Редкое летальное осложнение травмы гортаноглотки инородным телом

Полный текст

Инородные тела, как правило, попадают в гортаноглотку вместе с пищей. Среди инородных тел гортаноглотки и шейного отдела пищевода наиболее распространены рыбные кости. Кроме того, инородными телами могут стать случайно попавшие в рот предметы (гвозди, булавки, швейные и медицинские иглы, рыболовные крючки, мелкие части игрушек и др.), а также зубные протезы. При попадании таких чужеродных предметов в верхние отделы пищеварительного тракта высок риск повреждения слизистой оболочки и подслизистого слоя [1].

Основными клиническими симптомами инородного тела гортаноглотки бывают боль, дисфагия, кашель и гиперсаливация. Попадание посторонних предметов большого размера может привести к обструкции дыхательных путей. Выраженность клинических симптомов зависит от размеров инородного тела, его формы, продолжительности пребывания и локализации [2].

Попадание в гортаноглотку инородных тел может вызвать различные осложнения, многие из которых способны привести к летальному исходу: кровотечение, перфорация пищевода, подчелюстной лимфаденит, латерофарингеальный абсцесс, флегмона шеи, подкожная эмфизема, медиастинит, сепсис [2]. Развитие осложнений связано с воспалительным процессом в месте внедрения чужеродного предмета и анатомической связью гортаноглотки с клетчаточными пространствами шеи. Однако в настоящее время, благодаря своевременной диагностике с применением эндоскопического исследования и компьютерной томографии, смертельные случаи редки [3–6]. В доступной литературе последних лет описано два клинических случая, закончившихся смертью от асфиксии в результате попадания крупных инородных тел в гортаноглотку у психиатрических больных [7, 8].

Среди редких осложнений, вызванных инородным телом данной локализации, следует отметить сообщение группы учёных из Китая о рыбной кости, мигрировавшей из гортаноглотки в щитовидную железу у 31-летней женщины. Кость была успешно удалена через 2 мес после появления симптомов и через 3 мес после попадания кости в организм [1]. Также заслуживает внимания клиническое наблюдение S. Leonard и соавт. [9]. 72-летний мужчина обратился в клинику с болью в левой половине передней поверхности шеи в течение 3 нед. Боль возникла во время еды, когда пациент почувствовал, что проглотил рыбную кость. При этом не было дисфагии, одышки и кровохарканья. При эндоскопическом исследовании признаков патологии гортани не было обнаружено. Компьютерная томография выявила травматическое ларингоцеле, локализующееся в левом грушевидном синусе. Отмечено, что травмы гортаноглотки могут привести к его появлению.

Мы хотим поделиться собственным клиническим наблюдением редкого осложнения инородного тела гортаноглотки, закончившегося летальным исходом.

Клиническое наблюдение. Пациент М. 57 лет обратился в приёмное отделение ГБУЗ «Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина» (Россия, г. Пенза) 10.05.2018 с жалобами на боль в горле, лихорадку, общую слабость. Из анамнеза известно, что боли появились около 5 дней назад, после того как больной подавился рыбной костью, которую удалил самостоятельно. В течение последних 2 дней боли значительно усилились, присоединились лихорадка и общая слабость.

В приёмном отделении пациент был осмотрен терапевтом и оториноларингологом, были проведены диагностические мероприятия в следующем объёме: общий анализ крови, фиброларингоскопия, фиброгастроскопия, электрокардиография.

В результате инородное тело глотки и пищевода обнаружено не было. При мезофарингоскопии и осмотре фиброскопом слизистая оболочка правой половины задней стенки глотки отёчна и гиперемирована в пределах рото- и гортаноглотки, в области правого грушевидного синуса покрыта фибриновым налётом. В общем анализе крови зафиксированы лейкоцитоз (23,6×109/л) и тромбоцитопения (95×109/л). На основании полученных данных был установлен основной клинический диагноз: травма гортаноглотки, осложнённая парафарингитом справа. Кроме того, у пациента был сопутствующий диагноз: ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий и гипертоническая болезнь III стадии, риск IV.

Пациент был госпитализирован в отделение оториноларингологии. Проводили антибактериальную терапию [цефтриаксон 1,0 г внутримышечно совместно с кларитромицином (клацидом) 500 мг внутривенно через каждые 12 ч], инфузионную [натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно; раствор декстрозы (глюкозы) 10% 400 мл с инсулином 8 ЕД и раствором калия хлорида 1% 30 мл внутривенно], противовоспалительную (диклофенак 75 мг внутримышечно 1 раз в день) и гипотензивную терапию (эналаприл 5 мг 2 раза в день, индапамид 2,5 мг 1 раз в день).

На фоне лечения пациент отмечал уменьшение болей, при этом сохранялась фебрильная лихорадка. При дальнейшем обследовании обнаружены следующие отклонения в лабораторных показателях: повышение уровня креатинина (272 мкмоль/л) и мочевины (23 ммоль/л) в биохимическом анализе крови, гипергликемия (8,49 ммоль/л), повышение уровня белка (0,84 г/л) и количества лейкоцитов (4–6 в поле зрения) в общем анализе мочи.

Через 20 ч от момента обращения в приёмное отделение 11.05.2018 у больного возникли внезапная потеря сознания и остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия были неэффективны. На основании клинической картины было сделано заключение о том, что вероятная причина смерти — тромбоэмболия лёгочной артерии.

При аутопсии в области правого грушевидного синуса была обнаружена колотая рана диаметром 3 мм. Рана распространялась на подлежащие ткани, проходя сквозь две стенки правой наружной яремной вены. Окружающая вену клетчатка латерального парафарингеального пространства имела грязно-серый цвет и содержала гнойное отделяемое объёмом около 2 мл. По краям раны наружной яремной вены отмечен рост грануляционной ткани. В просвете вены был обнаружен флотирующий тромб протяжённостью около 18 см с точкой фиксации в области краёв раны. Кроме того, при судебно-медицинском исследовании респираторной системы зафиксирована картина тромбоэмболии лёгочной артерии.

По результатам аутопсии был составлен судебно-медицинский диагноз. Основное заболевание — колотое ранение гортаноглотки с осложнениями, такими как правосторонний гнойно-некротический парафарингит, тромбофлебит правой наружной яремной вены, тромбоэмболия лёгочной артерии, очаговые кровоизлияния, очаги эмфиземы и ателектазов в лёгких, частичная делипидизация клеток коркового слоя надпочечников, полнокровие и отёк головного мозга с наличием диапедезных кровоизлияний. Из сопутствующих заболеваний отмечены атеросклеротический кардиосклероз, нестенозирующий атеросклероз венечных артерий, гипертрофия и дистрофия миокарда, застойное полнокровие печени, пневмосклероз, артериолонефросклероз.

Таким образом, при сопоставлении клинического и судебно-медицинского диагнозов было установлено их совпадение.

Вывод: причиной смерти пациента М. стала тромбоэмболия лёгочной артерии, к развитию которой привело редкое осложнение травмы гортаноглотки инородным телом — тромбофлебит правой наружной яремной вены. Аналогичных клинических описаний в доступной литературе нам обнаружить не удалось.

 

Участие авторов. А.В.Ф, В.С.П, Л.А.А., Н.А.Ш — проведение исследования, сбор и анализ резуль­татов.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Андрей Викторович Федин

Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина; Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Автор, ответственный за переписку.
Email: pushino2008@yandex.ru
Россия, г. Пенза, Россия; г. Пенза, Россия

Валерия Станиславовна Пояркова

Волгоградский государственный медицинский университет

Email: pushino2008@yandex.ru
Россия, г. Волгоград, Россия

Людмила Андреевна Ащина

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: pushino2008@yandex.ru
Россия, г. Пенза, Россия

Наталья Александровна Шкурова

Клиническая больница №6 им. Г.А. Захарьина; Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования

Email: pushino2008@yandex.ru
Россия, г. Пенза, Россия; г. Пенза, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы