣлавшійся иммуннымъ, уже не нуждается болѣе въ подобныхъ защитительныхъ приспособленіяхъ. Почему же въ молодомъ возрастѣ оперативное удаленіе этого „защитительнаго приспособленія“ не приноситъ никакого замѣтнаго ущерба, а только лишь пользу, при гипотезѣ Klemm'a остается непонятнымъ.

По Hershey’ю (1901) червеобразный отростокъ служитъ для поддержанія скользкости толстой кишки (Einöler, „lubricant“) и потому безъ важныхъ основаній онъ не долженъ быть удаляемъ.

Eccles (1903) на основаніи анатомическаго строенія отростка приписываетъ ему функцію всасыванія и секреціи.

Killbourn (1902) приписываетъ секрету червеобразнаго отростка бактерицидныя свойства.

Sprengel приходитъ къ заключенію, что физіологическая роль червеобразнаго отростка остается неизвѣстной для пасъ и поднесь и что лучше всего, безъ всякихъ спекулятивныхъ соображеній о назначеніи червеобразнаго отростка, ограничиться, какъ то дѣлаетъ Meisel (1904), тѣмъ, что мы видимъ, а именно, что червеобразный отростокъ отдѣляетъ безфермеатную слизь и лейкоциты и что онъ, благодаря своему мышечному аппарату, можетъ опорожнять свое содержимое.

Процессъ облитераціи червеобразнаго отростка; инволюціонная теорія; червеобразный отростокъ — органъ рудиментарный. Внутри червеобразнаго отростка имѣется каналъ съ узкимъ, не превышающимъ 3—4 миллиметровъ, не вездѣ равномѣрнымъ, просвѣтомъ, обыкновенно наполненнымъ слизью. Этотъ каналъ довольно часто заростаетъ (по Ribbert'y въ 25%) совершенно или отчасти (облитерація просвѣта). Частичное заростаніе встрѣчается чаще полнаго и начинается обыкновенно съ дистальнаго конпа, а не съ проксимальнаго. Съ теченіемъ возраста частота облитераціи увеличивается. У новорожденнаго облитераціи никогда не бываетъ, а въ возрастѣ до 20 лѣтъ наблюдается относительно рѣдко (Ribbert), по Ростовцеву только въ 3,4%; съ дальнѣйшимъ же возрастомъ процентъ запустѣвшихъ отростковъ увеличивается и у людей свыше 60 лѣтъ облитерація встрѣчается уже болѣе, чѣмъ въ 50%. По мнѣнію большинства авторовъ облитерація червеобразнаго отростка не является результатомъ патологическихъ процессовъ, а служитъ лишь выраженіемъ инволюціоннаго процесса, процесса обратнаго развитія, совершающагося въ лишенномъ всякаго функціональнаго значенія отдѣлѣ кишечника. Погибаютъ эпителій и железы, исчезаютъ и лимфатическіе узелки, поверхности слизистой оболочки приходятъ въ соприкосновеніе между собою и сростаются, такъ что въ концѣ концовъ tunica propria превращается въ соединительно-тканный осевой пучекъ, окруженный оставшимися безъ измѣненія слоями submucosae и muscularis mucosae (Stöhr).

Представленіе относительно процесса облитераціи, какъ о нормальномъ или, по-крайней мѣрѣ, какъ о совершающемся въ физіологическихъ границахъ процессѣ обратнаго развитія, высказалъ впервые хирургъ Wölffler, затѣмъ Sonnenburg и Schlange, изъ интернистовъ—Nothnagel и др. Этотъ взглядъ считаютъ правильнымъ и три новѣйшихъ представителя патологической rcsp. нормальной анатоміи Ribbert (1893), Zuckerkandl (1894) и Sudsuki (1901), которые въ своихъ анатомическихъ изслѣдованіяхъ пришли къ довольно согласнымъ выводамъ. По этимъ авторамъ, чѣмъ короче червеобразный отростокъ, тѣмъ больше онъ склоненъ атрофироваться и запустѣвать, и, наоборотъ, чѣмъ онъ длиннѣе, тѣмъ рѣже замѣчается въ немъ облитерація. При частичной облитераціи запустѣвшимъ оказывается въ преобладающемъ числѣ случаевъ наиболѣе удаленный отъ слѣпой кишки отдѣлъ отростка, т. е. процессъ идетъ отъ верхушки и продолжается къ основанію отростка. Sonnenburg считаетъ нужнымъ отмѣтить, что большая часть облитерированныхъ отростковъ совершенно свободна отъ перитонитическимъ срощеній; наоборотъ Sudsuki нашелъ, что облитерированные отростки представляютъ значительно чаще сращенія съ окружающими частями (24,8%), чѣмъ не облитерированные (14,2%).

При микроскопическомъ изслѣдованіи облитерированнаго отростка обыкновенно различаются три слоя: внутренній, болѣе богатый клѣтками, соотвѣтствующій прежней слизистой оболочкѣ и большей частью еще содержащій выраженные или рудиментарные фолликулы и рѣдко отдѣльные остатки железъ; средній слой, соотвѣтствующій утолщенной, иногда очень богатой жиромъ (Zuckerkandl) sumbucosa; наружный, не измѣненный или иногда нѣсколько утолщенный (отложеніе жира) мышечный слой. Центральный каналъ можетъ иногда сохраниться въ видѣ тонкой щели, черезъ которую проходитъ сѣть нѣжныхъ соединительно-тканныхъ волоконъ. Когда запустѣніе уже наступило, исчезаетъ аденоидная тканъ, а оставшаяся соединительно-тканвая основа слизистой оболочки сморщивается вмѣстѣ съ подслизистымъ слоемъ, въ которомъ уже раньше оказываются включенными дольки жира (Zuckerkandl).

Другіе авторы (Senn 1894, Binnie 1898, Riedel 1902) видятъ въ процессѣ облитераціи результатъ воспалительныхъ процессовъ. Riedel говоритъ, что картины процесса облитераціи, описанныя Zuckerkandl‘емъ, соотвѣтствуютъ тому, что имѣется въ „несомнѣнно патологическихъ червеобразвыхъ отросткахъ“.

Датскій врачъ Knud Faber (1902) рѣшительно считаетъ облитерацію за слѣдствіе воспалительнаго процесса (appendicitis obliterans), который, по его мнѣнію, можетъ наступить во всякомъ возрастѣ п обыкновенно протекаетъ безъ замѣтныхъ болѣзненныхъ симптомовъ.

Binnie, детально изучившій микроскопически appendicitis obliterans, описываетъ нѣсколько формъ послѣдняго и даетъ слѣдующіе выводы: „полное закрытіе просвѣта при всѣхъ формахъ append, oblit. бываетъ рѣдко; при всѣхъ формахъ можетъ быть мѣстный перитонитъ; почти постоянно при appendicitis obliterans имѣется endarteritis и periarteritis (въ подслизистомъ слоѣ); въ больномъ червеобразномъ отросткѣ мышечный слой часто гипертрофированъ.

Наконецъ проф. Sprengel (1906) также не считаетъ себя убѣжденнымъ сторонникомъ инволюціонной теоріи.

Но инволюціонная теорія находитъ себѣ подтвержденіе въ сравнительной анатоміи червеобразнаго отростка, которая учитъ, что послѣдній принадлежитъ къ органамъ рудиментарнымъ, находящимся въ обратномъ развитіи. За нее говоритъ во-первыхъ то обстоятельство, что послѣ рожденія отростокъ не развивается далѣе, какъ всѣ кишки (Eitel), во-вторыхъ незначительное, повидимому, функціональное значеніе отростка, доказанная тысячи разъ (оперативное удаленіе) ненужность его, также непостоянство длины и наконецъ частая облитерація его. Изъ сравнительной же анатоміи извѣстно, что червеобразный отростокъ составляетъ отличительную особенность человѣческаго кишечника. Въ животномъ царствѣ, исключая человѣкообразныхъ обезьянъ, онъ совершенно отсутствуетъ.

Klіmmеr, профессоръ ветеринарнаго института въ Дрезденѣ, говоритъ слѣдующее: „Если расширить понятіе о червеобразномъ отросткѣ и назвать этимъ именемъ слѣпой конецъ соесшп, когда онъ представляетъ аналогичное гистологическое строеніе слизистой оболочки, т. е. имѣетъ на всей окружности кишечнаго просвѣта скученные фолликулы, но не обособленъ въ анатомическомъ смыслѣ и слѣдовательно не представляетъ „червеобразной“ формы, то подобное образованіе находятъ въ рядѣ млекопитающихъ, наприм., у кроликовъ, зайцевъ, кошекъ, у тигровъ и львовъ, у лошадиныхъ (рудиментарно); между тѣмъ у видовъ сродныхъ названнымъ животнымъ, наприм., у большинства прочихъ грызуновъ, у собакъ и копытныхъ животныхъ, оно совершенно отсутствуетъ. У нѣкоторыхъ млекопитающихъ отсутствуетъ даже вся слѣпая кишка“.

Такимъ образомъ слѣпая кишка животныхъ гистологически тождественна съ червеобразнымъ отросткомъ у человѣка, да и самый процессъ ея развитія и перехода изъ пупочнаго пузыря въ полость живота совершенно такой же, какъ и въ человѣческихъ ззродышахъ. У человѣка же червеобразный отростокъ уже въ концѣ 8-го мѣсяца утробной жизни представляетъ собою остановившуюся въ ростѣ часть слѣпой кишки, которая обособляется отъ послѣдней лишь мало по малу, такъ что и у новорожденныхъ граница между обоими частями еще мало замѣтна.

Но, по мнѣнію противниковъ инволюціонной теоріи, при рудиментарномъ развитіи можно было бы ожидать и недостаточную выраженность развитія необходимыхъ для существованія органа основныхъ составныхъ частей, особенно кровеносныхъ сосудовъ. Между тѣмъ червеобразный отростокъ настолько хорошо снабженъ послѣдними, сколько это нужно для его жизнеспособности; затѣмъ и то, какъ кровеносные сосуды червеобразнаго отростка реагируютъ на воспалительныя раздраженія, также не говоритъ за его рудиментарное развитіе.

Berry же (1901) прямо утверждаетъ, что нѣтъ существенной разницы между носителями собственно червеобразнаго отростка и животными, лишенными его. У первыхъ происходитъ лишь обособленіе характерной составной части червеобразнаго отростка, именно, лимфоидной ткани, въ дифференцированную часть кишечнаго капала, у другихъ же животныхъ эта лимфоидная ткань распредѣлена на разныхъ мѣстахъ кишечной стѣнки. Поэтому червеобразный отростокъ нельзя считать за органъ рудиментарнаго строенія „vestigial structure“, но разсматривать его какъ спеціальную часть пищеварительнаго канала „specialised part of the alimentary canal“.

Убѣжденнымъ сторонникомъ инволюціонной теоріи является И. И. Мечниковъ, который опирается на труды извѣстнаго нѣмецкаго анатома Wiedersheim’а.

Wiedersheim (1902) въ одномъ томѣ (Der Bau des Menschen) изложилъ сводъ современныхъ свѣдѣній относительно органовъ человѣка съ точки зрѣнія происхожденія человѣческаго организма. W. дѣлитъ всѣ органы на прогрессирующіе, регрессирующіе и рудиментарные. Изъ нихъ 15 органовъ представляютъ у человѣка значительный шагъ впередъ по отношенію къ человѣкообразнымъ обезьянамъ Сюда въ особенности относятся: нижнія конечности, хорошо приспособленныя къ вертикальному положенію тѣла икъ продолжительной ходьбѣ, развитіе въ ширину таза и крестца, обособленіе нѣкоторыхъ мускуловъ лица, носа, развитіе корковаго слоя большихъ полушарій мозга, обособленіе мускуловъ гортани (членораздѣльная рѣчь) и др.. Но рядомъ съ этими прогрессирующими органами Wiedersheim насчиталъ 17 органовъ, находящихся въ упадкѣ и болѣе или менѣе несовершенно выполняющихъ свои физіологическія функціи (упрощеніе мускуловъ нижней конечности, 11-я и 12-я пары реберъ, пальцы ноги, слѣпая кишка и др.).

Наконецъ, онъ насчиталъ не менѣе 107 рудиментарныхъ органовъ, не могущихъ болѣе выполнять никакой роли (копчиковая кость—остатокъ хвоста, 13-я пара реберъ у взрослаго, ушные мускулы, червеобразный отростокъ, зубы мудрости и др.).

По Мечникову, рудиментарные органы являются документами, могущими служить къ возстановленію генеалогіи организмовъ. Эти органы, сами по себѣ не нужные, являются остаткомъ подобныхъ, но болѣе развитыхъ органовъ, выполнявшихъ полезное отправленіе у предковъ. Необыкновенно большое количество рудиментарныхъ органовъ у человѣка служитъ лишнимъ доказательствомъ его животнаго происхожденія. Червеобразный отростокъ является однимъ изъ такихъ генеалогическихъ документовъ, вслѣдствіе поистинѣ замѣчательнаго сходства его съ соотвѣтствующимъ органомъ человѣкообразныхъ обезьянъ. У человѣка онъ не выполняетъ никакой полезной функціи. Это вполнѣ подтверждается тѣмъ, что многіе люди, у которыхъ онъ былъ удаленъ нѣсколько лѣтъ тому назадъ, остаются здоровыми; ихъ пищевареніе и кишечныя отправленія остаются нормальными. Съ другой стороны у человѣка червеобразный отростокъ часто заростаетъ.

Даже у человѣкообразныхъ обезьянъ червеобразный отростокъ является зачаточнымъ органомъ, способнымъ выполнять развѣ какое-нибудь второстепенное отправленіе лимфатической железы. У низшихъ обезьянъ онъ не существуетъ. Надо спуститься ниже по лѣстницѣ животныхъ для того, чтобы убѣдиться въ пользѣ этого органа. У нѣкоторыхъ травоядныхъ очень развита слѣпая кишка н заканчивается она областью, богатой лимфатической тканью ц сходной съ червеобразнымъ отросткомъ (кроликъ и нѣкогорне сумчатые); несомнѣнно, что у этихъ животныхъ органъ, соотвѣтствуюшій червеобразному отростку, выполняетъ значительную роль въ перевариваніи растительныхъ веществъ. Пустивъ глубокіе корни въ животномъ организмѣ, органъ этотъ, говоритъ Мечниковъ, сохранился и пересталъ быть полезнымъ; вотъ почему онъ постоянно входитъ въ составъ человѣческихъ кишекъ.

Рудиментарные органы вообще отличаются своей врожденной слабостью; очевидно, послѣдняя и служитъ причиной тому, что они такъ легко заболѣваютъ; это замѣчено еще Дарвиномъ. Человѣческій червеобразный отростокъ вполнѣ подтверждаетъ это правило. Аппендицитъ по Treves'y (1895) въ 36% случаевъ наблюдается улицъ моложе 20 лѣтъ. У стариковъ онъ встрѣчается въ видѣ исключенія (вслѣдствіе заростанія просвѣта отростка); чѣмъ же легче общеніе червеобразнаго отростка съ остальнымъ кишечникомъ, тѣмъ больше шансовъ для его воспаленія. Въ просвѣтъ отростка легко попадаютъ постороннія тѣла и тамъ они вслѣдствіе слабости мышечныхъ сокращеній органа могутъ застаиваться. Попавшія постороннія тѣла могутъ поранитъ стѣнку отростка, вызвать микробную инфекцію и воспаленіе.

Червеобразный отростокъ не единственная составная часть нашихъ пищеварительныхъ органовъ, находящихся въ разладѣ съ жизнью и здоровьемъ. У человѣка сама слѣпая кишка стоитъ на пути обратнаго развитія. Она очень мало развита сравнительно съ тѣмъ, что имѣется у травоядныхъ, гдѣ она играетъ роль настоящаго пищеварительнаго органа. Даже у человѣческаго зародыша слѣпая кишка со своимъ придаткомъ сравнительно болѣе развита, чѣмъ во взросломъ состояніи.

По Мечникову не одни только рудиментарные и регрессирующіе органы пищеварительнаго аппарата, но даже нѣкоторыя вполнѣ развитыя части кишечнаго канала являются безполезнымъ наслѣдіемъ, завѣщаннымъ намъ животными предками. Теперь уже, говоритъ Мечниковъ, не будетъ дерзновеннымъ утверждать, что не только слѣпая кишка со своимъ придаткомъ, но даже всѣ толстыя кишки человѣка излишни въ нашемъ организмѣ и что удаленіе ихъ привело бы къ очень желательнымъ результатамъ. Въ пищевареніи эта часть кишечника не играетъ никакой сколько-нибудь значительной роли. Даже съ точки зрѣнія всасыванія продуктовъ пищеваренія она имѣетъ только совершенно второстепенное значеніе. Поэтому совсѣмъ неудивительно, что вырѣзаніе или почти полное устраненіе толстой кишки очень хорошо выносится человѣкомъ. Помимо данныхъ, доставленныхъ хирургіей, весьма яркимъ примѣромъ безполезности для человѣка толстыхъ кишекъ служитъ случай д-ра Цѣхомскаго въ Варшавѣ (Archiv für klinische Chirurgie, Bd. XLVIII 1894, стр. 137), гдѣ у одной старухи въ теченіе 37 лѣтъ имѣлась фистула тонкой кишки, чрезъ которую выходили всѣ испражненія. Фистула образовалась послѣ нарыва въ правой подвздошной впадинѣ. Это не помѣшало однако женщинѣ выйти замужъ, имѣть троихъ дѣтей и добывать средства къ жизни тяжелой работой.

Даже приходится, говоритъ Мечниковъ, отнести толстыя кишки къ разряду органовъ, вредныхъ для здоровья и жизни человѣка. Онѣ служатъ вмѣстилищемъ остатковъ нашего пищеваренія, которые удерживаются тамъ столь долго, что подвергаются разложенію. Продукты же этого гніенія часто очень вредны для здоровья (внутреннее отравленіе). Затѣмъ толстыя кишки, кромѣ частаго заболѣванія ихъ опасной дизентеріей, служатъ также излюбленнымъ мѣстомъ злокачественныхъ опухолей. По статистикѣ Ewald’a (1902) на всѣ случаи кишечнаго рака 89% относятся къ толстымъ кишкамъ вмѣстѣ съ прямой и слѣпой. Содержимое кишекъ гораздо дольше остается въ толстыхъ кишкахъ, чѣмъ въ тонкихъ, а застои очень благопріятствуютъ всѣмъ болѣзнямъ.

Итакъ, на основаніи вышеизложеннаго, мы можемъ принять, что червеобразный отростокъ есть органъ рудиментарный, не имѣющій сколько-нибудь значительной физіологической функціи, наклонный съ теченіемъ возраста запустѣвать, но въ теченіе жизни являющійся источникомъ развитія столь частаго и опаснаго заболѣванія, какъ аппендицитъ. Говоря словами Rosenheim’a, мы будемъ надѣяться, что съ дальнѣйшей эволюціей человѣкъ утратитъ этотъ придатокъ, какъ органъ не только совершенно безполезный, но и прямо вредный. Теперь же, прибавимъ мы отъ себя, будемъ легче рѣшаться на оперативное удаленіе такого органа.