Современные подходы к местному лечению гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы

Полный текст

По оценкам экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 г. 120 млн человек, к 2025 г. возрастет до 250 млн [5]. Гнойно-некротические поражения нижних конечностей занимают лидирующие позиции в перечне осложнений сахарного диабета. До 40-70% всех ампутаций осуществляют именно больным сахарным диабетом, в США ежегодно проводят 50 000 операций этой категории пациентов [1]. В основе патогенеза синдрома диабетической стопы лежат полиневропатия, ангиопатия, остеоартропатия, повышенная восприимчивость к инфекциям, в том числе и вследствие вторичного иммунодефицита [6]. Анализ результатов бактериологических исследований показал, что в гнойно-некротических очагах на стопе у больных сахарным диабетом присутствует смешанная аэробно-анаэробная флора в 87,7% случаев, только аэробная - в 12,3%. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге включали от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий [7, 19]. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом включает хирургическую обработку раны, дополнительные методы физической обработки раны (пульсирующая струя, ультразвук, лазерное облучение) [1], местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами, ранние восстановительные операции. Выполнение некрэктомии преследует цель максимального сохранения функций стопы. Объём некрэктомии определяют с помощью объективных методов исследования состояния кровотока в конечности (таких, как ангиография, ультразвуковое исследование, определение напряжения кислорода) [2]. Консервативное лечение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы направлено в первую очередь на коррекцию углеводного обмена. С этой целью переводят всех больных (независимо от типа сахарного диабета) на инсулин короткого действия по принципу «интенсивной инсулинотерапии». В наиболее тяжёлых случаях осуществляют комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно) [20]. Одним из важных компонентов консервативного лечения синдрома диабетической стопы служит антибактериальная терапия, которая строится по ступенчатому принципу [7]. Продолжительность антибактериальной терапии у больных с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения может составлять 2-3 нед парентерально, затем внутрь - до 10 нед. Ранняя отмена антибактериальной терапии может приводить к рецидиву инфекционного процесса на стопе или развитию других инфекционных осложнений [15]. Необходимый компонент консервативного лечения - проведение дезагрегантной и антикоагулянтной сосудистой терапии препаратами класса гепариноидов, таких как сулодексид и ломопоран [3]. Из таблетированных форм наиболее часто используют ингибиторы циклооксигеназы (ацетилсалициловую кислоту), тиенопиридины (тиклопедин, клопидрогел) [16]. С целью создания оптимальных условий для заживления раны после хирургической санации проводят местное медикаментозное лечение - тщательный туалет раны с её промыванием изотоническим раствором натрия хлорида или нейтральными моющими средствами, периодические (по мере необходимости) некрэктомии, наложение повязок в соответствии с фазой раневого процесса [1]. Выбор препаратов для местного лечения определяется, с одной стороны, видом поражения нижних конечностей, с другой - сопутствующей сахарному диабету патологией и фазой раневого процесса. В первой фазе раневого процесса используют антисептики: йодофоры [повидон-йод (йодовидон), повидон-йод + калия йодид (йодопирон), браунол], полигексанид (лавасепт), гидроксиметилхиноксалиндиоксид (диоксидин), а при отсутствии ишемии - композиции на основе гелевина, мази на водорастворимой основе [7, 9]. Во второй фазе применяют различные раневые покрытия (на основе коллагена) и масляные повязки (просяное, облепиховое, шиповниковое масла и т.п.), гидрогелевые повязки [12]. В настоящее время используют и готовые повязки - многослойные системы, включающие субстрат целлюлозы, коллагена, фиброблаcты, фактор роста, покрытые пластинами из силикона для контроля влажности. Кроме того, в их состав может входить полимерная адсорбирующая пена, заполняющая все дефекты стопы и разгружающая область раневого или язвенного дефекта [18]. Недостаток готовых повязок - невозможность ежедневного контроля состояния раны. Перевязочные средства выбирают в зависимости от стадии раневого процесса. Так, для очищения раны от сухих некрозов и влажного жёлтого струпа, содержащего наложения фибрина, микроорганизмы, мёртвые клетки, наряду с местной хирургической обработкой используют гидрогели (intra-site gel, purilon gel, normgel, hypergel), гидроколлоиды (granuflex, hydrocoll), альгинаты кальция (caltostat, sorbalgon, melgisorb), поглотители экссудата и запаха (actisorb). На стадиях образования грануляций и эпителизации успешно применяют пены, альгинаты кальция, «листовые» гидрогели (hydrosorb) и гидроколлоиды, полиуретановые пористые повязки (гидроцеллюлярные повязки mepilex, tielle, alevin). При наличии глубоких полостей на этих этапах очень важно предотвратить преждевременное закрытие краёв язвы, так как это может привести к различным осложнениям. Дренажным материалом может служить сетчатая атравматичная повязка inadin [4, 8]. Одно из направлений в лечении хронических диабетических ран - применение живых клеток кожи, стимулирующих процесс заживления. Данная методика основана на том, что донорские клетки могут служить источником факторов роста, цитокинов и других белков [10]. В последние годы предложено введение в область раны препаратов, содержащих факторы роста и цитокины, чтобы стимулировать хроническое ложе раны и ускорить её заживление [14, 11]. Перспективным представляется использование местных иммуномодуляторов. Важнейший компонент лечения - разгрузка поражённой конечности, которой достигают применением костылей, специальной ортопедической обуви (под контролем педографии), кресла-каталки, гипсовых повязок «total contact cast» [17]. Очень важно устранить отёк, существенно влияющий на микроциркуляцию и создающий благоприятные условия для развития гнойно-некротического процесса. Устранить отёчность конечности можно за счёт её разгрузки, придания ей возвышенного положения в сочетании с консервативным и хирургическим лечением гнойно-некротического процесса [13]. Выделим наиболее значимые принципы построения лечебной программы. Во-первых, лечение должно основываться на объективных характеристиках поражений и быть индивидуальным, обследование обязательно включает определение кровотока для выяснения перспективности местного лечения. Во-вторых, для подавления инфекции первостепенное значение имеет системная антибактериальная терапия. Главный принцип местного лечения - создание оптимальных условий для ускорения процессов заживления: использование после некрэктомии нейтральных препаратов, стимулирующих процессы эпителизации, в условиях максимальной иммобилизации поражённого сегмента конечности.

Об авторах

Лев Ефимович Славин

Казанская государственная медицинская академия

Бадма Николаевич Годжаев

Казанская государственная медицинская академия

Email: adma0816@mail.ru

Айнур Зуфарович Замалеев

Отделенческая клиническая больница, ст. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы