Воздействие нитроглицерина на экстрасистолию и вариабельность сердечного ритма у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-го и 2-го функциональных классов

Полный текст

Актуальность. В доступной литературе содержатся противоречивые сведения о влиянии органических нитратов, в частности нитроглицерина (НГ), на сердечный ритм. В экспериментальном исследовании Babak Baharvand и соавт. [1] отмечено снижение частоты желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков у крыс, предварительно получавших НГ, у которых в последующем их сердца подвергали 30-минутной ишемии и 120-минутной реперфузии. Mahaletwork Assefa и соавт. [2] в своей работе привели пример клинического случая купирования ускоренного идиовентрикулярного ритма после спазма венечной артерии (эпизода стенокардии Принцметала) сублингвальным приёмом НГ. У другой пациентки со стрессовой кардиомиопатией введение контраста во время коронароангиографии спровоцировало спазм и желудочковую тахикардию, которая прошла после внутрикоронарного введения НГ [3].

В то же время в других работах, в частности [4], было показано, что при тестировании методом наклона («голова вверх») с использованием сублингвальной провокации НГ в 29% случаев (всего обследованы 816 пациентов) возникла брадисистолия, в том числе у некоторых с паузами более 3 с, а тахиаритмия — у 7,9% обследованных.

В исследовании Seiko Sato [5] описано, что у пациентки с преэклампсией при проведении кесарева сечения под спинальной анестезией при введении НГ в дозе 200 мкг внутривенно капельно для расслабления мускулатуры матки возникла брадикардия с потерей сознания и последующей остановкой сердца. НГ перестали вводить, проведена успешная сердечно-лёгочная реанимация. В свете этого изучение воздействия органических нитратов, в частности НГ, на нарушения сердечного ритма и вариабельность сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца актуально.

Цель исследования — изучить влияние НГ на сердечный ритм и его вариабельность у больных стабильной стенокардией напряжения 1-го и 2-го функциональных классов.

Материал и методы исследования. Проведено обследование с 2007 по 2012 гг. в Городской клинической больнице №8 г. Челябинска 85 пациентов со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов мужского пола (средний возраст 53,1±5,66 года). Исследование было поперечное (одномоментное).

Критерии включения: признаки стабильной стенокардии согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов 2008 г. [6], мужской пол, возраст от 40 до 65 лет, информированное согласие больного на участие в исследовании согласно протоколу этического комитета №9 от 11.09.2006.

Критерии исключения: женский пол, заболевания, способные исказить результаты ритмокардиографического исследования, в том числе анемия, инфекционные заболевания, аллергия на продукты и лекарственные препараты, брадикардия менее 50 в минуту, сахарный диабет, артериальная гипертензия, патология костного мозга, почек и печени.

Длительность ишемической болезни сердца составила в среднем 4,43±3,30 года. Инфаркт миокарда в анамнезе был у 3 (3,53%) пациентов. Сердечная недостаточность была не выше I стадии. Артериальной гипертензии у данной категории больных не было — это фактор исключения. Фракция выброса согласно данным эхокардиографии составила в среднем 58,12±4,35%.

Всем пациентам проводили следующие инструментальные исследования: электрокардио­графию, суточное мониторирование электрокардиограммы, велоэргометрию. Кроме этих методик, проводили ритмокардиографическое исследование, модифицированное В.А. Мироновым и Т.Ф. Мироновой, на аппарате КАП-РК-01-Микор, которое позволяет рассчитать показатели вариабельности сердечного ритма [7]. Синхронно с ритмокардиограммой фиксировали электрокардиограмму.

Проводили следующие пробы: фоновая в покое, Вальсальвы–Бюркера с задержкой дыхания на вдохе, Ашнера (надавливание на глазные яблоки), ортостатическая, с физической нагрузкой.

Нагрузочная проба предусматривала дозированную нагрузку на велоэргометре до достижения интервала RR=0,5 с при непрерывной регистрации данных ритмокардиографии до, во время и после педалирования, вплоть до восстановления 95% величины исходного интервала. Тест предназначен для анализа вегетативного обеспечения физической нагрузки в той существенной части адаптационного процесса, которая ответственна за оптимальное изменение сердечного выброса. Изменение вариабельности сердечного ритма обеспечивает сердечный выброс, адекватный нагрузке. Дозированная нагрузка на велоэргометре с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 120 в минуту служит усреднённой субмаксимальной для пациентов с кардиоваскулярной патологией.

Оценивали следующие показатели: величина межсистолических промежутков, общая вариабельность сердечного ритма, амплитуды и доли медленных низкочастотных волн, симпатического, парасимпатического влияния. На КАП-РК-01-Микор предусмотрен автоматический расчёт этих спектральных (%) и временных (амплитуда) показателей вариабельности сердечного ритма. Суммарно спектральные характеристики этих волн составляют 100%.

Самая медленная система регуляции кровообращения — гуморально-метаболическая. Она обусловлена активностью как циркулирующих гормонов в крови, так и активных веществ в самой ткани (тканевых гормонов). Её регулирующее воздействие связано со следующей активностью тканей — одно колебание в минуту и реже, что соответствует диапазону частот менее 0,04 Гц (менее 2,4 колебаний в минуту), — так называемые очень медленные (низкочастотные) волны.

Ритмокардиограмму и одновременно электрокардиограмму регистрировали до и через 5 мин после сублингвального приёма 0,5 мг НГ однократно. Исследование проводили в утренние часы (8–9 ч) до приёма основной антиангинальной терапии. Продолжительность исследования определялась частотой сердечных сокращений: записывалось 300 кардиоинтервалов в каждой пробе до и после приёма НГ.

Статистический анализ данных проведён при помощи пакета программ прикладной статистики IBM SPSS Statistics 19 и StatPlus 2009 Professional. Данные представлены как минимальное и максимальное значения, среднее значение и стандартная ошибка среднего (М±m). Значения максимума и минимума привели ввиду того, что средние значения (М) малы. Для номинального признака — изменение количества или тяжести аритмий для наджелудочковых экстрасистол (НЭС) и изменение числа для желудочковых экстрасистол (ЖЭС) — указывали абсолютную (число пациентов) и относительную (%) частоту. Для оценки различий между группами использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Качественные признаки описаны абсолютными и относительными частотами с оценкой межгрупповых различий с использованием критерия χ2 Пирсона. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения p ≤0,05. Если рассчитанный уровень значимости (р) был меньше 0,001, то указывали р <0,001 [8].

Организация исследования одобрена этическим комитетом Южно-Уральского государственного медицинского университета (ранее, 11.09.2006 г., ЧелГМА Минздрава РФ).

Результаты. В табл. 1 представлены данные о влиянии НГ на одиночные ЖЭС и НЭС. При анализе ЖЭС непарным методом не зарегистрировано статистически значимых отличий. Из числа пациентов со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов максимальное количество ЖЭС регистрировалось как до, так и после приёма НГ в пробе с физической нагрузкой. При анализе НЭС также не отмечено значимой разницы (при использовании критерия Уилкоксона) до и после приёма НГ, но было больше максимальных значений единичных НЭС в пробе Вальсальвы–Бюркера с задержкой дыхания на вдохе, ортостатической пробе и пробе с физической нагрузкой после принятия НГ.

 

Таблица 1. Воздействие нитроглицерина на единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы у пациентов со стабильной стенокардией 1-го и 2-го функциональных классов

Проба	Количество экстрасистол до приёма нитроглицерина				Количество экстрасистол после приёма нитроглицерина				р
	n	минимум	максимум	М±m	n	минимум	максимум	М±m
Желудочковые экстрасистолы
ph	85	0	8	0,129±0,096	85	0	5	0,106±0,069	0,577
Vm	85	0	7	0,129±0,090	85	0	3	0,059±0,039	0,496
pA	85	0	5	0,071±0,060	85	0	4	0,129±0,069	0,317
Aop	85	0	2	0,094±0,043	85	0	4	0,118±0,059	0,832
PWC	85	0	12	0,212±0,146	84	0	6	0,155±0,082	0,619
Наджелудочковые экстрасистолы
ph	85	0	3	0,05±0,04	85	0	1	0,04±0,02	1,000
Vm	85	0	1	0,02±0,02	85	0	6	0,11±0,07	0,197
pA	85	0	2	0,07±0,03	83	0	1	0,06±0,03	0,705
Aop	85	0	3	0,08±0,04	85	0	5	0,12±0,07	0,673
PWC	84	0	1	0,06±0,03	85	0	6	0,28±0,11	0,106

Примечание: ph — фоновая проба; Vm — проба Вальсальвы; рА — проба Ашнера; Аор — активная ортостатическая проба; PWC — проба с физической нагрузкой.

 

При персонализированном анализе в табл. 2 представлены данные о динамике НЭС и ЖЭС под влиянием НГ. При изучении воздействия НГ на ЖЭС выявлены неоднородные результаты: уменьшилось количество ЖЭС в фоновой пробе, пробе Вальсальвы, не изменилось в ортостатической и увеличилось в пробе Ашнера и пробе с физической нагрузкой. Про­анализирована сопоставимость ЖЭС с ЧСС: у пациентов с увеличением ЖЭС ЧСС имела тенденцию к увеличению после приёма НГ с 72,20±11,90 до 75,66±6,96 в минуту, с уменьшением ЖЭС — к уменьшению ЧСС с 75,47±11,39 до 72,46±10,94 в минуту.

В табл. 2 были учтены все суправентрикулярные аритмии, в том числе парные, групповые НЭС, пароксизмы наджелудочковой тахикардии.

 

Таблица 2. Изменения количества (и/или тяжести) желудочковых и наджелудочковых нарушений сердечного ритма после приёма нитроглицерина

Динамика	ph	Vm	pA	Aop	PWC
Желудочковые экстрасистолы
Без изменений	81 (95,3%)	80 (94,1%)	78 (91,8%)	79 (92,9%)	76 (89,4%)
Ухудшение	1 (1,2%)	2 (2,4%)	5 (5,9%)	3 (3,5%)	5 (5,9%)
Улучшение	3 (3,5%)	3 (3,5%)	2 (2,4%)	3 (3,5%)	4 (4,7%)
Значимость	р <0,001	р <0,001	р <0,001	р >0,05	р <0,001
Наджелудочковые аритмии
Без изменений	80 (94,1%)	81 (95,3%)	76 (89,4%)	79 (92,9%)	71 (83,5%)
Ухудшение	3 (3,5%)	3 (3,5%)	6 (7,1%)	3 (3,5%)	9 (10,6%)
Улучшение	2 (2,4%)	1 (1,2%)	3 (3,5%)	9 (10,6 %)	5 (5,9%)
Значимость	р <0,001	р <0,001	р <0,001	р <0,001	р <0,001

Примечание: представлено количество (абс. и %) больных, у которых отсутствовали изменения, произошло уменьшение или усугубление наджелудочковых аритмий, снижение или увеличение количества желудочковых экстрасистол; ph — фоновая проба; Vm — проба Вальсальвы; рА — проба Ашнера; Аор — активная ортостатическая проба; PWC — проба с физической нагрузкой.

 

Усугубление НЭС после приёма НГ произошло во всех вегетативных пробах, кроме ортостатической, максимально у 10,6% пациентов. Сопоставимость с ЧСС: у больных с усугублением НЭС ЧСС имела тенденцию к незначительному повышению, в среднем с 66,30±9,15 до 67,26±9,13 в минуту. В то же время у пациентов с уменьшением НЭС ЧСС незначительно снизилась с 68,74±11,87 до 66,37±13,14 в минуту. У 1 пациента было 2 НЭС подряд (куплет) в пробе Ашнера после НГ, у другого — групповая НЭС (4 подряд) и пароксизм наджелудочковой тахикардии (9 НЭС подряд) в пробе с физической нагрузкой до НГ, а также пароксизм наджелудочковой тахикардии (более 4 НЭС подряд) после НГ в пробе Ашнера.

На рис. 1 проиллюстрировано уменьшение ЖЭС в пробе с физической нагрузкой через 5 мин после сублингвального приёма 0,5 мг НГ.

 

Рис. 1. Воздействие нитроглицерина на желудочковые одиночные экстрасистолы в пробе с физической нагрузкой (верхняя часть рисунка — до приёма нитроглицерина, нижняя — после) у больного А. 49 лет

 

На рис. 2 отмечено появление 3 монотопных ЖЭС после приёма НГ в фоновой пробе, на исходных ритмокардиограмме и электрокардиограмме не было зафиксировано нарушений ритма сердца.

 

Рис. 2. Ритмокардиограмма больного М. 55 лет в фоновой пробе с одновременным снятием электрокардио­граммы до (верхняя часть рисунка) и после (нижняя часть рисунка) сублингвального приёма нитроглицерина

 

На рис. 3 зафиксировано появление 6 НЭС в пробе с физической нагрузкой после приёма НГ.

 

Рис. 3. Ритмокардиограмма и электрокардиограмма пациента Б. 55 лет до и после приёма нитроглицерина

 

По показателям вариабельности сердечного ритма стационарной части ритмокардиограммы уже при разовой дозе НГ произошли изменения значений RR во всех позициях с ­тенденцией к снижению в физиологической пробе, пробе Вальсальвы–Бюркера с задержкой дыхания на вдохе, активной ортостатической пробе с достаточной достоверностью, что предполагает компенсаторное увеличение ЧСС.

Почти во всех позициях возросла амплитуда очень низкочастотных волн с достоверностью в физиологической пробе, активной ортостатической пробе и пробе с физической нагрузкой, отражая реакции, формирующиеся с преимущественным участием наиболее влиятельного гуморально-метаболического фактора — очень низкочастотных волн.

Во всех позициях увеличилась доля гуморально-метаболического воздействия — статистически значимо в фоновой пробе и пробе с физической нагрузкой (p <0,01). Симпатическая спектральная характеристика (LF%) достоверно повысилась в пробе Ашнера (p <0,05) и снизилась в фоновой пробе (p <0,01). Доля парасимпатического протективного воздействия (HF%) достоверно уменьшилась во всех пробах, кроме пробы с физической нагрузкой [9].

Обсуждение. Под воздействием НГ на ЖЭС выявлено увеличение количества ЖЭС в пробе Ашнера и пробе с физической нагрузкой. Обу­словлено это тем, что в первую очередь мы ожидаем пользу от НГ при предстоящей физической нагрузке или возникновении приступа стенокардии сразу после неё.

При анализе вегетативного спектра получено повышение симпатического воздействия в пробе Ашнера и снижение в фоновой пробе, что коррелирует с изменением ЖЭС в этих пробах, уменьшением парасимпатического ­влияния.

Усугубление НЭС (увеличение их количества, у 1 пациента — появление парных НЭС, у 1 — пароксизма наджелудочковой тахикардии) после приёма НГ произошло во всех вегетативных пробах, кроме ортостатической, максимально у 10,6% пациентов, что коррелирует с повышением гуморально-метаболического при снижении парасимпатического воздействия.

Неоднозначность воздействия НГ на ритм сердца проиллюстрирована и в работах J.T. Efird [10], в которых отмечен повышенный риск развития фибрилляции предсердий у пациентов, перенёсших операцию аортокоронарного шунтирования, на фоне приёма нитратов. K. Efremov и соавт. [11] в своей работе отметили у пациентов с НГ-индуцированным синкопе прогрессирующее снижение парасимпатической активности, которого не было у больных с отрицательным ответом на НГ.

В наших работах [12] при использовании изосорбида динитрата у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-го и 2-го функциональных классов в сочетании с гипертонической болезнью также получен рост гуморально-метаболической регуляции при уменьшении парасимпатической, а при применении изосорбида мононитрата у пациентов со стабильной стенокардией 3-го и 4-го функциональных классов возникали подобные сдвиги вегетативного влияния, а также рост симпатического воздействия в фоновой пробе и пробе Ашнера [13].

Выводы

1. Под влиянием нитроглицерина произошло увеличение и/или усугубление наджелудочковых аритмий во всех вегетативных пробах, кроме ортостатической.

2. После приёма нитроглицерина неоднозначно изменилось количество желудочковых экстрасистол: снизилось в фоновой пробе и пробе Вальсальвы, не изменилось в ортостатической и увеличилось в пробах Ашнера и с физической нагрузкой у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 1-го и 2-го функциональных классов.

3. В целом в вегетативном спектре после приёма нитроглицерина произошёл сдвиг в сторону симпатического воздействия в пробе Ашнера при снижении в фоновой пробе, отмечено изменение доли очень низкочастотных волн (значимо — в фоновой пробе и пробе с физической нагрузкой), зарегистрировано снижение парасимпатической регуляции статистически значимо во всех пробах, кроме пробы с физической нагрузкой.

 

Участие авторов. Э.А.С. — сбор, анализ материала, написание основы статьи, обзор литературных источников; А.И.К. и У.В.Х. — участие в написании ключевых, проблемных моментов статьи; Т.Н.Ш. — статистическая обработка материала; Л.В.Р. — помощь в написании критериев включения и исключения, обсуждения полученных результатов.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Элеонора Аркадьевна Сафронова

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: safronovaeleonora68@gmail.com
Россия, г. Челябинск, Россия

Анатолий Иванович Кузин

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: safronovaeleonora68@gmail.com
Россия, г. Челябинск, Россия

Ульяна Владимировна Харламова

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: safronovaeleonora68@gmail.com
Россия, г. Челябинск, Россия

Татьяна Николаевна Шамаева

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: safronovaeleonora68@gmail.com
Россия, г. Челябинск, Россия

Лиана Валентиновна Рябова

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: safronovaeleonora68@gmail.com
Россия, г. Челябинск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы