Principles of intensive treatment of pancreonecrosis

Abstract

In the article based on the analysis of literature data and on authors’ personal experience presented were the main principles of conducting intensive medical therapy in patients with severe forms of pancreonecrosis.

Full Text

На сегодняшний день при инфицированных формах панкреонекроза показания к хирургическому лечению не вызывают сомнений. Основная задача первой операции - мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некрэктомия или секвестрэктомия, отграничение (компартментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определённые сроки [3]. Активная хирургическая тактика немыслима без адекватного интенсивного медикаментозного лечения при инфицированном панкреонекрозе и включает антибактериальные средства, противогрибковые при наличии нейтропении либо кандидемии [1], обезболивающие, цитостатические препараты, октреотид, альбумин человека при снижении сывороточного содержания альбумина менее 20 г/л, плазму крови человека свежезамороженную при дефиците плазменных факторов коагуляции, гидроксиэтилкрахмалы, растворы электролитов. При проведении интенсивной медикаментозной терапии у больных с тяжёлыми формами панкреонекроза мы соблюдаем следующие принципы. 1. Гемодинамическая поддержка для восстановления адекватной тканевой перфузии, нормализации клеточного метаболизма, коррекции нарушений гомеостаза путём быстрого (в течение 6-8 ч) достижения целевых значений параметров: центрального венозного давления 8-12 см вод.ст., среднего артериального давления более 65 мм рт.ст., диуреза 0,5 мл/ч, гематокрита 30%, сатурации крови в верхней полой вене не менее 70%. Эритроцитарную массу вводим при концентрации гемоглобина менее 85-90 г/л. Низкое перфузионное давление - показание к применению препаратов, повышающих сосудистый тонус или насосную функцию сердца (допамина или норэпинефрина). При развитии шока используем малые дозы гидрокортизона (200-300 мг/сут). 2. Респираторную поддержку при поражении лёгких (орган-мишень!) в необходимых случаях обеспечиваем искусственной вентиляцией лёгких. Показание к интубации - респираторный индекс ниже 200. Используем принцип «неагрессивной искусственной вентиляции лёгких»: пиковое давление менее 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объём менее 6 мл/кг. Критерием адекватности служат следующие показатели: парциальное давление кислорода в артериальной крови более 60 мм рт.ст., сатурация артериальной крови более 93%, парциальное давление кислорода в венозной крови 35-45 мм рт.ст., сатурация венозной крови более 55%. 3. Нутритивную поддержку обеспечиваем парентеральным введением жировых эмульсий для парентерального питания (липофундина) и аминокислот в первые 24 ч заболевания с переходом на интраеюнальное введение сбалансированных смесей на 5-7-е сутки благоприятного течения заболевания, стараясь обеспечить получение 25-30 ккал/кг в сутки [4]. 4. При гипергликемии более 6,1 ммоль/л коррекцию проводим внутривенным введением препаратов инсулина. 5. Профилактику стрессовых язв желудочно-кишечного тракта считаем важной задачей, которую решаем путём энтерального или парентерального введения наиболее эффективных препаратов - ингибиторов H+,K+-АТФазы (ингибиторов протонной помпы). 6. Для профилактики тромбоза глубоких вен используем низкомолекулярные гепарины в общепринятых дозах. 7. Использование внутривенных иммуноглобулинов повышает выживаемость, но ограничивается их высокой стоимостью [при использовании иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgA + IgM] (пентаглобина)]. 8. Заместительную почечную терапию используем при развитии острой почечной недостаточности. 9. Адекватная стартовая антибиотикотерапия снижает смертность в 2 раза! Применяем меропенем 3 г/сут, цефоперазон + сульбактам 6 г/сут, сочетание цефепима, аргинина и метронидазола [2] 10. Полноценного обезболивания достигаем при помощи длительной эпидуральной анестезии (покой поджелудочной железе) и введения нестероидных противовоспалительных препаратов (например, кетопрофена) с диазепамом. 11. Новым методом терапии служит применение активированного протеина С, воздействие которого на патогенез воспаления реализуется через несколько механизмов: блокирование синтеза фактора некроза опухолей, ингибирование тромбина и образования цитокинов, антикоагулянтное и противовоспалительное действие. По этому пункту своего опыта работы пока не имеем. ВЫВОД Консервативная терапия тяжёлых форм панкреонекроза на современном этапе должна носить черты экстренной помощи больным. Проводить её следует в полном объёме по всем патогенетическим направлениям заболевания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.