Predictive value of respiratory parameters in patients with obstructive sleep apnea and chronic heart failure with preserved ejection fraction

Full Text

Актуальность. Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) характеризуется комплексом специфических респираторных расстройств в период сна, запускающим вторичные негативные сердечно-сосудистые и нейроэндокринные механизмы, способствующие формированию абдоминального ожирения и развитию сердечно-сосудистых осложнений. На данный момент накоплены данные крупных клинически контролируемых проспективных исследований, демонстрирующих взаимосвязь СОАС с артериальной гипертензией, нарушениями сердечного ритма и проводимости, а также повышенным риском внезапной сердечной смерти в ночной период времени [1, 2].

Актуальность проблемы СОАС определяется его весьма широкой распространённостью, частота выявления, по данным различных авторов, достигает 5–7% взрослой популяции [3, 4]. Точные данные по эпидемиологии СОАС в Российской Федерации отсутствуют, но, принимая во внимание высокую распространённость основных факторов риска этого синдрома — избыточного веса, курения, патологии щитовидной железы, можно прогнозировать достаточно высокую его распространённость в российской популяции.

Ключевые звенья патогенеза СОАС — перегрузка правых отделов сердца вследствие периодического повышения внутрибрюшного давления в период апноэ с формированием лёгочной гипертензии на фоне интермиттирующей ночной гипоксемии с последующей гиперактивацией симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, развитием эндотелиальной дисфункции и гипоксической вазоконстрикцией мелких лёгочных артерий, активацией N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [5, 6]. По-видимому, именно эти факторы инициируют появление и прогрессирование глобальной дисфункции правого желудочка и лёгочной гипертензии с формированием на определённом этапе хронического лёгочного сердца.

Механизм формирования дисфункции левых отделов сердца при СОАС главным образом опосредован вторичной артериальной гипертензией с формированием гипертрофии миокарда левых отделов сердца, диастолической дисфункции с исходом в хроническую сердечную недостаточность (ХСН) с сохранённой фракцией выброса (ХСНсФВ). Таким образом, по мере прогрессирования СОАС и характерного для него каскада нейрогуморальных патогенетических механизмов наиболее вероятно формирование на определённом этапе ХСНсФВ с элементами диастолической дисфункции как правых, так и левых отделов сердца с соответствующими клиническими проявлениями [7].

У значительного количества пациентов с ХСН наличие СОАС правомочно рассматривать как важный коморбидный фон, исходя из того, что нарушения дыхания во сне у этих пациентов не являются единственной причиной формирования ХСН. Расстройства дыхания во сне, по данным разных авторов, встречаются в 50–80% случаев при сердечной недостаточности, при этом распространённость СОАС у пациентов с ХСН составляет около 18%, что значительно превышает общепопуляционные показатели [8].

К специфическим паттернам патологического дыхания, характерного для пациентов с ХСН, относят центральное апноэ во сне, патофизиологическую основу которого составляет дыхание Чейна–Стокса [9]. Есть множество указаний на ассоциацию с повышенным сердечно-сосудистым риском и неблагоприятным клиническим течением ХСН при появлении центрального апноэ во сне [10].

С другой стороны, элементы центрального апноэ достаточно часто описывают у пациентов с выраженным СОАС, что сочетается у этих пациентов с типичными обструктивными эпизодами. По данным опубликованных результатов исследований, неблагоприятное клиническое течение и смертность пациентов с ХСН при наличии центрального апноэ во сне коррелировало с такими электрофизиологическими параметрами полисомнографического исследования, как индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ), индекс центрального апноэ, количество микропробуждений в час, а также процентное соотношение поверхностных стадий сна к общему времени сна. Однако речь в этих работах идёт о ХСН со сниженной фракцией выброса (ФВ) и выраженной клинической картиной ХСН — 3–4-й функциональный класс (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA — от англ. New York Heart Association) [11]. Исследования структуры сна и различных паттернов дыхания, включающие пациентов с ХСНсФВ, весьма немногочисленны, а представленные в публикациях результаты противоречивы.

Наиболее точным методом диагностики СОАС служит полисомнография, которая позволяет не просто выявить патологические респираторные события, но и соотнести их с истинной продолжительностью и структурой сна. Так, благодаря специфической полисомнографической картине можно выделить фазу быстрого сна (или иначе сон с быстрым движением глаз, REM-сон — от англ. rapid eyes movement), отграничив её от остального периода сна — фазы медленного сна (неREM-сон). Особый интерес у исследователей был всегда связан именно с REM-сном, для которого характерны, наряду с быстрым движением глаз, подавление другой моторной активности, падение тонуса скелетных мышц, сердечная и дыхательная аритмия, сопровождающиеся появлением низкоамплитудной десинхронизированной активности на электроэнцефалограмме. В результате такого исследования оценивают основной количественный показатель дыхательных расстройств — ИАГ, а также есть возможность регистрации микропробуждений, связанных с дыхательными усилиями, которые учитывают при подсчёте индекса дыхательных расстройств (ИДР).

В литературе есть данные об увеличении частоты дыхательных расстройств в REM-фазе сна, а также их особой прогностической значимости в аспекте развития сердечно-сосудистых осложнений [12, 13]. Это связывают со снижением тонуса большинства мышц, а также дополнительной гиперактивацией симпатической нервной системы, что и создаёт фон для усугубления дыхательных расстройств и негативных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Ряд исследователей считают доказанным факт повышения давления в лёгочной артерии при развитии обструктивного апноэ во время REM-фазы сна независимо от степени артериальной гипоксемии [14].

Прогностическая роль патологических паттернов дыхания в различные фазы ночного сна у пациентов с СОАС и ХСНсФВ недостаточно исследована. Практическая значимость дальнейших исследований определяется возможностью более точной стратификации рисков у этой когорты пациентов и выработкой персонифицированных подходов к терапии с более агрессивной и ранней лечебной стратегией в группе повышенного риска.

Цель. Изучить отдельные функциональные параметры дыхания в различные фазы сна у пациентов с СОАС и ХСНсФВ и оценить их влияние на клиническое течение заболевания.

Материалы и методы исследования. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом клинической больницы г. Новосибирска «РЖД-Медицина» (протокол №28 от 16.04.2018). Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Участниками исследования были мужчины, соответствующие представленным ниже критериям включения:
1) среднетяжёлая и тяжёлая формы СОАС (с ИАГ ≥15 в час);
2) артериальная гипертензия, включая пациентов со стабилизацией артериального давления (АД) на фоне медикаментозной гипотензивной терапии;
3) абдоминальное ожирение, окружность талии ≥92 см, индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м².

Критерии исключения:
1) первичная лёгочная гипертензия;
2) тромбоэмболия лёгочной артерии в анамнезе;
3) тяжёлое течение бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни лёгких;
4) поражения клапанного аппарата сердца (недостаточность митрального, трёхстворчатого или аортального клапана ≥2-й степени);
5) гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии;
6) ишемическая болезнь сердца;
7) хроническая форма фибрилляции предсердий;
8) ХСН со сниженной и промежуточной ФВ (ФВ <50%);
9) патология щитовидной железы, выраженная почечная и/или печёночная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации по формуле СКD-EPI <30 мл/мин/м²);
8) отказ от участия в исследовании.

Для диагностики СОАС всем пациентам проводили полисомнографическое исследование ночного сна с использованием диагностической системы Somnolab 2PSG (Weinemann, Германия). Тяжесть обструктивных нарушений дыхания во сне оценивали по ИАГ, в исследование включали пациентов со среднетяжёлой (15 ≤ИАГ <30 в час) и тяжёлой (ИАГ ≥30 в час) формами СОАС. Также оценивали уровень средней ночной сатурации (SpO₂ср.), индекс десатурации, индекс центрального апноэ во сне, ИДР с оценкой указанных параметров за весь период сна и избирательно в REM-фазе сна. Всем включённым в исследование пациентам проводили тест 6-минутной ходьбы. Определение содержания NT-proBNP в сыворотке крови в условиях in vitro выполняли методом иммуноферментного анализа с использованием реактивов NTproBNP-ИФА-БЕСТ (ВЕКТОР-БЕСТ, Россия) на анализаторе «Multiskan FC» (КНР).

В исследование были включены 86 мужчин со среднетяжёлой и тяжёлой формами СОАС (с ИАГ ≥15 в час), средний возраст 54±1,5 [31, 0; 78, 0] года. У всех включённых в исследование пациентов диагностировано абдоминальное ожирение (объём талии >92 см), ИМТ у всех превышал 30 кг/м², все страдали артериальной гипертензией, но на фоне оптимально подобранной медикаментозной гипотензивной терапии на момент включения в исследование у пациентов были достигнуты целевые уровни АД. У 33,7% больных (n=29) диагностирована ХСН ФК I (по NYHA), у 39,5% (n=34) — ХСН ФК II (по NYHA), в остальных случаях (n=23) дистанция теста 6-минутной ходьбы была выше 550 м. При этом уровень NT-proBNP во всех случаях превышал референсные значения >125 пг/мл.

Через 12 мес проспективного наблюдения ретроспективно, в зависимости от характера течения ХСН, пациенты были разделены на две группы. В первую группу (n=33) вошли пациенты с неблагоприятным течением ХСН, во вторую группу (n=53) — пациенты с благоприятным течением патологии. Критериями неблагоприятного течения ХСН считали развитие новых случаев ХСН или прогрессирование по тесту 6-минутной ходьбы (с переходом в более тяжёлый класс по NYHA), а также развитие клинически значимых нарушений сердечного ритма за период наблюдения (12 мес).

Эхокардиографию проводили всем пациентам по стандартному протоколу на аппарате EPIQ (Philips Ultrasound, Inc., США).

По коморбидной патологии и факторам риска группы пациентов были сопоставимы (табл. 1).

 

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов

Показатель	Первая группа (n=33)	Вторая группа (n=53)	р-value
Возраст, годы	52 [33; 71]	50 [31; 78]	0,717
Индекс массы тела, кг/м2	36,1 [30, 1; 74, 8]	36,8 [30, 06; 77, 2]	0,268
ХСН ФК I (NYHA), n (%) ХСН ФК II (NYHA), n (%)	8 (24,2) 15 (45,5)	21 (39,6) 19 (35,8)	0,142 0,069
NT-proBNP, пг/мл	338 [168; 678]	278 [177; 815]	0,024
Тест 6-минутной ходьбы, м	416 [318; 634]	527 [318; 640]	0,014
САДср., мм.рт.ст. ДАДср., мм.рт.ст.	132 [128; 138] 88 [75; 94]	134 [128; 136] 88 [78; 95]	0,376 0,431
ХОБЛ, n (%)	9 (27,3)	13 (24,5)	0,345
Курение, n (%)	12 (36,4)	15 (28,3)	0,877
Дислипидемия, n (%)	17 (51,5)	23 (43,4)	0,453
Сахарный диабет, n (%)	6 (18,2)	9 (17,0)	0,120

Примечание: ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ФК — функциональный класс; NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; proBNP — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида; САДср. — среднесуточное систолическое артериальное давление; ДАДср. — среднесуточное диастолическое артериальное давление; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких.

 

С помощью полисомнографии исследовали следующие параметры нарушения дыхания в ночной период сна: индекс обструктивного апноэ/гипопноэ за весь период сна (ИАГобс.); индекс обструктивного апноэ/гипопноэ в REM-фазе сне (ИАГобс.REM); индекс центрального апноэ/гипопноэ; ИДР за весь период сна; ИДР в REM-фазе сна; SpO₂ср.; индекс десатурации за весь период сна; индекс десатурации в REM-фазе сна.

Все вычисления проводили с помощью пакета программ R, версия 4.0.2. Для изучения связи предикторов с дихотомическими исходами использовали логистическую регрессию. Для оценки связи предикторов с непрерывными исходами применяли линейную регрессию. Использовали некорригированные модели и модели, корригированные по возрасту и ИМТ. Результаты регрессионного анализа представлены в виде β-коэффициентов для непрерывных исходов и как отношение шансов (ОШ) для дихотомических исходов. Критический уровень значимости p-value для всех процедур анализа принимали равным 0,05.

Результаты. По основным структурно-функциональным эхокардиографическим параметрам, таким как размеры камер сердца и их объём, ФВ левого желудочка, фракционное изменение площади правого желудочка, индекс работы миокарда правого желудочка, систолическое давление в правом желудочке, толщина передней стенки правого желудочка, группы пациентов на этапе включения были сопоставимы.

По результатам проведённого регрессионного анализа была установлена достоверная роль следующих параметров дыхания как предикторов прогрессирования ХСН по тесту 6-минутной ходьбы: ИАГобс., ИАГобс.REM, ИДР, ИДР в REM-фазе сна, которые были предикторами неблагоприятного течения ХСН, тогда как уровень SpO₂ср. и показатели выраженности центрального апноэ не выявили достоверных корреляций с характером клинического течения ХСН (табл. 2).

 

Таблица 2. Средние значения исследуемых параметров в зависимости от прогрессирования хронической сердечной недостаточности (по тесту 6-минутной ходьбы)

Исследуемые параметры	β-Коэффициент, 95% ДИ, р без коррекции	β-Коэффициент, 95% ДИ, р, корригированный по возрасту и ИМТ
Возраст	–0,01 (от –0,90 до 0,88, p=0,974)	–0,06 (от –0,92 до 0,80, p=0,889)
ИМТ	–1,36 (от –2,37 до –0,36, p=0,009)	–1,37 (от –2,38 до –0,35, p=0,009)
ИАГобс.	–1,16 (от –1,51 до –0,81, p <0,001)	–1,11 (от –1,49 до –0,74, p <0,001)
ИАГобс. в REM-фазе сна	–1,15 (от –1,48 до –0,82, p <0,001)	–1,11 (от –1,47 до –0,75, p <0,001)
Индекс центрального апноэ/гипопноэ	–1,79 (от –2,62 до –0,96, p=0,068)	–1,72 (от –2,54 до –0,91, p <0,001)
ИДР	–1,50 (от –1,93 до –1,08, p <0,001)	–1,46 (от –1,90 до –1,01, p <0,001)
ИДР в REM-фазе сна	–1,31 (от –1,73 до –0,89, p <0,001)	–1,25 (от –1,68 до –0,81, p <0,001)
SpO2ср.	3,31 (от 0,95 до 5,68, p=0,071)	2,71 (от 0,29 до 5,12, p=0,028)
ИД в REM-фазе сна	–1,21 (от –1,67 до –0,75, p <0,001)	–1,13 (от –1,65 до –0,61, p <0,001)

Примечание: ДИ — доверительный интервал; ИМТ — индекс массы тела; ИАГобс. — индекс обструктивного апноэ/гипопноэ за весь период сна; ИДР — индекс дыхательных расстройств; SpO₂ср. — уровень средней ночной сатурации; ИД — индекс десатурации.

 

По результатам проведённого логистического регрессионного анализа была установлена достоверная роль следующих параметров дыхания как предикторов прогрессирования ХСН, оцениваемого по переходу в более тяжёлый класс по NYHA (табл. 3): ИАГобс., ­ИАГобс.REM, ИДР, ИДР в REM-фазе сна, ИД в REM-фазе сна являлись предикторами неблагоприятного течения ХСН, тогда как уровень SpO₂ср. и индекс центрального апноэ/гипопноэ не выявили достоверных корреляций с характером клинического течения ХСН.

 

Таблица 3. Средние значения исследуемых параметров в зависимости от наличия или отсутствия прогрессирования хронической сердечной недостаточности (по переходу в более тяжёлый класс по NYHA)

Исследуемые параметры	При отсутствии прогрессирования	При наличии прогрессирования	ОШ (95% ДИ, р)	ОШ (95% ДИ, р), анализ с коррекцией по возрасту и ИМТ
Возраст, годы	51,3 (10,1)	51,6 (8,8)	1,00 (0,96–1,05, p=0,861)	—
ИМТ, кг/м2	37,1 (7,3)	39,6 (9,3)	1,04 (0,98–1,11, p=0,177)	—
ИАГобс., в час	33,7 (18,3)	48,2 (19,3)	1,04 (1,02–1,07, p=0,002)	1,04 (1,01–1,07, p=0,004)
ИАГобс. в REM-фазе сна, в час	33,3 (18,5)	49,6 (20,0)	1,24 (1,02–1,07, p=0,001)	1,14 (1,02–1,07, p=0,002)
Индекс центрального апноэ/гипопноэ, в час	13,9 (8,9)	18,3 (9,4)	1,05 (1,00–1,11, p=0,068)	1,05 (1,00–1,11, p=0,074)
ИДР, в час	10,0 (7,2)	12,5 (5,1)	1,06 (0,99–1,14, p=0,044)	1,06 (0,99–1,14, p=0,098)
ИДР в REM-фазе сна, в час	33,8 (15,4)	44,9 (14,7)	1,25 (1,02–1,08, p=0,003)	1,35 (1,01–1,08, p=0,005)
ИД, в час	17,2 (9,2)	19,4 (9,4)	1,03 (0,98–1,08, p=0,290)	1,02 (0,97–1,07, p=0,404)
SpO2ср., %	91,9 (4,0)	91,7 (2,4)	0,99 (0,87–1,13, p=0,858)	1,01 (0,89–1,18, p=0,871)
ИД в REM-фазе сна, в час	35,8 (14,1)	49,5 (15,9)	1,06 (1,03–1,10, p <0,001)	1,06 (1,03–1,11, p=0,001)

Примечание: NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ИМТ — индекс массы тела; ИАГобс. — индекс обструктивного апноэ/гипопноэ за весь период сна; ИДР — индекс дыхательных расстройств; ИД — индекс десатурации; SpO₂ср. — уровень средней ночной сатурации.

 

При анализе повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и их взаимосвязи с исследуемыми параметрами достоверно было установлено прогностическое значение лишь для ИАГобс.REM и ИДР в REM-фазе сна. В отношении остальных параметров достоверных ассоциаций с повторными госпитализациями не выявлено (табл. 4).

 

Таблица 4. Средние значения исследуемых показателей в зависимости от наличия и отсутствия повторных госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

Исследуемые параметры	При отсутствии повторных госпитализаций	При наличии повторных госпитализаций	ОШ (95% ДИ, р)	ОШ (95% ДИ, р), анализ с коррекцией по возрасту и ИМТ
Возраст, годы	51,1 (9,7)	52,0 (9,5)	1,01 (0,96–1,06, p=0,679)	—
ИМТ, кг/м2	38,1 (7,2)	37,8 (10,1)	1,00 (0,93–1,05, p=0,880)	—
ИАГобс., в час	37,7 (19,1)	42,8 (21,4)	1,01 (0,99–1,04, p=0,268)	1,02 (0,99–1,04, p=0,199)
ИАГобс. в REM-фазе сна, в час	38,1 (19,7)	47,6 (22,3)	1,07 (0,99–1,03, p=0,044)	1,08 (0,99–1,04, p=0,016)
Индекс центрального апноэ/гипопноэ, в час	15,2 (9,7)	16,3 (8,5)	1,01 (0,96–1,06, p=0,594)	1,01 (0,97–1,07, p=0,554)
ИДР, в час	10,3 (6,7)	12,3 (6,4)	1,07 (0,98–1,12, p=0,212)	1,08 (0,98–1,13, p=0,184)
ИДР в REM-фазе сна, в час	37,9 (16,0)	38,2 (16,4)	1,13 (0,97–1,03, p=0,040)	1,10 (0,97–1,03, p=0,046)
ИД, в час	16,8 (9,0)	20,8 (9,4)	1,05 (1,00–1,10, p=0,071)	1,05 (1,00–1,11, p=0,050)
SpO2ср., %	92,1 (3,0)	91,2 (4,2)	0,93 (0,81–1,06, p=0,248)	0,92 (0,79–1,05, p=0,212)
ИД в REM-фазе сна, в час	40,2 (15,6)	43,0 (17,6)	1,01 (0,98–1,04, p=0,463)	1,01 (0,98–1,05, p=0,361)

Примечание. Значения указанных параметров указаны в виде средних величин, в скобках — ошибка средней; ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ИМТ — индекс массы тела; ИАГобс. — индекс обструктивного апноэ/гипопноэ за весь период сна; ИДР — индекс дыхательных расстройств; ИД — индекс десатурации; SpO₂ср. — уровень средней ночной сатурации.

 

Обсуждение. Прогностическая роль феномена гиперактиваций, как дополнительного диагностического критерия дыхательных расстройств в период ночного сна, гармонично вписывается в классическую патогенетическую модель сердечно-сосудистого континуума развития ХСН, отражая роль гиперсимпатикотонии как одного из ведущих факторов сердечно-сосудистого риска. В связи с этим такой показатель, как ИДР, учитывающий, помимо собственно прекращения дыхательной активности, ещё и микропробуждения (arousel) как полисомнографический феномен, отражающий характерный переход в более поверхностную стадию сна в момент апноэ, может иметь дополнительное диагностическое и прогностическое значение, что и было продемонстрировано в ходе проведённого исследования. При этом данный параметр, вероятно, не только отражает степень дыхательных расстройств при СОАС, но и в определённой степени служит показателем вегетативной нестабильности в целом, что, несомненно, увеличивает прогностическую роль этого параметра.

Заслуживает отдельного внимания дифференцированная оценка дыхательных параметров в различные фазы сна. Особенности нейрогуморальных сдвигов, наблюдаемых в REM-стадии сна, с характерным дисбалансом вегетативной нервной системы в сторону превалирования симпатической составляющей, увеличения концентрации катехоламинов, следующими за этим соответствующими изменениями гемодинамики (учащением пульса, ростом АД) — всё это создаёт дополнительный фон для реализации сердечно-сосудистых рисков в эту стадию сна. Увеличение частоты острых коронарных событий и инсультов в предутренние часы, когда вклад REM-сна в структурный цикл сна максимален, давно известен в практической медицине.

С другой стороны, есть данные об усугублении обструктивных нарушений дыхания во сне при выраженных формах СОАС в REM-фазе сна по причине выраженного снижения мышечного тонуса [14]. Это может в определённой степени объяснять дополнительную прогностическую значимость, выявленную при оценке исследуемых параметров дыхания в REM-­фазе сна (ИАГ и ИДР в этой фазе).

Несколько неожиданным можно считать отсутствие корреляций с характером клинического течения ХСН параметров, характеризующих степень ночной гипоксемиии, — уровня SpO₂ср. и индекса десатурации. Именно в отношении степени ночной гипоксемии и показателя SpO₂ср. ранее были получены наиболее убедительные данные в отношении их прогностического значения. Так, в одном из крупнейших исследований по этой проблеме [15] (10 701 включённый пациент, наблюдение в течение 5 лет) была выявлена достоверная корреляция показателя SpO₂ср. с частотой внезапной сердечной смерти у пациентов с ХСН.

Наиболее сильными предикторами внезапной сердечной смерти в этом исследовании стали возраст >60 лет (ОШ 5,53), ИАГ >20 (ОШ 1,60), средняя сатурация за ночь <93% (ОШ 2,93) и минимальная сатурация за ночь <78% (ОШ 2,60, все значения p <0,0001). Вместе с тем, в данное исследование включали пациентов с выраженной структурной патологией миокарда — ишемической болезнью сердца и кардиомиопатиями, существенная доля которых имела ХСН со сниженной ФВ, что не могло не отразиться на результатах исследования. Вполне вероятно, что в когорте более сохранных пациентов, с менее выраженными структурными изменениями и сохранной ФВ, прогностическое значение уровня ночной гипоксемии будет выражено в меньшей степени, уступая первые позиции показателям, непосредственно характеризующим нарушения динамики дыхания при СОАС, — ИАГ и ИДР, что и было продемонстрировано.

Вероятный патогенетический механизм формирования диастолической дисфункции правых и левых отделов сердца с исходом в ХСНсФВ — постепенное развитие вторичной артериальной гипертензии для левых отделов и хронической лёгочной гипертензии для правых отделов сердца. По данным опубликованных по данной проблеме работ регистрировалась прямая зависимость между ИАГ и степенью артериальной гипертензии при СОАС [5].

В литературе есть также указания на прямые корреляции ИАГ и выраженности лёгочной гипертензии при тяжёлых формах СОАС, а отдельные авторы считают доказанным факт повышения давления в лёгочной артерии при развитии обструктивного апноэ во время REM-фазы сна независимо от степени артериальной гипоксемии [5], что согласуется с полученными в исследовании данными о высокой прогностической роли показателя ИДР во время REM-фазы сна, превосходящего по прогностической значимости все остальные исследуемые параметры.

При анализе центральных расстройств дыхания во сне в ходе исследования корреляции с характером клинического течения ХСН не достигли достоверного уровня. Доказательная база для центрального апноэ во сне, главным дыхательным паттерном которого бывает дыхание Чейна–Стокса, ограничивается в основном когортой пациентов с ХСН и сниженной ФВ [7]. По-видимому, и распространённость этого вида дыхательных расстройств, и его патогенетическая роль у категории пациентов с ХСНсФВ менее значима, что согласуется с доступными данными литературы [7, 9].

Безусловно, для уточнения прогностической роли отдельных показателей дыхания в период ночного сна и более детального исследования патогенеза сердечно-сосудистых осложнений при СОАС перспективной представляется оценка данных параметров в динамике при более продолжительном наблюдении за этой когортой пациентов.

Полученные результаты позволяют оценивать изученные маркёры в качестве независимых предикторов неблагоприятного клинического течения заболевания и в перспективе использовать их при стратификации клинического риска и определения лечебной тактики у этих пациентов.

Выводы

1. Для пациентов с синдромом обструктивного апноэ во сне и хронической сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса прогностическое значение имеют следующие параметры дыхания в период ночного сна: общий индекс обструктивного апноэ/гипопноэ, индекс апноэ/гипопноэ в REM-фазе сна, общий индекс дыхательных расстройств и индекс дыхательных расстройств в REM-фазе сна.

2. Эти параметры, характеризующие тяжесть синдрома обструктивного апноэ во сне, могут быть рассмотрены в качестве независимых предикторов неблагоприятного клинического течения в этой группе больных.

 

Участие авторов. А.В.Я. — идея написания статьи и основная работа над текстом; С.Д.М. — научное руководство (работа с полученными данными); С.Н.Ш. — научное руководство (дизайн исследования); А.Т.Т. — лабораторная часть и работа над текстом; И.В.Ш. — статистическая обработка полученных результатов; Н.Ф.Я. — работа с данными, статистическая обработка, литературный обзор.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

A V Yakovlev

Novosibirsk State Medical University

Author for correspondence.
Email: alex-yak-card@mail.ru
Russian Federation, Novosibirsk, Russia

S D Mayanskaya

Kazan State Medical University

Email: alex-yak-card@mail.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

S N Shilov

Novosibirsk State Medical University

Email: alex-yak-card@mail.ru
Russian Federation, Novosibirsk, Russia

A T Teplyakov

Cardiology Research Institute, Tomsk National Research Medical Center, Russian Academy of Sciences

Email: alex-yak-card@mail.ru
Russian Federation, Tomsk, Russia

I V Shirinsky

Research Institute of Fundamental and Clinical Immunology

Email: alex-yak-card@mail.ru
Russian Federation, Novosibirsk, Russia

N F Yakovleva

Novosibirsk State Medical University

Email: alex-yak-card@mail.ru
Russian Federation, Novosibirsk, Russia

References

Supplementary files