Modern diagnostic methods in diabetic foot syndrome

Full Text

В России количество больных сахарным диабетом составляет около 6,5 млн человек, из них около 50% уже имеют осложнения [12, 14]. На фоне сниженного иммунного статуса, ишемии тканей дистальных отделов конечностей, нейротрофических нарушений возникают гнойно-воспалительные осложнения, наиболее распространённое из которых - синдром диабетической стопы (СДС) [6, 10, 32]. Это осложнение, по данным официальной статистики, развивается у каждого 8-10-го больного сахарным диабетом, в 60-80% случаев возникает необходимость в хирургических вмешательствах. Основные показания для выполнения оперативного лечения - развитие влажной гангрены и длительно незаживающие язвы нижних конечностей [5, 23, 37, 38]. Факторы риска СДС - невропатия, поражение периферических сосудов, анатомические особенности строения стопы или деформации, приводящие к формированию зон высокого давления [11, 22, 24, 27, 29]. Также играют роль длительность течения сахарного диабета, предшествующие трофические расстройства тканей нижних конечностей, плохо подобранная обувь, «невропатический» отёк, вредные привычки, пожилой возраст [20, 25, 31, 34]. Ключевой момент в патогенезе СДС - невропатия в сочетании с микроангиопатией, которые проявляются снижением или потерей чувствительности нижних конечностей, приводящей к деформации стоп и изменению походки [7, 15, 22, 40]. В результате повышения порога болевой чувствительности больные не ощущают воздействия высокой температуры и химических реагентов, что повышает риск ожогов [3, 7, 10, 31]. Отдельное осложнение - образование болезненных ишемических язв (вследствие быстрого прогрессирования атеросклероза), которые появляются на фоне заболевания периферических сосудов и незначительной травмы [5, 9]. Макроангиопатия развивается не только при сахарном диабете, но и при нарушении толерантности к глюкозе, гиперлипидемии и артериальной гипертензии [4, 10, 26]. Морфологически атеросклеротические поражения при сахарном диабете не отличаются от таковых в общей популяции [21]. Однако при сахарном диабете они не только чаще встречаются и более выражены, но и носят диффузный характер, существует выраженная предрасположенность к поражению периферических артериальных сегментов. Ещё до возникновения клинических проявлений перемежающейся хромоты у пациентов на фоне интенсивной физической нагрузки появляются «жгучие» боли в ногах [3, 9, 38]. «Традиционная» диагностика СДС включает визуальный осмотр кожных покровов с оценкой цвета, деформации, признаков отёка, состояния ногтевых пластинок, изъязвлений, пульсации артерий, а также общие клинические исследования, регулярное измерение концентрации глюкозы в крови и моче, оценку коагулограммы и иммунного статуса, электрокардиографию и эхокардиографию. Исследуют вибрационную, тактильную и температурную чувствительность, определяют рефлекс ахиллова сухожилия, измеряют лодыжечно-плечевой индекс. Для оценки состояния артериальной системы нижних конечностей проводят ультразвуковую допплерографию артерий нижних конечностей, дуплексное сканирование с цветным картированием, при необходимости рентгеноконтрастную ангиографию артерий нижних конечностей. Также в комплекс диагностики СДС включены реолимфовазография с оценкой скорости и объёма оттекающей периферической лимфы и крови, импедансометрия, тепловизионное исследование, хронаксиметрическая электродиагностика, лазерная допплеровская флоуметрия [2, 7, 8, 16, 17, 32, 38]. При проведении ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей со спектральным анализом допплеровского сигнала и сегментарным измерением регионарного систолического давления удаётся определить уровень трофических нарушений, степень стеноза, тип кровотока, но при дистальной форме поражения изменения типа кровотока с помощью этой методики не фиксируются [18, 28]. В части случаев показатели регионарной гемодинамики не соответствуют выраженности ишемии и клинической картине. В этом случае создаётся впечатление более тяжёлой недостаточности регионарного кровообращения, чем в действительности, что ведёт к ложноположительным результатам. Дуплексное сканирование позволяет оценить гемодинамику, состояние артериальной стенки (толщину и изменения внутренней поверхности), наличие атеросклеротических бляшек и их гомо- или гетерогенность, даёт представление о состоянии мелких сосудов и коллатеральной сети. Однако метод не всегда позволяет решить проблему топической диагностики, поскольку однотипные изменения могут быть зафиксированы как при воспалительной патологии, не связанной с СДС, так и при кольцевидных эхонегативных атеросклеротических бляшках [18, 28]. Метод рентгеноконтрастной ангиографии и дуплексного сканирования с контрастированием не подходит для регулярного контроля состояния сосудистого русла из-за инвазивности, токсичности контрастирующих препаратов, а также лучевой нагрузки на пациента [2, 4, 36, 39]. Реолимфовазография с оценкой скорости и объёма оттекающей периферической лимфы и крови характеризуется значительной величиной погрешности, поскольку на результат влияют объём конечности, степень развития подкожной жировой клетчатки, окружающая температура и психоэмоциональное состояние пациента. Этот метод может быть рекомендован только для определения выраженности ангиоспазма при выполнении функциональных проб [39]. Импедансометрия основана на измерении активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей. Обычно исследование выполняют на пяти уровнях: средняя и нижняя треть бедра, верхняя, средняя и нижняя треть голени. Метод быстрый, чётко определяет наличие трофических нарушений, однако позволяет оценить лишь состояние мягких тканей, то есть не может выявить патологический процесс в костной ткани [1, 25, 33, 37]. Тепловизионное исследование позволяет выявить зоны термоасимметрии, характеризуется быстротой и объективностью, однако не даёт возможности точно определить границы трофических нарушений, что важно не только при оценке эффективности лечения, но и при выполнении хирургического пособия и выборе уровня ампутации [15, 30, 32]. Оценку состояния периферической иннервации при СДС позволяют осуществить электромиография и хронаксиметрическая электродиагностика. Первый способ по причине высокой стоимости оборудования, трудоёмкости и отсутствия избирательности в оценке денервации широко не используют. По мнению многих авторов, предпочтение следует отдавать хронаксиметрической электродиагностике [1, 19, 32], однако необходимо отметить, что данный метод недостаточно изучен. Несмотря на название, измерение хронаксии является лишь одной из возможностей этого метода. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценить уровень макро- и микроциркуляции, даже на доклинических стадиях возникают нарушения капиллярного кровотока: снижаются показатель резерва микроциркуляции и амплитуда вазомоций в разных диапазонах [8, 11, 35]. Метод результативен, объективен, но требует специально обученного персонала, что ограничивает широкое использование лазерной допплеровской флоуметрии в широкой лечебной сети. При биопсии мягких тканей с гистологическим, гистохимическим, ультраструктурным исследованием возможна оценка латентной (без клинических проявлений) формы СДС, ограничения обусловлены инвазивностью метода [21, 27, 40]. Несомненно, вышеперечисленные методы диагностики СДС эффективны и представляют обширную информацию о состоянии периферических нервов, мягких и костной тканей, состоянии кровотока и уровня обструкции. К недостаткам многих методов можно отнести недостаточно чёткое определение уровня ишемии, невозможность оценки продолжительности процесса (хроническая или преходящая ишемия). Не каждая поликлиника или больница имеет возможность приобрести специализированное оборудование и обучать персонал. Обследование в плановом порядке снижает диагностическую ценность метода. Для улучшения качества диагностики при СДС нужна разработка новых методов медицинской визуализации, которые должны обладать преимуществом традиционных исследований и иметь минимум противопоказаний.

About the authors

I V Klyushkin

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

R I Fatykhov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Email: 74ruslan@rambler.ru

References

Supplementary files