Принципы интенсивной терапии панкреонекроза

Аннотация

В статье на основании анализа данных литературы и собственного опыта представлены основные принципы проведения интенсивной медикаментозной терапии у больных с тяжёлыми формами панкреонекроза.

Полный текст

На сегодняшний день при инфицированных формах панкреонекроза показания к хирургическому лечению не вызывают сомнений. Основная задача первой операции - мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некрэктомия или секвестрэктомия, отграничение (компартментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определённые сроки [3]. Активная хирургическая тактика немыслима без адекватного интенсивного медикаментозного лечения при инфицированном панкреонекрозе и включает антибактериальные средства, противогрибковые при наличии нейтропении либо кандидемии [1], обезболивающие, цитостатические препараты, октреотид, альбумин человека при снижении сывороточного содержания альбумина менее 20 г/л, плазму крови человека свежезамороженную при дефиците плазменных факторов коагуляции, гидроксиэтилкрахмалы, растворы электролитов. При проведении интенсивной медикаментозной терапии у больных с тяжёлыми формами панкреонекроза мы соблюдаем следующие принципы. 1. Гемодинамическая поддержка для восстановления адекватной тканевой перфузии, нормализации клеточного метаболизма, коррекции нарушений гомеостаза путём быстрого (в течение 6-8 ч) достижения целевых значений параметров: центрального венозного давления 8-12 см вод.ст., среднего артериального давления более 65 мм рт.ст., диуреза 0,5 мл/ч, гематокрита 30%, сатурации крови в верхней полой вене не менее 70%. Эритроцитарную массу вводим при концентрации гемоглобина менее 85-90 г/л. Низкое перфузионное давление - показание к применению препаратов, повышающих сосудистый тонус или насосную функцию сердца (допамина или норэпинефрина). При развитии шока используем малые дозы гидрокортизона (200-300 мг/сут). 2. Респираторную поддержку при поражении лёгких (орган-мишень!) в необходимых случаях обеспечиваем искусственной вентиляцией лёгких. Показание к интубации - респираторный индекс ниже 200. Используем принцип «неагрессивной искусственной вентиляции лёгких»: пиковое давление менее 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, дыхательный объём менее 6 мл/кг. Критерием адекватности служат следующие показатели: парциальное давление кислорода в артериальной крови более 60 мм рт.ст., сатурация артериальной крови более 93%, парциальное давление кислорода в венозной крови 35-45 мм рт.ст., сатурация венозной крови более 55%. 3. Нутритивную поддержку обеспечиваем парентеральным введением жировых эмульсий для парентерального питания (липофундина) и аминокислот в первые 24 ч заболевания с переходом на интраеюнальное введение сбалансированных смесей на 5-7-е сутки благоприятного течения заболевания, стараясь обеспечить получение 25-30 ккал/кг в сутки [4]. 4. При гипергликемии более 6,1 ммоль/л коррекцию проводим внутривенным введением препаратов инсулина. 5. Профилактику стрессовых язв желудочно-кишечного тракта считаем важной задачей, которую решаем путём энтерального или парентерального введения наиболее эффективных препаратов - ингибиторов H+,K+-АТФазы (ингибиторов протонной помпы). 6. Для профилактики тромбоза глубоких вен используем низкомолекулярные гепарины в общепринятых дозах. 7. Использование внутривенных иммуноглобулинов повышает выживаемость, но ограничивается их высокой стоимостью [при использовании иммуноглобулина человека нормального [IgG + IgA + IgM] (пентаглобина)]. 8. Заместительную почечную терапию используем при развитии острой почечной недостаточности. 9. Адекватная стартовая антибиотикотерапия снижает смертность в 2 раза! Применяем меропенем 3 г/сут, цефоперазон + сульбактам 6 г/сут, сочетание цефепима, аргинина и метронидазола [2] 10. Полноценного обезболивания достигаем при помощи длительной эпидуральной анестезии (покой поджелудочной железе) и введения нестероидных противовоспалительных препаратов (например, кетопрофена) с диазепамом. 11. Новым методом терапии служит применение активированного протеина С, воздействие которого на патогенез воспаления реализуется через несколько механизмов: блокирование синтеза фактора некроза опухолей, ингибирование тромбина и образования цитокинов, антикоагулянтное и противовоспалительное действие. По этому пункту своего опыта работы пока не имеем. ВЫВОД Консервативная терапия тяжёлых форм панкреонекроза на современном этапе должна носить черты экстренной помощи больным. Проводить её следует в полном объёме по всем патогенетическим направлениям заболевания в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.