Герпетиформная экзема Капоши у ребёнка первого года жизни

Полный текст

В структуре общей заболеваемости неуклонно возрастает частота поражения кожи у детей различного возраста [1, 2]. Среди болезней аллергические и инфекционные встречаются наиболее часто. В ряде случаев формируются комбинированные поражения кожных покровов, которые значительно затрудняют лечебную тактику и ухудшают прогноз [3]. Одним из таких состояний бывает герпетиформная экзема Капоши.

Герпетиформная экзема Капоши (герпетическая экзема) — потенциально опасное состояние, возникающее при присоединении герпетической инфекции к атопическим поражениям кожи, которое во многих случаях приводит к тяжёлым осложнениям и летальному исходу [4].

Наиболее часто герпетическая экзема развивается у детей в возрасте от 0 до 2 лет [5], страдающих атопическим дерматитом, распространённость которого в популяции достаточно высока и варьирует от 10 до 30% [6], что позволяет предполагать значительный риск развития его осложнений. По сведениям литературных источников, в настоящее время смертность от данного заболевания составляет около 8–10% [7].

Среди этиологических факторов наиболее частой причиной возникновения герпетической экземы становится вирус простого герпеса [8, 9]. Различают вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов [7]. Вирус 1-го типа чаще вызывает поражение назолабиальной области, 2-го типа — генитальный герпес у новорождённых, а сочетание обоих возбудителей чаще приводит к развитию генерализованных форм болезни с поражением различных органов и систем.

Выделяют две формы заболевания: первичную и рецидивирующую, которые по клиническим проявлениям отличаются друг от друга.

Первичная форма заболевания дебютирует остро, с короткого продромального периода в течение 1–3 дней с резким ухудшением общего состояния и повышением температуры тела до фебрильных цифр. Далее в течение 6–12 ч последовательно появляются многочисленные папуло-везикулы, везикулы с серозным, серозно-геморрагическим содержимым и пустулы, локализующиеся на лице, шее, верхней половине туловища, конечностях, занимая обширные участки кожного покрова. В большинстве случаев в центре элементов определяется патогномоничное для данного заболевания пупкообразное западение [10]. Элементы быстро сливаются, подсыхают, образуя сплошную корку, которая часто сопровождается шелушением кожи. Увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы. При данной форме длительность лихорадки на фоне выраженных симптомов интоксикации, как правило, составляет 8–10 дней. Описанное выше тяжёлое течение заболевания в 30–40% случаев может привести к летальному исходу [8].

Рецидивирующая герпетическая экзема в подавляющем большинстве случаев встречается у детей старшего возраста, подростков, а также взрослых и обычно протекает с незначительными общими симптомами. В большинстве случаев высыпания представлены папуло-везикулами и везикулами с серозным содержимым, сгруппированными между собой. В отличие от первичной формы элементы меньшего диаметра, а пупковидное вдавление в их центре может отсутствовать [8]. Высыпания чаще всего симметричные, локализуются в местах локтевого и коленного сгибов, на груди, лице. Учитывая неярко выраженный интоксикационный синдром, умеренную лихорадку, характер кожных проявлений, врачи-педиатры часто расценивают данное состояние как иную патологию, что приводит к неверному назначению этиотропной и патогенетической терапии.

Для обсуждения тактики ведения и верификации диагноза представляем результаты собственного наблюдения за ребёнком 6 мес, проходившим лечение на базе изоляционно-диагностического отделения Детской республиканской клинической больницы г. Казани.

Из анамнеза известно, что кожные проявления, сопровождающиеся зудом, беспокоят ребёнка с 1,5-месячного возраста. В дальнейшем пациент дважды проходил стационарное лечение по месту жительства с диагнозом «атопический дерматит, диффузный, младенческая форма, стадия обострения». Терапия включала метилпреднизолон, хлоропирамин. На фоне проведённого лечения возникала положительная динамика кожного синдрома, и в состоянии клинической ремиссии ребёнка выписывали домой. Из перенесённых заболеваний следует отметить острый правосторонний гнойный отит.

Также известен отягощённый наследственный анамнез со стороны ближайших родственников. У отца — бронхиальная астма тяжёлого течения, атопический дерматит с диффузным характером поражения кожи и выраженной экссудацией в детстве, у старшего брата — атопический дерматит с ограниченными участками поражения кожи и редкими обострениями.

Из истории жизни известно, что данный ребёнок родился от 2-й беременности, 2-х родов на сроке 38 нед путём кесарева сечения. Беременность протекала на фоне течения хронической герпетической инфекции у матери. Масса тела при рождении 3340 г, рост 52 см.

Настоящий эпизод дебютировал в 6-месячном возрасте с повышения температуры тела до 38 °C, обильных высыпаний на коже, сопровождающихся зудом. Объективно было выявлено тяжёлое состояние пациента за счёт кожного и интоксикационного синдромов. ­Физическое и нервно-психическое развитие на момент ­осмотра у ребёнка соответствовало возрастной норме.

При осмотре кожные покровы сухие, гиперемированные, с папулёзно-пустулёзными элементами, подсыхающими корками, мокнутием. Наиболее выраженные поражения локализованы на волосистой части головы, коже лица, в пояснично-крестцовой и ягодичной областях, на предплечьях, кистях рук (рис. 1), тыльной поверхности стоп. При исследовании костно-­мышечной, дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем патологии не выявлено. Физиологические отправления не ­нарушены.

 

Рис. 1. Проявление герпетиформной экземы Капоши на тыльной поверхности кисти

 

На основании данных анамнеза и клинического осмотра был выставлен предварительный диагноз: «Атопический дерматит, младенческая форма, распространённый, тяжёлой степени, период обострения». В связи с выраженностью поражения кожи нельзя было исключить возможность присоединения вторичной бактериальной инфекции. Исходя из этого, пациенту была назначена следующая терапия: преднизолон 10 мг 2 раза в день парентерально, хлоропирамин 0,3 мл 1 раз в день парентерально. Местное лечение включало использование мази бетаметазон с гарамицином 1 раз в день, фукорцин 1 раз в день. Светолечение. Пациент находился на смешанном вскармливании: грудное молоко + смесь с повышенным содержанием аминокислот.

Для верификации диагноза проведён следующий комплекс лабораторных и инструментальных методов исследования.

Клинический анализ крови: лейкоциты 12,52×10⁹ г/л, гемоглобин 109 г/л.

Общий анализ мочи: без патологии.

Анализ кала: слизь ++.

В биохимическом анализе крови: глюкоза 5,27 ммоль/л.

Полимеразная цепная реакция на герпесвирусные инфекции: обнаружена дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, ДНК цитомегаловируса.

Иммунограмма: иммуноглобулин (Ig) класса E 115 МЕ/мл.

Бактериологическое исследование кала на сальмонеллёз, энтеропатогенные кишечные палочки, бактерии тифопаратифозной и дизентерийной групп — патогенов не обнаружено.

Серологическое исследование крови на anti-treponema pallidum IgG+IgM — отрицательно.

Посев с кожи на микрофлору: выделены S. aureus 10³, S. pyogenes 10⁴.

Аллергологическое исследование: выявлен очень высокий уровень IgE к сое, эпидермису кошки, высокий уровень к лесному ореху, средний уровень к моркови, низкий уровень к эпидермису лошади.

Ультразвуковое исследование гепатолиенальной системы: без патологии.

Прокальцитонин: 0,092 нг/мл.

Проведены консультации следующих узких специалистов.
1. Консультирован неврологом: на основании данных осмотра, клинико-лабораторных методов исследования диагноз менингит исключён.
2. Осмотр иммунологом: рекомендовано исследование иммунного статуса.

Иммунный статус: снижение количества СD3-клеток, недостаточность клеточного звена за счёт СD3/СD4-компонента, гуморальный статус в норме.

Полученные лабораторные и инструментальные данные подтвердили высокую сенсибилизацию ребёнка к различным антигенам, а также наличие в организме герпетической инфекции, в связи с чем дополнительно была назначена противовирусная терапия ацикловиром в дозе 125 мг 3 раза в день внутривенно и смена аминокислотной искусственной смеси на гипоаллергенную.

Однако на фоне проводимого лечения положительная динамика кожного синдрома отсутствовала, а в клиническом анализе крови нарастал лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, снизился уровень гемоглобина (анемия средней степени тяжести). Возникло подозрение на присоединение вторичной бактериальной инфекции, в связи с чем была проведена коррекция лечебной тактики с дополнительным назначением системного антибактериального препарата амикацина в возрастной дозе, а также местно бацитрацин с неомицином. В дальнейшем базовый антибиотик дважды меняли. Отсутствие положительной динамики в ответ на антибактериальную терапию в целом позволило трактовать кожный синдром как проявление чисто герпетической инфекции.

Наряду с этим ребёнок также получал и описанную выше схему противовирусной терапии, назначение которой также положительно не отразилось на динамике кожного синдрома. В связи с этим единственным возможным резервом оставалась смена тактики местного воздействия на поражённые участки.

После проведённой детскими хирургами консультации было предложено использовать в качестве терапии кожного синдрома ранозаживляющие мазевые повязки на основе перуанского бальзама и местной аппликационно-сорбционной терапии на основе модифицированной хлопковой целлюлозы. Последний способ использовали по мере необходимости, исходя из выраженности клинических симптомов, но не реже 2 раз в сутки в течение 8 дней. Сорбент наносили тонким слоем на поражённый участок кожи.

Положительный эффект от данного подхода был получен уже на 1-е сутки использования: на лице образовались оформленные корочки, которые предохраняли кожу от повреждений и повторных мокнутий, также, по словам мамы, заметно уменьшились зуд и беспокойство ребёнка. Ко 2–3-му дню на площади всей поражённой поверхности кожи отмечено уменьшение отёка, мокнутия, элиминация гнойного отделяемого и формирование корочек. К 7-му дню применения отмечена чёткая тенденция к эпителизации тканей в области очагов поражения (рис. 2) с купированием других клинических симптомов.

 

Рис. 2. Динамика кожного синдрома на фоне использования аппликационно-сорбционной методики

 

Таким образом, представленный клинический случай позволил оценить всю сложность дифференциальной диагностики инфекционно-аллергических поражений кожи у детей. Для широкого круга педиатров и хирургов описаны алгоритмы лечебной тактики в случае герпетиформной экземы Капоши у детей раннего возраста. В изложенном случае неясным остаётся отсутствие положительной динамики кожного синдрома в ответ на проведение классической схемы терапии сочетанных поражений кожи. Данный факт, на наш взгляд, обусловлен крайне отягощённым аллергологическим, наследственным и акушерским анамнезом, комбинацией герпетических возбудителей и, не исключено, индивидуальными особенностями иммунологического ответа данного ­пациента.

 

Участие авторов. Х.М.В. — руководитель работы, А.Г.М. проводила анализ истории болезни, отвечала за своевременный сбор информации о результатах проводимого лечения; Л.М.З. и М.С.П. проводили исследование.

Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Хаким Муратович Вахитов

Казанский государственный медицинский университет

Email: makhmutovaalina27@gmail.com
SPIN-код: 3793-2007
Россия, г. Казань, Россия

Алина Гусмановна Махмутова

Казанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: makhmutovaalina27@gmail.com
Россия, г. Казань, Россия

Лилия Масгутовна Зиятдинова

Детская республиканская клиническая больница

Email: makhmutovaalina27@gmail.com
Россия, г. Казань, Россия

Михаил Сергеевич Поспелов

Детская республиканская клиническая больница

Email: makhmutovaalina27@gmail.com
Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы