Features of community-acquired pneumonia treatment with 3rd generation cephalosporins in combination with azithromycin and as monotherapy

Full Text

В структуре болезней органов дыхания (за исключением острых респираторных вирусных инфекций) пневмонии занимают ведущее место по заболеваемости (более 60%). В 2006 г. в России были зарегистрированы 395 тыс. больных пневмониями [1], однако данные официальной статистики могут не отражать истинной картины. Целью данного исследования стало изучение возможностей оптимизации лечения госпитализированных в общетерапевтическое отделение больных со среднетяжёлой и тяжёлой внебольничной пневмонией (ВП) с уточнением дифференцированных показаний к назначению цефалоспоринов III поколения в режиме монотерапии и совместно с приёмом азитромицина внутрь. Была разработана анкета для оценки клинических и лабораторных данных на 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-14-й дни лечения. Больных включали в исследование при наличии клинических признаков пневмонии и возникновении заболевания вне стационара, а также рентгенологически подтверждённой инфильтрации лёгочной ткани. В исследовании участвовали 77 пациентов (32 женщины и 45 мужчин) в возрасте от 16 до 84 лет (средний возраст 54 года). Количество мужчин достоверно превышало количество женщин (р <0,05). У 56 пациентов (73%) пневмония имела признаки среднетяжёлого, у 21 (27%) - тяжёлого течения (р <0,0001). Тяжесть течения ВП определяли в соответствии с протоколами ведения больных пневмониями (взрослое население) в медицинских учреждениях Республики Татарстан (Приказ МЗ РТ №1424 от 15.11.2004 г.). В 50 случаях (65%) ВП носила правосторонний характер, в 24 (31%) - левосторонний (р <0,001), в 3 (4%) - двусторонний. При среднетяжёлой ВП также достоверно чаще воспалительный процесс был локализован справа. При тяжёлой ВП данная тенденция сохранялась (р >0,05), возрастало количество двусторонних поражений (14%). В структуре сопутствующей патологии превалировали сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия - 49%) и хроническая обструктивная болезнь лёгких (у 9% больных). Сопутствующая соматическая патология, в первую очередь сердечно-сосудистая, по данным литературы, существенно влияет на тяжесть состояния и выживаемость больных пневмонией [3]. Это подтвердилось достоверно большей частотой кардиоваскулярной патологии у женщин при тяжёлой ВП (83%) по сравнению со среднетяжёлым течением заболевания (42%, р <0,05). Плевральный выпот осложнял течение ВП в 8% случаев. По данным литературы, выживаемость госпитализированных больных ВП также в значительной степени зависит от рационального подбора антибактериальной терапии (АБТ) [3]. Проведённое в различных регионах РФ многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование показало, что выбор стартового режима АБТ соответствовал национальным рекомендациям при нетяжёлой ВП в 72,3% случаев, при тяжёлой - в 14,7%, а частота предшествовавшей амбулаторной АБТ составила в среднем 21,1% [2]. В настоящем исследовании 47% пациентов поступали на госпитализацию после амбулаторной АБТ, на частоту которой не оказывали существенного влияния как тяжесть течения ВП (48% при среднетяжёлой и 43% при тяжёлой ВП), так и пол (51% мужчин и 41% женщин). В соответствии с Федеральными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых (2010) в качестве стартовой АБТ при нетяжёлых формах заболевания рекомендованы полусинтетические пенициллины или цефалоспорины III поколения в возможной комбинации с макролидами, принимаемыми внутрь [4]. В настоящем исследовании в качестве цефалоспорина III поколения в подавляющем большинстве случаев был использован цефтриаксон, в качестве перорального макролида - азитромицин. 49 больных (64%) получали комбинированную терапию цефтриаксоном внутривенно капельно в средней суточной дозе 1,7±0,1 г вместе с азитромицином (зитролидом), принимаемым внутрь в дозе 500 мг/сут, 28 пациентов (36%) - монотерапию цефтриаксоном в такой же дозе. Продолжительность парентерального введения цефтриаксона в обеих группах составила в среднем 11 дней, азитромицина в составе комбинации - 7 дней. В группе комбинированной терапии 33 пациента (14 женщин и 19 мужчин) имели ВП среднетяжёлого течения, из них 82% были в возрасте до 60 лет, 18% - старше 60 лет. У 16 больных (3 женщины и 13 мужчин) в данной группе лечения была диагностирована ВП тяжёлого течения, по 50% в возрасте до 60 лет и старше. Средняя степень тяжести пневмонии была установлена у 23 пациентов (12 женщин и 11 мужчин), получавших монотерапию. 61% больных данной группы были в возрасте до 60 лет, 39% - старше 60. Все 5 пациентов (3 женщины и 2 мужчин) с тяжёлой пневмонией были старше 60 лет. Таким образом, тяжесть течения заболевания в обеих группах лечения была сопряжена с возрастом. Доля больных без кашля одинаково возрастала к 10-му дню госпитализации при различных вариантах лечения (51% при комбинированной и 61% при моноантибактериальной терапии, p >0,05). На 10-й день лечения достоверно не различалось и соотношение пациентов без выделения мокроты, однако при комбинированной терапии (цефалоспорин + макролид) в группе женщин при среднетяжёлой ВП отмечено достоверное увеличение слизистого мокротовыделения (рис. 1). На фоне лечения достоверно увеличивалось количество больных без одышки. Различие в сравнении с моментом госпитализации становилось статистически значимым с 7-го дня лечения у больных, получавших цефтриаксон и азитромицин (31 и 69%, p <0,05). На этих же сроках достоверными становились и межгрупповые различия (43% пациентов на монотерапии, p <0,05). Увеличение доли больных без одышки, получавших только цефтриаксон, в сравнении с началом лечения становилось значимым только к 10-му дню (18 и 54%, p <0,05). Также уменьшалась выраженность одышки, оцениваемая в баллах. На фоне комбинированной терапии достоверные различия регистрировали уже с 3-го дня (рис. 2). Межгрупповые различия были наиболее показательны (достоверны) при тяжёлом течении ВП. На 5-й день лечения у 25% больных с тяжёлой ВП, получавших комбинированное лечение, не было жалоб на одышку, что достоверно отличалось от группы пациентов, получавших монотерапию (p <0,05). На 7-й день госпитализации одышки не было у 44% больных с комбинированной терапией, на 10-й день - у 38%. У пациентов с тяжёлой ВП на монотерапии дыхательный дискомфорт той или иной степени сохранялся на всём протяжении лечения. Эти данные наглядно демонстрируют необходимость комбинированной терапии для данной категории больных. На фоне лечения снижались выраженность лейкоцитоза и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Различие показателей было статистически значимым (p <0,05) у пациентов с тяжёлой ВП на комбинированной терапии: содержание лейкоцитов в крови снижалось с 10,72×109/л до 7,05×109/л; СОЭ - с 26,75 до 18,43 мм/ч. При монотерапии у данной категории больных различие этих показателей было недостоверным (содержание лейкоцитов в крови 8,88×109/л и 7,5×109/л, СОЭ 26,8 и 20,2 мм/ч). На фоне различных вариантов лечения не было достоверных изменений степени эозинофилии, содержания креатинина и билирубина, активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы (рис. 3, 4). Это свидетельствует о достаточной безопасности комбинированного лечения. Нежелательные побочные действия лекарственных средств отсутствовали, поэтому никому из 77 пациентов обеих групп стартовую АБТ не отменяли. Обоснованный дифференцированный подход к назначению цефалоспоринов III поколения (цефтриаксона) совместно с макролидами (азитромицином), принимаемыми внутрь, или в режиме монотерапии для лечения больных, госпитализированных в общесоматическое отделение с ВП, позволит получать наряду с клиническим также и экономический эффект. ВЫВОДЫ 1. Назначение комбинированной терапии (цефалоспорины III поколения + азитромицин) достоверно обосновано у женщин с продуктивным кашлем с гнойной и слизисто-гнойной мокротой при среднетяжёлом течении ВП. 2. Назначение такой же комбинированной терапии достоверно обосновано в отношении больных с тяжёлой ВП с клинически значимой одышкой. 3. Исследованные варианты комбинированной и моноантимикробной терапии не различались по профилю безопасности и переносимости. Рис. 1. Количество женщин со слизистой мокротой при среднетяжёлой внебольничной пневмонии в динамике при различных вариантах лечения (%). ê - различие с первым днём достоверно; - различие между группами лечения достоверно; ЦС - цефалоспорин; М - макролид. хам_1067.tif ê ê хам_2068.tif Рис. 2. Выраженность одышки в баллах в динамике при различных вариантах лечения. ê - различие с первым днём достоверно; ЦС - цефалоспорин; М - макролид. хам_4070.tif Рис. 3. Динамика эозинофилии, содержания билирубина и креатинина при различных вариантах лечения; ЦС - цефалоспорин; М - макролид. Рис. 4. Динамика активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) при различных вариантах лечения; ЦС - цефалоспорин; М - макролид.

About the authors

R F Khamitov

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

I V Grigoreva

City Clinical Hospital № 12, Kazan, Russia

Email: innes-05@mail.ru

References

Supplementary files