Роль ультразвуковой допплерографии и мультиспиральной компьютерно-томографичекой ангиографии в диагностике распространённых форм рака желудка

Полный текст

Отчётливаятенденция к снижению частоты рака желудка

наметилась в последние десятилетия, однако в структуре онкологических заболеваний во многих странах мира это заболевание продолжает занимать лидирующее место [9, 16]. Причины неудовлетворительных результатов лечения опухолевых поражений желудка - поздняя диагностика, местная распространённость злокачественного процесса и наличие отдалённых метастазов [8, 12, 13].

В последние годы всё большее внимание специалисты уделяют дооперационному определению местно-регионарной распространённости рака желудка, что немаловажно для выбора оптимальной тактики лечения. Поражение опухолью хирургически значимых сосудов брюшной полости, а также степень её инвазии - факторы, определяющие операбельность больных раком желудка.

Современные технологии ультразвуковых исследований (цветовое допплеровское картирование, энергетическая допплерография) позволяют с большей точностью обследовать не только состояние органов и тканей, но и сосуды брюшной полости и желудка, что значительно расширяет возможности диагностики и прогнозирования опухолевого поражения.

Современные ультразвуковые допплеровские методики и методы двухмерной эхографии позволяют проводить динамическое исследование сосуда, определять характер и скорость кровотока в зоне исследования, оценивать геометрию сосуда, деформацию контуров и сужение сосудистого просвета. Однако предоперационная оценка состояния сосудов при раке желудка вызывает определённые трудности, что может быть связано с плохой технической подготовленностью больного, наличием артефактов, неадекватной визуализацией сосудов вследствие местной распространённости опухолевого процесса [2, 6].

Наряду с ультразвуковой ангиографией большое значение приобретает и мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТА), которая стала одним из высокоинформативных методов неинвазивной диагностики, занимая лидирующее место в дооперационной диагностике многих онкологических заболеваний [5, 10].

По мнению C.Y. Chen и соавт., максимально возможная разрешающая способность МСКТА позволяет выявить минимальные изменения внутренних органов, невидимые при ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной томографии, что обусловлено возможностью построения информативных двух- и трёхмерных изображений внутренних органов, сосудов, костей и суставов. Появление динамической объёмной мультиспиральной компьютерной томографии значительно повысило диагностические возможности метода в выявлении опухоли желудка, установлении местной и регионарной распространённости опухолевого процесса, а также диагностике канцероматоза [11].

МСКТА применяют не только для первичного выявления новообразования желудка, но и для оценки распространённости, глубины и протяжённости поражения, связи с прилежащими анатомическими образованиями и наличия метастазов. Вместе с тем, значительное сокращение времени исследования позволяет максимально быстро изучить интересующую анатомическую область, а применение контрастных веществ открывает новые возможности изучения рака желудка [1, 4].

Цель исследования - оценка результатов ультразвуковой допплерографии и МСКТА у больных раком желудка и чувствительности данных методов диагностики для выявления поражения магистральных сосудов брюшной полости.

Исследование проведено в Ташкентском областном онкологическом диспансере. Среди обследованных 32 больных раком желудка различной локализации были 20 (65,5%) мужчин и 12 (37,5%) женщин в возрасте от 37 до 82 лет. Средний возраст составил 60 лет. Данный контингент больных был включён в основную группу. Контрольную группу составили 30 практически здоровых человек аналогичного возраста.

У всех больных основной группы при гистологическом исследовании установлено наличие аденокарциномы различной степени дифференциации. 5 (15,6%) больных были переведены в отделение химиотерапии для дальнейшего лечения без проведения оперативного вмешательства в связи с распространённостью злокачественного процесса, наличием отдалённых метастазов и асцита. Оперативное вмешательство в различном объёме было проведено 27 (84,4%) больным, из них 9 (33,3%) пациентам - эксплоративная лапаротомия.

Всем больным на дооперационном этапе проведены клинико-лабораторные, морфологические, эндоскопические, рентгенологические методы исследования, а также трансабдоминальная ультразвуковая эхография органов брюшной полости и желудка в серошкальном режиме (В-режим до и после наполнения желудка дегазированной жидкостью), ультразвуковая допплерография сосудов брюшной полости и стенок желудка c использованием приборов DС-7 (Mindray, Китай), SonoAce Х8 (Samsung Medison, Корея) и конвексных мультичастотных датчиков (3,5-5,0 МГц).

Использование обзорной трансабдоминальной эхографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволило выявить наличие метастазов в печени, поражение лимфатических узлов, определить их количество, размеры, наличие асцита.

Ультразвуковую ангиографию проводили в следующих режимах: спектральном, цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии с оценкой показателей кровотока в магистральных сосудах брюшной полости (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, левая желудочная артерия и селезёночная вена) и стенок желудка.

При дуплексной эхографии (В-режим и спектральный режим) проведён анализ кровотока с оценкой плотности стенок, проходимости и эхогенности просвета, протяжённости доступного видимого отдела сосуда. Также изучали основные количественные показатели кровотока: пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость и угол-независимый показатель - индекс резистентности. Оценивали наличие или отсутствие вовлечения сосудов в опухолевый процесс (инвазию).

При цветовом допплеровском картировании выявляли признаки неоваскуляризации опухоли и оценивали следующие показатели: чёткость сосудистого рисунка, тип васкуляризации, протяжённость, размеры, цветовую характеристику потока, количественные показатели кровотока.

Применение режима энергетического допплеровского картирования дало возможность получить дополнительную информацию о гемодинамике стенки желудка, регистрируя потоки крови в сосудах, невидимых при сканировании в дуплексном режиме.

МСКТА проводили на мультидетекторном компьютерном томографе «Brilliance-64» фирмы Phillips (Голландия). Всем пациентам исследование осуществляли натощак, в положении больного лёжа на спине, в аксиальной плоскости сканирования с помощью программ на задержке дыхания, с дальнейшим использованием мультипланарной реконструкции. Методика заключалась в получении томограмм с толщиной среза 1 мм от уровня проксимальной части желудка до гребня подвздошной кости.

Всем больным вводили в локтевую вену 50 мл контрастного вещества «Омнипак 350» со скоростью 3,5-4,0 мл/с при помощи автоматического инжектора. Данное исследование включало изучение органов и сосудов брюшной полости в различные фазы сканирования: нативную, артериальную и венозную.

Таблица 1 Допплерометрические показатели кровотока в магистральных сосудах брюшной полости в контрольной группе Сосуд Vmax, м/c Vmin, м/c RI Чревный ствол 1,23±0,15 0,53±0,04 0,69±0,04 Верхняя брыжеечная артерия 1,41±0,13 0,20±0,02 0,81±0,06 Левая желудочная артерия 0,58±0,11 0,16±0,02 0,72±0,03 Селезёночная вена 0,23±0,02 0,17±0,02 - Примечание: Vmax - пиковая систолическая скорость; Vmin - конечная диастолическая скорость; RI - индекс резистентности.

При нативном исследовании оценивали состояние лимфатических узлов, паренхиматозных органов, а также толщину желудочной стенки на всём протяжении, желудочно-пищеводного и желудочно-дуоденального переходов, чёткость и ровность внутренних контуров желудочной стенки, целостность контуров слизистой оболочки, интенсивность и гомогенность сигнала от стенки желудка и просвета.

При наличии опухолевого инфильтрата оценивали его протяжённость, локализацию по органу, характер распространённости, а также анатомо-топографическое взаимоотношение опухоли и органа с окружающими структурами.

Через 15 с после начала инфузии определяли артериальную фазу, через 50-60 с - венозную фазу сканирования. Контрастированные сосуды в артериальную и венозную фазы становились хорошо видимыми, что позволяло выявить следующие признаки опухолевой инвазии сосудов:

• наличие объёмного образования, граничащего с сосудом;
• сужение и стенозирование сосуда;
• изменение его диаметра;
• наличие окклюзии или аневризматических расширений, нечёткость контуров стенок сосуда.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием компьютерной программы Statistica 8.0. Количественные параметры, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M±s. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Анализ результатов трансабдоминальной эхографии в положении пациента лёжа на спине показал, что при двухмерной серошкальной эхографии у всех практически здоровых лиц натощак в проекции тела желудка эхографически визуализировалась акустическая тень от газового пузыря, а в области пилороантрального отдела отмечался симптом «физиологической кокарды».

Рис. 1. Эхограмма желудка больной П. 63 лет. Визуализируется тело желудка с утолщёнными стенками, деформацией срединного М-эха и прорастанием опухоли в тело поджелудочной железы

При исследовании показателей микроциркуляции неизменённого желудка в режиме цветового допплеровского картирования (энергетическая допплерография) для выявления низкоскоростных потоков крови в толще желудочной стенки и внутрислизистых сосудах регистрировались единичные цветовые локусы, либо они не определялись вовсе.

Скоростные показатели кровотока в магистральных сосудах у лиц контрольной группы представлены в табл. 1.

Исследования показали, что для рака желудка характерными эхографическими признаками являются визуализация желудка в виде «патологической кокарды» (симптом поражения полого органа), что зарегистрировано у 100% больных, с утолщением стенок от 15 до 24 мм.

Трансабдоминальное ультразвуковое исследование выявило у 28 (87,5%) больных поражение регионарных лимфатических узлов, у 12 (37,5%) - метастатическое поражение печени, у 4 (12,5%) - спленомегалию, у 8 (25,0%) - асцит. Прорастание в левую долю печени и тело поджелудочной железы выявлено у 6 (18,8%) больных (рис. 1).

У 22 (68,8%) больных чётко визуализировалось наличие объёмного образования, граничащего с чревным стволом, у 13 (40,6%) - с верхней брыжеечной артерией, у 15 (46,9%) - с левой желудочной артерией. У 17 (53,1%) пациентов левая желудочная артерия не визуализировалась. Нечёткость контуров стенок чревного ствола определялась у 3 (9,4%) больных, левой желудочной артерии - у 7 (21,9%) человек.

Вместе с тем, стеноз просвета чревного ствола зарегистрирован у 5 (15,6%) больных, верхней брыжеечной артерии - у 4 (12,5%), левой желудочной артерии - у 4 (12,5%) больных (рис. 2).

Рис. 2. Результаты допплерографии больного М. 72 лет. (а) Допплерография в режиме цветового допплеровского картирования. Визуализируются нарушение проходимости левой желудочной артерии и наличие турбулентного характера кровотока. (б) Допплерография в спектральном режиме и режиме цветового допплеровского картирования. Визуализируются стеноз чревного ствола и нарушение проходимости сосуда

Характерными признаками рака желудка были наличие атипичной васкуляризации различной интенсивности в стенках желудка и опухоли при цветовом допплеровском картировании (энергетическая допплерография). У 10 (31,3%) больных отмечена умеренная васкуляризация стенок желудка, у 7 (21,9%) - единичные цветовые локусы (рис. 3).

Рис. 3. Допплерография в режиме цветового допплеровского картирования больной А. 68 лет. Визуализируется наличие умеренной атипичной васкуляризации в стенках поражённого желудка

У больных раком желудка отмечается статистически значимое увеличение пиковой систолической скорости в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, левой желудочной артерии и достоверное снижение индекса резистентности в этих же сосудах с наличием атипической васкуляризации в стенках поражённого желудка (табл. 2). Вместе с тем у 15 (46,9%) больных визуализировалась усиленная гиперваскуляризация стенки поражённого желудка с вовлечением в процесс всех слоёв органа с одновременным снижением скорости кровотока в магистральных сосудах, что косвенно свидетельствует о прорастании опухоли в окружающие структуры.

Таблица 2 Допплерометрические показатели кровотока в магистральных сосудах брюшной полости в основной группе
Примечание: Vmax - пиковая систолическая скорость; Vmin - конечная диастолическая скорость; RI - индекс резистентности; статистическая значимость различий с показателями контрольной группы: *p <0,05, **p <0,01.

При проведении МСКТА акцентировалось внимание на проходимость, наличие окклюзии, стенозирования, сдавление или аневризматическое расширение исследуемых сосудов. У лиц контрольной группы данные сосуды были проходимы, без признаков окклюзии, стенозирования и аневризматических расширений.

В основной группе МСКТА (нативная фаза в аксиальной плоскости сканирования) позволила выявить циркулярное неравномерное утолщение стенок желудка в различных отделах, местами до 18-27 мм, что отмечено у всех больных (рис. 4). Наличие множественных увеличенных лимфатических узлов брюшной полости (парагастрально, парааортально, паракавально, в брыжейке) зарегистрировано у 30 (93,8%) пациентов. Метастатическое поражение печени выявлено у 13 (40,6%) больных, тел позвонков - у 3 (9,4%), наличие асцита - у 8 (25,0%) человек.

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиограмма больного М. 53 лет. Нативная фаза. Визуализируется циркулярное неравномерное утолщение стенок желудка с прорастанием опухоли в тело поджелудочной железы

В артериальную фазу было выявлено циркулярное неравномерное утолщение стенки желудка, граничащее с чревным стволом у 28 (87,5%) больных, с верхней брыжеечной артерией - у 18 (56,3%), с левой желудочной артерией - у 30 (93,8%), с селезёночной веной - у 2 (6,3%) пациентов. Нечёткость контуров стенок чревного ствола зарегистрирована у 2 (6,3%) больных, левой желудочной артерии - у 3 (9,4%). Нечёткость стенок сосудов зависела от прорастания опухоли в просвет сосуда, а неровность возникала при сдавлении сосуда.

Остальные сосуды визуализировались с чёткими контурами на всём протяжении (рис. 5). Однако отчётливо отмечалось сужение просвета чревного ствола у 7 (21,9%) больных, верхней брыжеечной артерии - у 5 (15,6%), левой желудочной артерии - у 8 (25,0%), селезёночной вены - у 1 (3,1%) пациента. У 1 (3,1%) больного было выявлено аневризматическое расширение просвета верхней брыжеечной артерии.

Рис. 5. Мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиограмма больного Ф. 59 лет. Артериальная фаза. Визуализируется выраженная коллатеральная сеть правой и левой желудочных артерий, имеющих извитой ход

В портальную фазу демаркационная линия между мышечным и слизистым слоями явно дифференцировалась у 18 (56,3%) больных. В остальных случаях выявление чёткой границы между мышечным и слизистым слоями представляло значительные трудности.

Показатели ультразвуковой допплерографии и МСКТА были сопоставлены с оперативными данными. Интраоперационно было обнаружено наличие опухолевой инвазии в хирургически значимые сосуды у 9 больных, что стало поводом к проведению эксплоративной лапаротомии. Из них у 7 пациентов на дооперационном этапе после ультразвуковой допплерографии и МСКТА было выявлено прорастание опухолевого процесса в сосуды чревного ствола.

В исследованиях A.S. van Petersen и соавт. изучалось влияние опухолевого процесса гастродуоденальной зоны на наличие стеноза сосудов чревного ствола и изменения их гемодинамических показателей [15]. По данным М.К. Михайлова и М.Г. Тухбатуллина [7], а также S.L. Yan и соавт. [17], для злокачественного поражения желудка характерны мозаичный и смешанный типы кровотока в аномальных сосудах, снижение индекса резистентности. Кривые скорости кровотока имеют относительно высокий диастолический компонент, показатели кровотока в них имеют меньшие значения.

В наших исследованиях при раке желудка отмечено увеличение пиковой систолической скорости в чревном стволе в 2,5 раза, в верхней брыжеечной артерии - в 2,0 раза, в левой желудочной артерии - в 1,7 раза, снижение индекса резистентности в этих же сосудах (p <0,05) с наличием атипической васкуляризации в стенках поражённого желудка.

В исследованиях Р.Р. Гайзатуллина, М.Г. Тухбатуллина, T. Makino и соавт. применение МСКТА в диагностике рака желудка позволило получить большой объём дополнительной информации, особенно при распространении процесса на близлежащие органы и инвазии опухоли в магистральные сосуды брюшной полости [3, 14].

Таблица 3 Чувствительность ультразвуковой допплерографии и мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) в оценке состояния магистральных сосудов при раке желудка

Как видно из табл. 3, сочетание МСКТА и ультразвуковой допплерографии было более чувствительно, чем изолированное использование одного из двух исследований.

ВЫВОДЫ

1. Анализ эффективности использования перечисленных диагностических методов у больных раком желудка показал, что ультразвуковая допплерография должна быть включена в стандарт обследования больных для оценки состояния магистральных сосудов брюшной полости, что важно при решении вопроса о возможности оперативного вмешательства.
2. Чувствительность комбинации допплерографии и мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии в диагностике поражения магистральных сосудов составляет 96,3%..

Таблица 3

Об авторах

Ирода Закирходжаевна Пулатова

Ташкентский институт усовершенствования врачей

Автор, ответственный за переписку.
Email: iroda1979@mail.ru

Исамухамедова Мухарам Ахатовна

Ташкентский институт усовершенствования врачей

Email: iroda1979@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы