On cusuistry of Krönlein's ophthalmic eye surgery

Abstract

In 1886, Prof. W. Wagner, who introduced a general surgery called temporary or osteoplastic resection of the skull, suggested that temporary resection of the eye socket is also possible by removing a wedge-shaped section of the ocular margin and the adjacent bones of the face. At the same time and independently of him, the famous Swiss surgeon R. Krönlein, for the removal of the dermoid cyst lying behind the eye socket, opened up access to it through the resection (temporary) of the external ocular roof. He removed the tumour and left the eyeball in place.

Full Text

Въ 1886 г. проф. W. Wagner ¹), который ввёлъ въ хирургію одну изъ геніальныхъ операцій, такъ называемую временную или остеопластическую резекцію черепа, высказалъ мысль, что на глазницѣ также возможна временная резекція чрезъ удаленіе клиновиднаго куска изъ глазничнаго края и прилежащихъ костей лица. Одновременно и независимо отъ него извѣстный швейцарскій хирургъ R. Krönlein ²), для удаленія лежащей позади глазнаго яблока дермоидной кисты, открылъ себѣ доступъ къ ней чрезъ резекцію (временную) наружной глазничной стѣнки. Опухоль онъ удалилъ, а глазное яблоко оставилъ на мѣстѣ. Описалъ эту операцію R. Krönlein однако значительно позже въ 1889 г.;—этотъ годъ и нужно считать годомъ введенія „операціи Krönlein’a“ въ хирургію. Операція эта, стоящая на рубежѣ хирургіи и офталмологіи, не быстро сдѣлалась общимъ достояніемъ и только постепенно вытѣснила въ соотвѣтствующихъ случаяхъ примѣнявшіеся ранѣе въ глазной практикѣ оперативные способы, каковы: экстирпація опухолей глазницы вмѣстѣ съ глазнымъ яблокомъ, такъ называемый способъ Кnарр'а и др. Изъ офталмологовъ первый началъ примѣнять ее Braunschweig, далѣе Schreiber и др. ³).

Въ Россіи первая операція произведена также хирургомъ, проф. Н. А. Соколовымъ ⁴) въ 1897 г., въ Старо-Екатерининской больницѣ въ Москвѣ.

Изъ русскихъ офталмологовъ первый началъ примѣнять ее проф. С. С. Головинъ ¹), въ 1899 году.

Въ томъ же 1899 году и мной произведна „операція Кrönlein’a“ въ Казани въ факультетской хирургической клиникѣ. Въ виду того, что мой случай является однимъ изъ первыхъ русскихъ случаевъ, а также въ виду того, что количество прослѣженныхъ случаевъ „операціи Krönlein’a“ вообще еще не велико, я не лишнимъ считаю опубликовать свое наблюденіе, которое представляетъ еще тотъ спеціальный ивтересъ, что относится къ дѣтскому возрасту, когда сохраненіе глазнаго яблока представляется въ особенности важнымъ, такъ какъ обусловливаетъ болѣе правильное развитіе глазницы, черепа и т. д.

Н. Г. К., 10 лѣтъ, сынъ ремесленника изъ г. Грознаго на Кавказѣ, поступилъ въ факультетскую хирургическую клинику въ Октябрѣ 1899 года.

2 года тому назадъ мальчикъ началъ страдать головными болями и болями въ лѣвомъ глазу, причемъ было замѣчено также ослабленіе зрѣнія. 10-мѣсяцевъ тому назадъ зрѣніе въ лѣвомъ глазу совершенно исчезло.

Status praesens. Сильный exophtalmus: глазъ смѣщонъ не по оси глазницы, а внизъ и кнаружи. Верхнее вѣко не закрываетъ глаза. Движенія глазнаго яблока сильно ограничены во всѣхъ направленіяхъ; нѣсколько болѣе возможны по направленію кнутри. Палецъ ощупываетъ въ глубинѣ глазницы, подъ верхневнутреннимъ краемъ ея, гладкую поверхность эластической, какъ бы флюктуирующей, опухоли. Полная потеря зрѣнія въ этомъ глазѵ. Изслѣдованое офтальмоскопическое (клиника проф. Е. В. Адамюка): сосокъ представляется воспаленнымъ, съ признаками небольшей отечности; цвѣтъ его красноватый, контуры стушованы; схожденія сосудовъ нѣтъ. Правый глазъ здоровъ. Пробный проколъ въ опухоль далъ только кровь.

Операція произведена мной 1899 х/26 въ присутствіи и при любезномъ участіи покойнаго моего учителя профессора Е. В. Адамюка и его ассистента (теперь профессора) А. Г. Агабабова. Угловой разрѣзъ (см. фотографію); изсѣченъ треугольный кусокъ кости изъ наружной стѣнки глазницы. Доступъ къ опухоли, лежащей позади глазного яблока, получился хорошій. Пальцемъ я могъ обойти опухоль, исходившую изъ n. opticus. Послѣ изолированія ея, нервъ былъ перерѣзанъ сначала сзади; затѣмъ опухоль удалось извлечь кнаружи, и въ заключеніе нервъ былъ отсѣченъ у самаго глазного яблока. Этотъ послѣдній актъ я просилъ произвести проф. Е. В. Адамюка, что онъ любезно и исполнилъ. Кровотеченіе остановлено тампонадой и горячей водой. Глазъ затѣмъ былъ поставленъ на мѣсто. Рана была сшита, за исключеніемъ небольшаго мѣста (угла), гдѣ былъ проведенъ выпускникъ въ глазницу. Давящая повязка.

Фото 1

Фотографія больного 1 г. 9 мѣсяц. спустя послѣ операціи.

Въ послѣопераціонномъ теченіи нужно отмѣтить: отечность вѣкъ и небольшое изъязвленіе роговицы. То и другое исчезло подъ вліяніемъ соотвѣтствующихъ мѣропріятій; роговица осталась прозрачной ¹). Рана хорошо зажила.

ХІІ/4 больной былъ выписанъ изъ клиники и уѣхалъ на Кавказъ: легкая отечность верхняго вѣка; роговица чиста. Движенія глазного яблока возможны, но ограничены.

Удаленная опухоль имѣетъ яйцевидную форму; длина ея=4 сантиметрамъ, ширина (діаметръ)—3; консистенція эластически мягкая; цвѣтъ на разрѣзѣ желтовато бѣлый. Микроскопически опухоль оказалась миксо-саркомой.

Лѣтомъ 1901 года я имѣлъ возможность осмотрѣть мальчика въ Пятигорскѣ: по моей просьбѣ глазъ былъ тогда же обслѣдованъ извѣстнымъ офталмологомъ (къ сожалѣнію, безвременно погибшимъ) А. И. Пѣуновымъ.

Состояніе мальчика въ это время, т. е. чрезъ 1 годъ 9 мѣсяцевъ послѣ операціи, было слѣдующее.

Мальчикъ хорошо выглядитъ; общее питаніе удовлетворительно. Не имѣется никакихъ явленій, указывающихъ на рецидивъ. Косметическій результатъ хорошъ (см. фотографію). На мѣстѣ разрѣза рубецъ средней плотности, розоватаго цвѣта. Подвижность вѣкъ лѣваго глаза нормальна. Глазное яблоко впавши (enophtal- nius) и отклонено нѣсколько кнаружи. Величина глазного яблока одинаковая со здоровымъ глазомъ. Подвижность глазного яблока во всѣхъ направленіяхъ ограничена; причемъ наиболѣе подвиженъ глазъ внутрь и кнаружи, неподвиженъ внизъ и очень мало вверхъ.

Роговица и радужная оболочка ненормальностей не представляютъ. Передняя камера нормальной глубины. Зрачекъ съуженъ при отсутствіи реакцій. Подъ вліяніемъ атропина зрачекъ быстро расширяется; подъ вліяніемъ эзерина быстро съуживается; но вліяніе атропина гораздо сильнѣе эзерина. Твердость глазного яблока нѣсколько понижена. Хрусталикъ и стекловидное тѣло прозрачны. Болѣзненности при ощупываніи нѣтъ.

Офтальмоскопическое изслѣдованіе. Дно глазное въ наружно - верхней половинѣ представляется красно-желтымъ, съ нѣсколькими довольно толстыми сосудами (венозными). Соска зрительнаго нерва не замѣтно; а на томъ мѣсдѣ, гдѣ онъ долженъ быть, находится темная пигментная масса неправильной формы. Впутренне-нижняя половина глазного дна представляется сѣровато-голубоватой и безъ сосудовъ. Правый глазъ во всѣхъ отношеніяхъ здоровъ.

Съ тѣхъ поръ, за отдаленностью разстоянія, я не могъ видѣть мальчика; но почти 2-хъ лѣтнее наблюденіе даетъ право считать результатъ прочнымъ и до извѣстной степени окончательнымъ.

Посвящая свою статью объ операціи Krönlein’a, стоящей на рубежѣ хирургіи и офталмологіи, памяти моего друга и товарища H. М. Любимова, я считаю нужнымъ напомнить, что покойный Николай Матвѣевичъ всегда интересовался и съ любовью занимался глазными болѣзнями. Еще будучи студентомъ, онъ получилъ премію за сочиненіе по глазнымъ болѣзнямъ. Будучи врачомъ, а затѣмъ профессоромъ, онъ не только давалъ терапевтическіе совѣты по глазнымъ болѣзнямъ, по у себя на родинѣ въ Уфѣ, куда уѣзжалъ на лѣтніе каникулы, производилъ много глазныхъ операцій (катаракты, иредекгоміи, операціи на вѣкахъ и т. д.): память о немъ въ Уфѣ, какъ о глазномъ врачѣ, сохранилась и до сихъ поръ. Николай Матвѣевичъ очень интересовался и тѣмъ случаемъ, который описанъ мною здѣсь. Эти обстоятельства и навели меня на мысль описаніе случая помѣстить въ сборникѣ, посвященномъ его, незабвенной для меня, памяти.

¹) Sammlung klin. Vorträge 1886. Chirurgie. IV. № 85.

²) Beiträge z. klin. Chirurgie 1889. Bd IV.

³) См. монографическую работу «Über die retrobulbäre Chirurgie der Orbita. von Dr. Th. Domela-Nieuwenhuis въ Beiträge z. klin. Chirurgie, Bd 27, 1900.

⁴) Врачъ. 1898. № 33.

¹) Вѣстникъ офталмологія, 1899. Іюль-Октябрь.

¹) Лѣченіе изъязвленія роговицы производилось по указаніямъ А. Г. Агабабова.