Optimization of the technique for removal of benign tumors and wound suturing in a general surgical hospital

A G Izmaylov; Измайлов Александр Геннадьевич; S V Dobrokvashin; Доброквашин Сергей Васильевич; S G Izmaylov; Измайлов Сергей Геннадьевич; A E Leontev; Леонтьев Андрей Евгеньевич; E E Lukoyanychev; Лукоянычев Егор Евгеньевич; A A Bodrov; Бодров Алексей Анатольевич; K V Kapustin; Капустин Константин Владимирович; A Yu Vorontsov; Воронцов Алексей Юрьевич; D E Volkov; Волков Дмитрий Евгеньевич

doi:10.17816/KMJ2020-579

Оптимизация техники удаления доброкачественных опухолей и ушивания ран в условиях общехирургического стационара

Авторы: Измайлов А.Г.¹, Доброквашин С.В.¹, Измайлов С.Г.², Леонтьев А.Е.², Лукоянычев Е.Е.², Бодров А.А.², Капустин К.В.³, Воронцов А.Ю.³, Волков Д.Е.¹
Учреждения:
1. Казанский государственный медицинский университет
2. Городская клиническая больница №7 Ленинского района г. Нижнего Новгорода им. Е.Л. Березова
3. Нижегородский областной клинический онкологический диспансер
Выпуск: Том 101, № 4 (2020)
Страницы: 579-585
Тип: Обмен клиническим опытом
Статья получена: 13.05.2020
Статья одобрена: 09.06.2020
Статья опубликована: 12.08.2020
URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/34071
DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2020-579
ID: 34071

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Цель. Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с липомами мягких тканей больших размеров путём применения разработанного аппарата для сближения краёв ран, позволяющего осуществить местный превентивный гемостаз только в зоне операционной раны, создать оптимальные условия для наложения атравматичного шва и тем самым снизить объём интраоперационного кровотечения и в последующем уменьшить количество послеоперационных раневых осложнений.

Методы. Проанализированы результаты лечения 105 пациентов с различной локализацией липом мягких тканей больших размеров. Размеры липом колебались в пределах от 8,0 до 20 см в диаметре. Больные были распределены на две группы: группа клинического сравнения — 53 пациента, у которых применяли традиционный способ иссечения образования с ушиванием послеоперационной раны; исследуемая группа — 52 пациента, у которых с целью уменьшения травматизации тканей во время удаления образования и ушивания краёв раневого дефекта использовали один из вариантов разработанного нами аппарата — аппроксимационно-дистракционного устройства. Для анализа различий частоты изучаемых исходов в группах пациентов использовали точный тест Фишера, различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты. Раневые послеоперационные осложнения возникли у 7 (6,7%) из 105 пациентов. В исследуемой группе больных раневые послеоперационные осложнения составили 1,9% (1 наблюдение), в группе клинического сравнения — 11,3% (6 наблюдений). Раневые осложнения в послеоперационном периоде имели I и IIIа степени тяжести. Осложнения I степени не требовали ревизии раны и регрессировали самостоятельно, при IIIа степени тяжести производили вскрытие, иссечение и дренирование раневой полости без общей анестезии. Получены обнадёживающие результаты клинического применения предложенного аппарата, что позволяют рекомендовать его для использования в хирургической практике.

Вывод. Умеренная локальная селективная околоопухолевая компрессия тканей, возникающая при сближении бранш устройства, способствует ускорению спонтанного тромбообразования в повреждённых мелких сосудах, создавая благоприятные условия для работы хирурга в «сухой» ране.

Ключевые слова

раневые осложнения, аппаратная техника, локальный гемостаз, устройство для сближения краёв раны

Полный текст

Разнообразные хирургические вмешательства по поводу опухолей покровных тканей, особенно свода черепа, нередко сопровождаются выраженным кровотечением. Значительная кровопотеря обусловлена не только разветвлённой сосудистой сетью, но и особенностью анатомического строения опухоли. Интраоперационная кровопотеря при иссечении новообразований может достигать 1000–1200 мл [1–5].

Известны различные способы, инструменты и приёмы осуществления гемостаза во время оперативных вмешательств при новообразованиях мягких тканей, которые позволяют обеспечить профилактику интраоперационных и послеоперационных кровотечений [1–3, 6–8]. Известные способы и устройства позволяет обеспечивать гемостаз, но вследствие неуправляемости процесса сдавливания тканей (отсутствия возможности контролируемого сдавливания), а также «слепого» их прошивания возникает опасность травмирования сосудов и нервных пучков [7–9]. Кроме этого, все вышеуказанные приёмы имеют существенные недостатки, из которых следует выделить увеличение времени операции (до 2,5 ч), а также возможное омертвение тканей в случае применения гемостатических швов [4], ненадёжность гемостаза и сложность ряда способов.

В основе традиционной техники ушивания ран заложено ручное сближение их краёв с помощью разнообразных швов, которые поочерёдно затягивают до полной адаптации тканей. Однако в ряде случаев применение такого способа не только технически сложно и крайне затруднено, например при ушивании ран под местной анестезией или дефектов с выраженной ригидностью тканей и пониженной их растяжимостью к нагрузкам, а также при не вполне симметричном положении противоположных краёв, но и чревато осложнениями [4, 7–10].

Наиболее часто происходит прорезывание нити, что вызывает необходимость повторных проколов тканей с глубоким захватом больших массивов. Это приводит к дополнительному травмированию (проколы, гематомы и пр.), а также к выключению из кровообращения значительных тканевых масс. Более того, при этом полного смыкания краёв раны не получают, и неизбежно образуются «мёртвые пространства» [11].

Исходя из вышесказанного, можно считать, что техническое обеспечение зашивания ран в настоящее время остаётся несовершенным и требует изыскания менее травматичных, ускоренных способов с включением несложных, но эффективных хирургических устройств. Дальнейшее усовершенствование техники наложения шва, создание и внедрение в клиническую практику новых видов раноадаптационного инструментария остаётся непременным условием прогресса хирургии.

С целью повышения эффективности провизорной механической остановки кровотечения при хирургическом удалении опухолей кожи и подкожной жировой клетчатки за счёт равномерного гемостатического обжатия окружающей опухоль ткани нами предложены и изготовлены аппараты, позволяющие осуществлять паратуморозный локальный гемостаз, оптимальное растяжение тканей и совершенствовать этапы ушивания раны [12–18].

Первый опыт применения разработанного нами аппарата при удалении липом больших размеров показал свои положительные технические характеристики во время оперативного вмешательства [19]. В дальнейшем мы провели детальный анализ и изучение разработанного аппарата, который не только модернизирует технику ушивания послеоперационной раны и тем самым уменьшает местные осложнения, но и оказывает существенное влияние на качество интраоперационного гемостаза. Кроме этого, в статье представлен обзор развития и совершенствования техники операций при удалении опухолей различной локализации, проанализированы послеоперационные осложнения по классификации Клавьен–Диндо и шкале тяжести интраоперационного кровотечения, позволяющей стандартизировать характер кровотечения и сравнивать результаты исследования.

В настоящей статье описан один из вариантов предложенных нами совместно с Г.А. Измайловым специальных адаптационных инструментов для проведения аппаратной коррекции раны при её ушивании. Один из сконструированных вариантов аппарата (рис. 1) состоит из зубчатой рейки, подвижной и неподвижной сплошных бранш (1) и винтового механизма (2). Концы обеих бранш содержат боковые выступы, способствующие надёжной фиксации устройства на ране, предупреждающие его смещение по раневой поверхности. Устройство выполнено на основе ранорасширителя и может быть изготовлено в любой мастерской. К устройству прилагается набор направляющих спиц (3). Экспериментальные и клинические исследования опытных образцов позволили провести сравнительную оценку результатов операций с выполнением превентивного гемостаза и сближения краёв раны ручным и механическими способами.

Рис. 1. Общий вид одного из вариантов аппарата для сопоставления краёв операционной раны: 1 — бранши; 2 — винтовой механизм; 3 — направляющие спицы. Пояснение в тексте

Методика превентивного местного селективного гемостаза и механического сближения краёв раны после удаления опухоли заключается в следующем. Отступя на 2–2,5 см от наружной границы опухоли, поочерёдно вкалывают направляющие спицы в кожу косо кнаружи с последующим выворачиванием глубжележащих слоёв (подкожной жировой клетчатки с захватом фасции) и проводят спицы косо внутрь в направлении под основание опухоли. Конец спицы выводят в самой глубокой точке плоскости новообразования, после чего с нарастающим выворачиванием тканей пронизывают их под основанием опухоли, конец спицы выводят с противоположной стороны опухоли симметрично месту вкалывания.

Расстояние точек вкалывания и выведения спицы от границ опухоли, не затрагивая её ткани, по обеим сторонам должно быть одинаковым. Концы спицы выступают над кожей с противоположных сторон опухоли, нанизывая её подлежащие интактные тканевые слои. Количество спиц определяют длиной раны. Рукояткой реечно-винтового привода максимально возможно раздвигают бранши и подводят под выступающие над кожей концы всех спиц. Затем плавно сближают бранши при помощи реечно-винтового привода, вызывая обжимание тканей по контуру опухоли. После удаления опухоли (рис. 2–4) дополнительно производят сближение бранш до соприкосновения наиболее глубоких слоёв краёв раны, на которые накладывают швы. После этого сопоставляют вышележащие слои с последующим их сшиванием. В завершение операции накладывают швы на кожу, удаляют спицы и устройство.

Рис. 2. Схематичное изображение последовательности этапов удаления опухоли поверхностных тканей: а — дозированное сдавление; б — радикальное иссечение; в — сближение краёв раны; г — наложение швов. Пояснение в тексте

Рис. 3. Общий вид устройства для сближения краёв раны при удалении липомы мягких тканей спины

Рис. 4. Вид операционной раны без признаков наружного кровотечения. Этап ушивания операционной раны

Проанализированы результаты лечения 105 пациентов с различной локализацией липом мягких тканей больших размеров. Размеры липом составляли от 8,0 до 20 см в диаметре. Мужчин было 38 (36,2%), женщин 67 (63,8%). Чаще всего липомы локализовались на спине — 56 (53,3%), плечевых суставах — 10 (9,5%), верхних конечностях — 39 (37,1%). Средний возраст больных составил 49±8,1 года. Соотношение по возрасту в группе сравнения 48±6,2 года, в основной — 47,5±5,75 года (p=0,98), при сравнении групп по полу p=0,98. Пациенты по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям были репрезентативны.

Больные были распределены по двум группам: группа клинического сравнения — 53 (50,5%) пациента, у которых применяли традиционный способ иссечения образования с ушиванием послеоперационной раны; исследуемая группа — 52 (49,5%) пациента, у которых использовали один из вариантов разработанного аппарата — аппроксимационно-дистракционного устройства для сближения краёв ран с целью уменьшения травматизации тканей во время удаления образования и сопоставления краёв раны при ушивании тканей.

Дренирование раневой полости всем пациентам проводили по показаниям с установлением резинового выпускника или активного дренажа по Редону. Показания были следующие: выраженная подкожная жировая клетчатка, сформировавшиеся карманы при иссечении липомы, нестабильность гемостаза.

Анализ послеоперационных местных осложнений в наблюдаемых группах больных проводили с использованием классификации Клавьен–Диндо [20]. Оценку объёма кровопотери во время операции выполняли по шкале тяжести интраоперационного кровотечения [21]. Для контроля над течением раневого процесса применяли ультразвуковое исследование области ушитой раны, которое позволяло определить характер эхогенности тканей данной зоны в динамике, локализацию патологических очагов, оценить их размеры и конфигурацию [22].

Анализ данных проведён в среде для статистических вычислений R 3.4.4. Для анализа различий частоты изучаемых исходов в группах пациентов использовали точный тест Фишера, различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Клиническое применение аппроксимационно-дистракционного аппарата при удалении липом различных размеров показало его преимущество перед традиционными методами. Создаются оптимальные условия для радикального удаления опухоли с минимальным объёмом кровопотери (табл. 1). Обжатие опухоли осуществляют постепенно и без значительных усилий, что определяется степенью сопротивления ручки сближающего механизма и внешним видом кожи.

Таблица 1. Степень тяжести интраоперационного кровотечения при применении аппаратного и традиционного способов иссечения липом мягких тканей (классификация кровотечений, принятая FDA США) [21]

Группа больных	I степень, более 1–5 мл/мин (просачивание)	II степень, более 5–10 мл/мин (натекание)	III степень, более 10–50 мл/мин (сильное)	IV степень, более 50 мл/мин (струйное)
Исследуемая (52 человека)	45 (86,5%)	7 (13,4%)	—	—
Клинического сравнения (53 человека)	24 (45,3%)	28 (52,8%)	1 (1,9%)	—
Итого	69 (65,7%)	35 (33,3%)	1 (0,9%)	—

Примечание: FDA (от англ. Food and Drug Administration) — Федеральная служба США, контролирующая производство, хранение и реализацию пищевых продуктов, лекарственных препаратов и косметических средств; значимость различий степени тяжести при разных способах лечения p <0,0001.

Как показал клинический опыт, тканевой шов, создаваемый с помощью аппаратной компрессии и быстрой изоляции послеоперационной раны от внешней среды, обладает хорошей физической и биологической адаптацией. Благодаря этому создаются благоприятные условия для заживления раны первичным натяжением с минимальной воспалительной реакцией и крайне незначительным развитием рубцовой ткани. При этом значительно снижается риск несостоятельности швов. Полученные нами результаты клинического применения предложенного аппарата для механической провизорной остановки кровотечения и сближения краёв раны позволяют рекомендовать шире применять его в хирургической практике для удаления доброкачественных опухолей мягких тканей.

В процессе работы с устройством установлены следующие его положительные конструктивные особенности:
– наличие изгибов браншей модифицированного устройства предотвращает появление участков избыточного давления бранш на прилежащие ткани и обеспечивает равномерность тракции тканей;
– отсутствие натяжения тканей в области наложения шва предупреждает прорезывание нитей и несостоятельность шва;
– проведение спиц Киршнера над браншами устройства обеспечивает их подвижность и тем самым точное мануальное сопоставление краёв тканей.

Количество послеоперационных раневых осложнений у пациентов группы клинического сравнения: 3 (5,7%) случая — гематомы, 1 (1,9%) — серома. В исследуемой группе у 1 (1,9%) больного развилась гематома. Краевой некроз раны
в группе клинического сравнения зарегистрирован у 2 (3,8%) больных, в исследуемой группе данного осложнения не было.

Ранние послеоперационные осложнения со стороны ран возникли у 7 (6,7%) из 105 пациентов (табл. 2). В исследуемой группе раневые послеоперационные осложнения составили 1,9% (1 наблюдение), в группе клинического сравнения — 11,3% (6 наблюдений; p=0,1125). Раневые послеоперационные осложнения имели I и IIIа степени тяжести (severity grade). Осложнение I степени — серома менее 25 мм, которая не требовала ревизии раны и регрессировала самостоятельно на фоне базисной медикаментозной терапии. При осложнениях IIIа степени тяжести произведены вскрытие и дренирование гематом, иссечение изменённых тканей без общей анестезии.

Таблица 2. Структура раневых послеоперационных осложнений в исследуемой группе больных и группе клинического сравнения в зависимости от степени тяжести по классификации Клавьен–Диндо [19, 20]

Раневые осложнения	Исследуемая группа (n=52)		Группа клинического сравнения (n=53)		Итого
Раневые осложнения	I	IIIа	I	IIIа	Итого
Серома	—	—	1	—	1
Гематома	—	1	—	3	4
Краевой некроз раны	—	—	—	2	2
Всего, n₁=1, n₂=6	—	1	1	5	7 (100%)

Примечание: I, IIIа — степени тяжести осложнений; n₁ и n₂ — общее количество осложнений соответственно в основной группе больных и группе сравнения. Объяснение в тексте.

Изредка отмечаемое слабое кровотечение из мест проколов спицами после снятия аппарата было кратковременным и останавливалось чаще спонтанно или лёгким недолгим прижатием марлевым шариком. При необходимости для остановки кровотечения из мелких сосудов во время операции мы использовали электрокоагуляцию. В связи с возможностью кровотечения в ближайшем послеоперационном периоде лигирование крупных сосудов осуществляли с помощью рассасывающейся монофиламентной нити.

Выводы

Дозированная и контролируемая аппаратная компрессия тканей приводит лишь к местному превентивному гемостазу только в зоне операционной раны без выключения кровотока в окружающих тканях, создавая тем самым благоприятные условия работы хирурга в «сухой» ране.
Предложенное устройство для аппаратной коррекции раны значительно облегчает проведение основных этапов наложения шва: прокалывание тканей, проведение, подтягивание и захлёстывание нити, завязывание узла.
Полученные нами обнадёживающие результаты клинического применения предложенного устройства для механической провизорной остановки кровотечения и сближения краёв раны позволяют рекомендовать его для использования в хирургической практике.
Совершенствование оперативно-инструментальной технологии удаления липом мягких тканей больших размеров, включающей разработанные адаптационные инструменты для контролируемой интраоперационной механической остановки кровотечения и сближения краёв раневого дефекта, позволило уменьшить послеоперационные осложнения со стороны ран и объём кровопотери по сравнению с традиционной техникой операции.

Участие авторов. С.В.Д. — руководитель работы; А.Г.И., С.Г.И., А.Е.Л. и Е.Е.Л. проводили исследования; А.А.Б., К.В.К., А.Ю.В. и Д.Е.В. отвечали за сбор и анализ результатов.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Александр Геннадьевич Измайлов

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: izmailov_alex@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия

Сергей Васильевич Доброквашин

Казанский государственный медицинский университет

Email: izmailov_alex@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия