К вопросу о современной классификации боевых повреждений периферической нервной системы

Полный текст

В работе «Начала общей военно-полевой хирургии» великий русский хирург [1], основатель отечественной школы военно-полевой хирургии Николай Иванович Пирогов определяет войну как «травматическую эпидемию». Данное утверждение бесспорно и актуально в настоящее время.

В соответствии с современными данными, в общей структуре санитарных потерь огнестрельные ранения конечностей занимают лидирующую позицию. В период Великой Отечественной войны (1941–1945) такой вид боевого повреждения составлял 59,0–85,0% общего числа санитарных потерь, в период войны в Афганистане (1979–1989) — 59,1%, в ходе контртеррористических операций — Северный Кавказ (1994–1996, 1999–2002) 47,9 и 53,3% соответственно, Сирия (c 2015 г. по настоящее время) 49,1% [2, 3].

Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой [2], при этом около 50% повреждений нервов сочетается с переломами костей, в 10–25% — с ранениями сосудов конечностей [3, 4].

В ходе военных операций в Ираке и Афганистане (1990–1991), проводимых вооружёнными силами Соединённых Штатов Америки, ранения конечностей в 30% случаев сопровождались повреждением нервных стволов [5]. По данным других авторов, изучивших опыт боевых действий США в Югославии и некоторых странах ближнего востока, частота боевых повреждений периферических нервов в общей структуре ранений достигала 10% и 30% — в структуре боевых поражений конечностей [6]. В сравнении с травмами нервов мирного времени боевые повреждения превалируют в значительном большинстве случаев, что объяснимо особенностями возникновения ранения [5, 7].

Классификация боевых поражений периферических нервов подразумевает группу огнестрельных ранений, которые не являются редкостью среди мирного населения. Ярким примером предстаёт население США, где владение боевым оружием — неотъемлемая часть современной «культуры» [8]: составляя около 5% численности планеты, жители США владеют порядка 40% боевого оружия мирного населения [9]. Исходя из этого, в Америке в мирное время ранения получают около 300 000 жителей, 24 000 из которых погибают [10].

Некоторые зарубежные авторы отмечают, что в структуре огнестрельных ранений мирного времени лидирующую позицию занимают ранения конечностей, в 15–45% случаев сопровождающиеся повреждением нервных стволов [11, 12]. Таким образом, проблема боевых повреждений периферической нервной системы актуальна не только для военных, но и для гражданских хирургов.

Данные повреждения представляют собой зону интереса специалистов многих специальностей, среди которых нейрохирурги, военно-полевые хирурги, травматологи-ортопеды, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, неврологи, реабилитологи. Актуальная проблема и цель данной работы — разработка соответствующей классификации, включающей аспекты травмы военного времени, что будет способствовать объединению вышеуказанных специалистов в лечении раненых с повреждениями нервов [13–15].

Классификация боевых повреждений периферических нервов довольно затруднительна, так как требует подхода, опирающегося на вовлечение значительного количества смежных областей медицинских знаний. Некоторые существующие классификационные подходы основаны на анатомо-гистологических особенностях течения патологического процесса в повреждённом нерве, которые характеризуются количеством поражений интраневральных структур: аксона, миелиновой оболочки, эндо-, пери- и эпиневрия [16, 17].

В середине XX века (1942) английский ортопед H.J. Seddon предложил авторскую классификацию повреждения периферического нерва, основанную на гистологических особенностях течения патологического процесса, и выделил 3 степени тяжести [18].

1. Неврапраксия (греч. apraxia — бездействие) — минимальные анатомические изменения нерва, характеризующиеся нарушением целостности миелиновой оболочки (фокальная или сегментарная демиелинизация) и временным блоком проведения импульса.
2. Аксонотмезис (греч. tmesis — разрез, разделение) — нарушение непрерывности аксона с развитием валлеровской дегенерации, но с сохранением целостности соединительнотканных структур — эндоневрия, периневрия и эпиневрия.
3. Невротмезис — полное нарушение целостности нерва.

В 1951 г. австралийский учёный S. Sunderland предложил детализировать классификацию H. Seddon, также основываясь на патоморфологических особенностях течения повреждения [19]. Отличительная черта данной классификации — разделение аксонотмезиса на три степени тяжести. Таким образом, автором было выделено пять степеней тяжести повреждения нерва:

I степень — невропраксия;

II степень — аксонотмезис;

III степень — аксонотмезис + разрыв эндоневрия;

IV степень — аксонотмезис + разрыв периневрия;

V степень — невротмезис.

На рис. 1 отображены структурные изменения в нерве при повреждении и соответствующие степени классификационных подходов H. Seddon и S. Sunderland. В настоящее время вышеуказанные классификации пользуются наибольшей популярностью у западных коллег: как хирургов, неврологов, так и специалистов диагностического профиля [20, 21]. Последующие попытки классификации повреждений периферической нервной системы сводились к модернизации классификаций H. Seddon и S. Sunderland.

 

Рис. 1. Структурные изменения в нерве при повреждении и соответствующие степени классификационных подходов H. Seddon и S. Sunderland: a — нормальное строение периферического нерва; b — схематичное изображение морфологических изменений при повреждении нерва в соответствии с классификациями H. Seddon и S. Sunderland

Fig. 1. Structural changes in the nerve during injury and the corresponding degrees of the classification approaches of H. Seddon and S. Sunderland: a — normal structure of the peripheral nerve; b — schematic representation of morphological changes during nerve injury in accordance with the classifications of H. Seddon and S. Sunderland

 

Mackinnon и A. Dellon в 1988 г. предложили дополнить классификацию S. Sunderland и ввели VI степень тяжести повреждения периферического нерва, которая характеризуется комбинацией разных степеней повреждения [22]. Однако данное дополнение не получило широкого клинического распространения [23].

В том же году D. Lundborg разработал свой вариант классификации повреждения периферических нервов, которая всё также схожа и незначительно дополняет классификацию S. Sunderland [24]. В классификации D. Lundborg автор разделил неврапраксию на два различных процесса и предложил термины «physiological conduction block» (физиологический блок проводимости) и «prolonged conduction block» (длительный блок проводимости).

В свою очередь, физиологический блок проводимости включает тип А и тип В. Для первого типа характерны нарушение интраневрального кровотока процессов ионного обмена, отсутствие структурных повреждений и обратимость процесса от минут до нескольких часов. Тип В физиологического блока проводимости характеризуется интраневральным повреждением нерва и соответствующим повышением интраневрального давления, а также обратимостью патологического процесса от нескольких дней до нескольких недель.

Длительный блок проводимости бывает более грубым повреждением нервных волокон, но по-прежнему соответствует неврапраксии по H. Seddon и I степени по S. Sunderland. Такой патологический процесс представлен локальной демиелинизацией, незначительным нарушением двигательной, проприоцептивной и вегетативной функций, отсутствием повреждения аксона и валлеровской дегенерации. Полное восстановление функции повреждённого нерва возможно спонтанно, но зачастую занимает от нескольких недель до нескольких месяцев. Остальные степени повреждения нерва по D. Lundborg полностью соответствуют аксонотмезису и невротмезису [25].

Попытка упростить классификацию повреждений периферических нервов была предпринята в 1993 г. P.K. Thomas и B. Holdroff [26]. Авторы предложили классифицировать неврапраксию как недегенеративное повреждение, в свою очередь, аксонотмезис и невротмезис соответствуют дегенеративным повреждениям. Такой классификационный подход прост и понятен, однако не может отражать в полной мере патологический процесс, протекающий в невральных структурах, и, следовательно, не даёт возможности определения наиболее оптимальной тактики лечения, в связи с чем такая классификация широкого клинического распространения не получила [27].

Схематично эволюция классификационных подходов повреждений периферических нервов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Классификационные подходы повреждений периферических нервов зарубежных авторов

Table 1. Classification approaches to peripheral nerve injuries by foreign authors

H. Seddon, 1942	S. Sunderland, 1951	D. Lundborg, 1988		P.K. Thomas, B. Holdroff, 1993
Неврапраксия	I	Физиологический блок проводимости	Тип А	Недегенеративные повреждения нервов
			Тип В
		Длительный блок проводимости
Аксонотмезис	II	Повреждение аксона		Дегенеративные повреждения нервов
	III	Повреждение аксона и эндоневрия
	IV	Повреждение аксона, эндоневрия и периневрия
Невротмезис	V	Полное нарушение целостности нерва
	VI (S. Mackinnon, A. Dellon, 1988)	—	—	—

Перечисленные выше классификации основаны на морфофункциональных особенностях течения патологического процесса при повреждении периферического нерва, но, по нашему мнению, не отражают многие особенности боевых повреждений нервов. Однако C. Oberlin и M. Rantissi считают, что классификация S. Sunderland актуальна для определения тактики хирургического лечения вне зависимости от генеза повреждения [10]. Авторы отмечают особую важность повреждения IV степени, так как визуально нерв способен казаться интактным, что может стать причиной выбора ошибочной выжидательной тактики лечения с соответствующими неблагоприятными результатами [10].

При этом J. Dunn и соавт. установили, что классификация S. Sunderland неинформативна для оценки времени с момента травмы, механизма травмы и степени повреждения нервного ствола, и лишь единственным фактором, с которым коррелировала данная классификация, был уровень неврологического дефицита [26].

Некоторые авторы в своих работах используют понятия уровня повреждения нерва, прошедшего времени от ранения, периода времени от ранения до хирургического вмешательства, а также характер ранящего снаряда, интраоперационные находки (разрыв нерва, внутриствольная неврома и др.) и другие, но применяют данные термины не для классификации боевых повреждений периферических нервов, а с целью формирования когорт пациентов для научных исследований [8, 27, 28].

Существующие отечественные классификации повреждений периферической нервной системы представляются более собирательными и отражают значительно большее количество аспектов, характеризующих течение патологического процесса. Отечественные типологии основываются на разработанных А.Н. Соломиным (1975) и именитым советским нейрохирургом и анатомом профессором К.А. Григоровичем (1981) классификациях повреждений нервов. В обобщённом виде их можно представить следующим образом [29, 30].

I. По характеру повреждения нерва.

1. Закрытые (сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, разрушение).

2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, осколочные и др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные, ушибленные и др.).

II. По локализации повреждения.
1. Черепные нервы.
2. Шейное сплетение.
3. Плечевое сплетение.
4. Нервы верхних конечностей.
5. Поясничное сплетение.
6. Нервы нижних конечностей.

III. По форме и степени повреждения нерва.
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.

IV. Сочетанные и комбинированные повреждения.
1. Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц.
2. Комбинация с ожогами, отморожением, химическим поражением и др.

 V. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.

 VI. Периоды в течении повреждений нервов.
1. Острый (первые 3 нед после травмы): истинное нарушение функций неясно.
2. Ранний (от 3 нед до 2–3 мес): выявляется истинный характер повреждения нерва, а при сотрясении в большинстве случаев происходит полное восстановление функций.
3. Промежуточный (подострый) (от 2–3 до 6 мес): выявляются отчётливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях).
4. Поздний (от 6 мес до 3–5 лет): происходит медленная регенерация нерва, в частности после оперативного вмешательства.
5. Отдалённый (резидуальный) (с 3–5 лет после травмы): дальнейшее восстановление функций нерва невозможно.

Коллективом авторов-неврологов Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1989 г. данная классификация была дополнена и включала различные варианты функциональных расстройств [31]. Последние изменения и дополнения были внесены Ф.С. Говенько в 2010 г. и представлены в виде рабочей клинической классификации повреждений нервов (табл. 2), получившей широкое распространение в повседневной деятельности нейрохирургов [32].

 

Таблица 2. Рабочая клиническая классификация повреждений нервов (Говенько Ф.С., 2010)

Table 2. Working clinical classification of nerve injuries (Govenko F.S., 2010)

1. Открытые (ранения). • Изолированные (резаные, рубленые, ушибленные, укушенные, рваные, размозжённые, огнестрельные, ожоговые). • Сочетанные с: – сухожилиями; – костями; – суставами; – сосудами; – обширным дефектом мягких тканей

2. Закрытые. • Изолированные (сотрясение, ушиб, сдавление, растяжение/тракция). • Сочетанные с: – костями; – суставами; – сосудами; – мягкими тканями

3. Сочетанные повреждения нервов с другими сегментами тела (голова, грудь, живот, таз)

4. Комбинированные повреждения нервов с: – отравляющими веществами; – ионизирующей радиацией

5. Ишемические и компрессионно-ишемические поражения

6. Ятрогенные повреждения

 

Отечественным вариантом исключительно боевых повреждений периферической нервной системы служит «Классификация огнестрельных ранений периферических нервов» Б.Г. Егорова (1952) [33]. В данной классификации были выделены три основные формы повреждения периферического нерва.

1. Полный анатомический перерыв.
2. Частичный анатомический перерыв.
3. Внутриствольные изменения при огнестрельных ранениях без повреждения эпиневрия.

В свою очередь, каждая форма боевого повреждения нерва была классифицирована по трём типам: анатомическому (структурно-морфологическому), клиническому и физиологическому (функционально-динамическому) [33].

По мнению авторов, существующие отечественные классификации повреждений периферических нервов имеют противоречие с основополагающей терминологией травматологии и военно-полевой хирургии. В соответствии с национальным руководством и указаниями по военно-полевой хирургии, сочетанными называют травмы, при которых возникло несколько повреждений (одним или несколькими ранящими снарядами) в нескольких анатомических областях тела, таких как голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

В современных военных конфликтах частота сочетанных ранений составляет 22%, множественных (несколько повреждений в пределах одной анатомической области) — 13%, изолированных — 65%. В структуре санитарных потерь превалируют ранения конечностей, которые составляют абсолютное большинство боевых хирургических травм (53%) [3]. В существующих же классификациях повреждений периферических нервов сочетанными также являются одномоментные повреждения нервов с костями, сухожилиями, сосудами и пр. Для устранения противоречия с общепринятой терминологией в последнем случае целесообразно заменить слово «сочетанные» на синоним, например «кооперированные».

Дискутабельным также остаётся вопрос включения в классификацию повреждений нервов всех компрессионно-ишемических невропатий, которые в большинстве случаев возникают вследствие хронического дегенеративного процесса окружающих нерв тканей и представляют собой отдельную нозологическую форму. На наш взгляд, в классификации целесообразно оставить лишь компрессионно-ишемические невропатии, развившиеся после острого сдавления нерва или компрессии его рубцовой тканью с относительно острым развитием симптоматики поражения нерва.

В дополнение к существующим классификациям также предложено ввести термин многоуровневого повреждения одного нервного ствола на разных участках, неоднократно наблюдаемого нами при осколочных и минно-взрывных ранениях конечностей, а также неправильной установке аппаратов внешней фиксации на этапах оказания помощи.

Пункт локализации повреждения целесообразно дополнить подпунктом уровня повреждения. Полный анатомический перерыв, например, локтевого нерва в верхней трети плеча и на уровне лучезапястного сустава — это два существенно отличающихся друг от друга по функциональному дефициту вида патологии.

Также неотъемлемой частью данного раздела классификации в аспекте боевых повреждений является включение пункта «повреждение черепных нервов». Согласно статистическим данным «Опыта советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг.», повреждения черепных нервов встречались в 0,15% случаев [33].

В ходе военных операций «Несокрушимая свобода» и «Свобода Ирака» повреждения черепных нервов были выявлены у 244 эвакуированных раненых, что составило 6% в структуре краниофациальных ранений. При этом чаще всего травмировались лицевой (34%), преддверно-улитковый (30%) и зрительные (15%) нервы [34].

По опыту авторов, в структуре боевых повреждений черепных нервов преобладают ранения лицевого нерва, составляя около 50%, однако с целью приведения более точных статистических данных необходима концентрация таких больных в одном стационаре, что зачастую представляется затруднительным процессом ввиду частого повреждения челюстно-лицевой, височной и сосцевидной областей.

Нередко повреждение лицевого нерва сопровождается огнестрельным многооскольчатым переломом сосцевидного отростка височной кости (рис. 2). Данная невральная структура представляет собой особый интерес ввиду возможности проведения оперативного вмешательства с хорошими отдалёнными результатами восстановления. В соответствии с концепцией современной классификации боевых повреждений нервов в диагнозе необходимо указывать уровень повреждения, что довольно трудно в отношении черепных нервов. Для обозначения уровня повреждения в данном случае авторы предлагают использование костных ориентиров черепа.

 

Рис. 2. Схематичное изображение боевого повреждения лицевого нерва: 1 — ствол лицевого нерва; 2 — металлический осколок; 3 — костные отломки сосцевидного отростка; 4 — траектория ранящего снаряда

Fig. 2. Schematic representation of combat injury to the facial nerve: 1 — trunk of the facial nerve; 2 — metal fragment; 3 — bone fragments of the mastoid process; 4 — trajectory of the wounding projectile

 

Принципиально новый пункт современной классификации — введение понятия «внутриствольное повреждение нерва инородным телом» в разделе «патоморфология». Примерами инородных интраневральных тел могут служить металлические осколки, пули, костные отломки и др. (рис. 3). Примечательно, что инородные тела вне зависимости от размеров (см. рис. 3, с) способны вызывать ярко выраженный неврологический дефицит, проявляющийся нарушением двигательной, чувствительной функций, а также мощным болевым синдромом — каузалгией.

 

Рис. 3. Инородные интраневральные тела (из архива авторов). Стрелкой указаны интраоперационные находки — металлические осколки в стволе нервов

Fig. 3. Foreign intraneural objects (from the authors' archive). The arrow indicates intraoperative findings — metal fragments in the nerve trunk

 

С учётом вышесказанного, на основе классификаций А.Н. Соломина (1975), К.А. Григоровича (1981), Ф.С. Говенько (2010) авторы постарались преодолеть противоречие с терминологией военно-полевой хирургии и предложить следующий вариант современной классификации боевых повреждений периферических нервов [29, 30, 32, 35].

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

I. По этиологии повреждения: боевая травма, ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах, например при неправильном наложении жгута, автотравма, кататравма и др.

II. По риску инфицирования.

1. Открытые:
– огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывные травмы);
– неогнестрельные (резаные, рубленые, рвано-ушибленные, укушенные, колотые, ожоговые и др.).

2. Закрытые:
– сотрясение;
– ушиб;
– сдавление (компрессионно-ишемическое поражение);
– растяжение/тракция).

III. По типу:
– одиночные (повреждение одного нервного ствола) / множественные (повреждение нескольких нервных стволов одной конечности);
– сочетанные (с повреждением других сегментов тела);
– комбинированные (при действии нескольких поражающих факторов — ионизирующая радиация/излучение, термическое воздействие, отравляющие вещества и др.);
– кооперированные (с повреждением сухожилий, костей, суставов, сосудов, обширным дефектом мягких тканей пострадавшей конечности);
– одноуровневые/многоуровневые (повреждения одного нервного ствола на нескольких участках).

IV. По локализации и уровню:
– черепные нервы;
– сплетения: шейное, плечевое, поясничное;
– нервы конечностей: верхних (лучевой, срединный, локтевой и др.) / нижних (седалищный, большеберцовый, малоберцовый и др.).
– на уровне нижней трети плеча, коленного сустава, верхней трети предплечья и пр.

V. По патоморфологии и функциональным нарушениям:
– с полным анатомическим перерывом нерва;
– с частичным анатомическим перерывом (надрывом);
– внутриствольные повреждения нерва (гематома, инородные тела, субэпиневральный разрыв пучков с формированием внутриствольной невромы).

При этом повреждения следует разделять и по возникшим функциональным нарушениям:
– с полным блоком проведения (при полном анатомическом перерыве в диагноз не выносится);
– с частичным сохранением проводимости;
– с невропатическим болевым синдромом.

VI. Периоды в течении повреждений нервов: острый, ранний, промежуточный, поздний, отдалённый.

ПРИМЕРЫ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ, ФОРМУЛИРУЕМЫХ НА ОСНОВЕ ПРЕДЛОЖЕННОЙ КЛАССИФИКАЦИИ

1. Огнестрельное ранение правой нижней конечности. Травматическая невропатия правого седалищного нерва с полным его анатомическим перерывом на уровне средней трети бедра вследствие огнестрельного пулевого сквозного ранения, кооперированная с повреждением глубоких сосудов бедра. Ранний период. Состояние после первичной хирургической обработки огнестрельного пулевого сквозного ранения правого бедра, перевязки глубоких сосудов бедра (дата).
2. Боевая травма. Закрытый многооскольчатый перелом левой плечевой кости в средней трети. Ятрогенная послеоперационная невропатия левого лучевого нерва, сдавление нерва пластиной для металлоостеосинтеза в средней трети плеча с полным блоком проведения. Острый период. Состояние после оперативного вмешательства: репозиции, металлоостеосинтеза пластиной закрытого перелома левой плечевой кости со смещением отломков (дата).
3. Огнестрельное проникающее пулевое радиарное височно-сосцевидное парабазальное ранение черепа и головного мозга слева (дата). Травматическая невропатия левого лицевого нерва с полным его анатомическим перерывом на уровне шилососцевидного отверстия. Острый период.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные источники литературы располагают значительным количеством классификационных подходов повреждений периферической нервной системы, отличающихся скрупулёзным описанием уровня повреждения того или иного нерва, выделения соответствующих зон, классифицирования этиологии повреждения (например, ятрогений) и др. [36–41]. Суммация подобного рода типологий в единую систематизированную классификацию повреждений нервов приведёт к избыточному информационному нагромождению, что отразится на сложности постановки клинического диагноза. Однако важно отметить, что предлагаемая нами классификация не является жёсткой и неизменяемой.

По ряду пунктов даже между авторами данной работы возникали споры, требовавшие компромиссного подхода. Кроме того, представленную концепцию классификации боевых повреждений периферической нервной системы нельзя назвать исчерпывающе полной. Авторы понимают, что столь сложная и многогранная проблема систематизации ранений нервов не может быть безапелляционно и однозначно решена. Более того, мы призываем к дискуссии и сотрудничеству в этом вопросе всех заинтересованных специалистов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.И.Г. — концептуализация, методология, создание черновика, исследование, редактирование рукописи, проверка, обработка и управление результатами; Б.В.К.-С. — концептуализация, анализ, исследование, визуализация, редактирование рукописи; Д.В.С. — концептуализация, методология, проверка, общее руководство; Д.М.И — анализ, исследование, ресурсы, методология; Л.И.Ч. — анализ, исследование, ресурсы.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

ADDITIONAL INFORMATION

Authors’ contribution. A.I.G. — conceptualization, methodology, writing — original draft, investigation, writing — review & editing, validation, data curation; B.V.K.-S. — conceptualization, formal analysis, investigation, visualization, writing — review & editing; D.V.S. — conceptualization, methodology, validation, supervision; D.M.I. — formal analysis, investigation, resources, methodology; L.I.Ch. — formal analysis, investigation, resources.
Funding source. The study had no sponsorship.
Competing interests. The authors declare that there is no conflict of interest in the presented article.

Об авторах

Алексей Иванович Гайворонский

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: don-gaivoronsky@ya.ru
ORCID iD: 0000-0003-1886-5486
SPIN-код: 7011-6279

д-р. мед. наук, проф., каф. нейрохирургии

Россия, г. Санкт-Петербург

Богдан Валентинович Ким-Скалийчук

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Автор, ответственный за переписку.
Email: bogdan_skaliitchouk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6024-8142
SPIN-код: 5453-1036

слушатель 6-го курса

Россия, г. Санкт-Петербург

Дмитрий Владимирович Свистов

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: dvsvistov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3922-9887
SPIN-код: 3184-5590

канд. мед. наук, доц., начальник, каф. нейрохирургии

Россия, г. Санкт-Петербург

Джамалудин Магомедрасулович Исаев

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: isaev.neuro@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3336-3230
SPIN-код: 3523-1801

врач-нейрохирург, клиника нейрохирургии

Россия, г. Санкт-Петербург

Леонид Игоревич Чуриков

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Email: leon-doc89@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4982-7848
SPIN-код: 5236-5732

канд. мед. наук, ст. преподаватель, каф. нейрохирургии

Россия, г. Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы