Исторические и современные интраоперационные методы определения жизнеспособности анастомозируемых концов толстой кишки

Полный текст

Введение

Определение жизнеспособности анастомозируемых концов кишки — важнейший этап при операциях на желудочно-кишечном тракте, так как их недостаточное кровоснабжение ведёт к грозным осложнениям в виде некроза стенки кишки, несостоятельности швов анастомоза и перитонита [1–6]. Особенно это актуально для пожилых пациентов, у которых снижена эластичность сосудов [5].

Жизнеспособность кишки обычно определяют по визуальным признакам (метод Керте): наличию перистальтики, пульсации маргинальных сосудов кишечника, цвету серозного покрова и отсутствию явных данных за некроз [1, 7]. Однако данные методы субъективны, и их оценка во многом зависит от опыта хирурга и условий, в которых проводят операцию. Так, тёмный оттенок кишки может быть вызван временной венозной недостаточностью, а отсутствие пульсации маргинальных сосудов брыжейки — низким артериальным давлением или сосудистым спазмом, тогда как кишечная перистальтика может сохраняться даже в сильно ишемизированном кишечнике [8, 9]. Компенсация недостаточности кровоснабжения в ишемизированном участке кишки может происходить за счёт усиления коллатерального кровотока, однако это не исключает развития ишемии в зоне анастомоза и несостоятельности его швов в течение первых 5 сут [10].

Целью данной работы было изучение методов интраоперационного определения уровня кровоснабжения кишки в колоректальной хирургии.

Систематический обзор результатов исследований был проведён по базам данных PubMed, Web of Science, а также российской научной библиотеки eLibrary.Ru за 1967–2022 гг.

Клиренс газообразного водорода

Метод заключается в исследовании клиренса газообразного водорода, поступающего при дыхании или внутриартериально. В исследуемый орган вставляют положительно поляризованный электрод, который очищает кровоток от водорода. Учитывая скорость забора газа, измеряют скорость кровотока [11]. Данный метод применяют для оценки кровотока в разных органах и тканях, например печени или поджелудочной железе [12, 13].

Однако для оценки кровоснабжения кишечника эта методика недостаточно эффективна, так как обладает низкой точностью при скорости кровотока выше 100 мл/100 г в минуту или в тканях с объёмом кровотока менее 5 мл. Кроме того, применение данной методики неудобно в условиях операционной [13].

Полярографическое измерение давления кислорода

Механизм данного исследования основан на измерении парциального давления молекулярного кислорода, который проводит поляризованный ток на катод из благородного металла. Чем меньше сила зафиксированного тока, тем меньше концентрация молекулярного кислорода. Однако данная величина показывает содержание кислорода в тканях, а не кровоснабжение. По мнению R. Düchs и T. Foitzik, несмотря на это, можно косвенно ориентироваться на степень ишемизации [14].

В 2006 г. Y. Hirano и соавт. исследовали серию из 20 больных колоректальным раком, которым выполнены радикальные операции с тонкокишечным анастомозом. Измерения насыщения тканей кислородом (StO2) проводили как в проксимальной, так и в дистальной частях места анастомоза; при передней резекции прямой кишки измеряли StO2 только в проксимальном отделе. На 20 случаев у авторов возникло 2 анастомотических осложнения (одна несостоятельность и один стеноз). StO2 у больных с осложнениями составил 58,0%, без осложнений — 71,0%. Всего у 18 пациентов значения StO2 >66%, и ни у одного из них не было анастомотических осложнений. И напротив, у 2 пациентов значения StO2 были <60%, и у обоих были анастомотические осложнения [15].

StO2 в месте анастомоза можно безопасно и надёжно измерить с помощью спектроскопии ближнего инфракрасного отражения (NIRS — от англ. Near-Infrared Reflectance Spectroscopy) в колоректальной хирургии. Низкий StO2 с обеих сторон анастомоза может свидетельствовать о повышенном риске анастомотических осложнений. По мнению R. Düchs и T. Foitzik, необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить пороговое значение для StO2, позволяющее предотвратить серьёзные осложнения [15].

В исследовании W.G. Sheridan и соавт., включающем 50 пациентов, перенёсших резекцию толстой кишки, показатели напряжения кислорода в тканях (PtO2) ниже 20 мм рт.ст. в области анастомоза вели к его несостоятельности (при данном уровне PtO2 у пациентов развилась несостоятельность, и данный уровень авторы приводят как пороговый) [16].

И наоборот, в исследовании C.A. Jacobi и ­соавт. не отмечено снижения уровня подслизистого PtO2 у пациентов с несостоятельностью анастомоза после резекции пищевода. Напротив, у 6 пациентов с несостоятельностью швов анастомоза авторы зафиксировали повышение PtO2 [17].

Boersema и соавт. в экспериментальном исследовании на крысах изучили эффективность гипербарической оксигенации при снижении PtO2. Гипербарическая оксигенация усиливала заживление анастомозов в случаях сниженного PtO2 у крыс и улучшала послеоперационное функционирование колоректального анастомоза [18]. Эти противоречивые данные привели к сомнениям в роли нарушения оксигенации тканей в заживлении анастомоза. В настоящее время широкого распространения данная методика не получила.

Прижизненная микроскопия

Данный метод считают высокодостоверным в плане исследования микроциркуляции, так как он позволяет визуализировать и оценивать изменения на уровне капилляров. При микроскопии серозного слоя кишечника рассчитывают эффективное соотношение клеток крови внутри русла и внутритканно, что является достоверным и может рассматриваться как «золотой стандарт» для оценки жизнеспособности кишечника.

При проведении экспериментальной интраоперационной оценки жизнеспособности кишечника использовали модель кишечной непроходимости у крыс. По изображениям, полученным с помощью ПЗС-микроскопии, рассчитывали отношение максимальной скорости перехода клеток крови в экспериментальном отрезке к таковой в эталонном отрезке и отношение эффективной площади сосудистого русла к общей площади сосудистого русла в экспериментальном сегменте к таковому в контрольном сегменте.

Исследователями было установлено, что в группе животных, которым выполняли микроскопию и последующую оценку кровотока в подсерозной оболочке, вероятность развития несостоятельности швов анастомоза значительно ниже, чем в группе, которой её не выполняли. Микроскопическая оценка степени повреждения сосудов в режиме реального времени может значительно снизить показатели несостоятельности швов анастомоза. Однако экспериментальных данных о применении этого метода на человеке нет [19].

Ультразвуковое доплеровское исследование

Существуют многочисленные сведения о применении данного метода для визуальной оценки пульсации маргинальных сосудов брыжейки кишечника, как в дополнение, так и отдельно. По результатам исследований, опубликованных в 2019 г., допплеровское сонографическое измерение гемодинамики анастомозированной кишки показало потенциальную ценность в прогнозировании несостоятельности анастомоза [20].

Всего в окончательный анализ были включены 163 подходящих пациента, в том числе 96 мужчин и 67 женщин, средний возраст пациентов составлял 60 лет (диапазон 25–83 года). У 15 (9,2%) пациентов развилась несостоятельность швов анастомоза, из них 3 пациента подверглись повторной операции. Медиана времени возникновения несостоятельности швов анастомоза — 8-й послеоперационный день (от 4-го до 20-го дня). Отсроченной несостоятельности швов анастомоза в этом исследовании не было [20].

С целью получения достаточной длины проксимального отдела толстой кишки для наложения анастомоза без натяжения всем пациентам выполняли лигирование сигмовидной или левой ободочной артерии. Для оценки кровоснабжения проксимальной части анастомозированной кишки допплеровские гемодинамические измерения регистрировали до и после перевязки сосудов в одном и том же месте вблизи анастомозируемой кишки. Измерения начинали после фиксации зажима в толстой кишке и повторяли после лигирования сигмовидной или левой ободочной артерии. Каждое измерение выполняли до тех пор, пока не регистрировалась стабильная форма волны. По мнению авторов, плюсы этого метода исследования — простота, высокая доступность, быстрота и дешевизна использования. Кроме того, этот метод не представляет опасности для пациентов [20].

А.В. Родиным и соавт. [1] было отмечено, что ультразвуковой сигнал от более крупных сосудов может исказить сигнал от более мелких, и необходим тесный контакт с исследуемой тканью, что может снизить локальную микроциркуляцию и неправильно интерпретировать полученные данные. Авторы считают, что допплеровское ультразвуковое исследование имеет высокую частоту ложноположительных и ложноотрицательных результатов, и в настоящее время данный метод значительно уступает лазерной допплеровской и перфузионной флюориметрии [1, 21–26].

Радиоизотопное исследование

Данный метод применяют путём введения радиоизотопных препаратов внутривенно, внутриартериально, в подслизистую оболочку ишемизированных участков кишечника или зону анастомоза. Способ включает регистрацию элиминации внутриартериально введённого 85Kr (изотоп криптона) из сегмента толстой кишки, при этом γ- и β-излучение индикатора регистрируются одновременно сцинтилляционным детектором и трубкой Гейгера–Мюллера соответственно. Общий кровоток определяют путём регистрации γ-радиоактивности с использованием модификации формулы Цирлера. Общий кровоток в толстой кишке составлял 18±2 мл/мин в 100 г ткани толстой кишки (n=21) [27].

Подобный метод был использован с целью оценки кровотока на наложенном толстокишечном анастомозе. Две разные радиоактивные микросферы 141Ce (церий) и 46Sc (стирол) использовали для измерения кровотока в области толстой кишки у собак до и после хирургической резекции с наложением анастомоза скобками. Заживление анастомоза теоретически связано с притоком крови к месту анастомозирования. Исследования кровотока были проведены у 3 собак с использованием этой методики. Средний кровоток до операции составлял 0,558 мл/мин на грамм и 1,04 мл/мин на грамм после операции. Эти результаты указывают на статистически значимое (p <0,05) увеличение кровотока в месте анастомоза через 6 дней после анастомозирования по сравнению с кровотоком в той же области до любых хирургических процедур [28].

Затем, в другом исследовании, был проведён сравнительный анализ скорости потока йода 125 через три различных вида анастомоза: степлерный, стандартный и анастомоз Гамби. При сравнении результатов скорость потока через степлерный анастомоз была значительно выше, чем скорость потока через стандартный анастомоз и анастомоз Гамби [29].

Данные этих экспериментов демонстрируют успешное применение радиоизотопного исследования с целью оценки кровотока анастомозируемых участков кишки. Несмотря на довольно точные показатели оценки микроциркуляции, радиоизотопное исследование имеет ряд критических недостатков: облучение персонала и пациента, необходимость содержать специализированное оборудование и утилизировать изотопы, наличие более современных методов, в связи с которыми данный метод в настоящее время не применяют [30].

Пигментная вазоскопия

Данный метод заключается во введении красителя в корень брыжейки исследуемого участка кишки или зону предполагаемого анастомоза. При этом через короткий промежуток времени (10–15 мин) происходит активное окрашивание хорошо кровоснабжаемого участка кишки, а в зону ишемии краситель поступает в меньшей степени, что позволяет установить чёткие границы резекции кишечника [31].

О.С. Кочнев и А.Ф. Агеев (1967) разработали метод оценки кровоснабжения любого участка желудочно-кишечного тракта посредством введения в артерию исследуемого участка кишки красителей. В качестве красителя использовали 0,4% раствор индигокармина, так как он ­показывал наиболее быстрое рассасывание после введения. В представленных ими опытах описан метод введения 1,5–2,0 мл раствора красителя в одну из магистральных артерий тонкой кишки. Через 2–3 с после начала опыта кровоснабжаемый этой артерией участок кишки окрашивался в соответствующий цвет. Пульсация артерии после введения краски ослабевала на 1–2 мин, а затем восстанавливалась.

Таким образом, была подтверждена возможность окрашивания магистральных сосудов и отходящих от них артерий. Авторы предположили возможное использование опыта с целью оценки состоятельности анастомоза не только в послеоперационном периоде, но и интраоперационно, в момент выбора предполагаемого участка резекции кишки [31].

Чтобы подтвердить хорошее кровоснабжение избранного в результате цветного окрашивания участка кишки, О.С. Кочневым выполнены четыре пересадки кишечного трансплантата. Производили резекцию кишечного трансплантата длиной от 6 до 15 см в пределах цветного окрашивания сегмента кишки. При этом отчётливо контурировались окрашенные в синий цвет сосуды брыжейки и лимфатические пути. Целостность кишки после выкраивания трансплантата восстанавливали «конец в конец» двухрядным швом. Далее на расстоянии 30–40 см от этого анастомоза пересекали петлю тонкой кишки и производили пересадку выкроенного трансплантата. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Вскрытия на 4–6–9-й дни опытных животных (автором не указано, какие животные) показали хорошее приживление пересаженной кишки. Пульсация сосудов трансплантата была отчётливой [31].

Преимущества пигментной вазоскопии — высокая информативность, доступность, быстрота, а также возможность повторного использования в силу быстрого рассасывания красителя. Из недостатков можно обозначить травмирование сосудов брыжейки [31].

Пульсоксиметрия

Данный метод основан на принципе прохождения света с двумя разными длинами волн (940 и 660 нм) из одного источника через ткань, позволяющую пропускать часть электромагнитного излучения и регистрировать остаточный сигнал на датчике с обратной стороны ткани. При этом свободный гемоглобин поглощает больше света с длиной волны 660 нм, а оксигемоглобин — с длиной волны 940 нм. Сенсор, противопоставленный источнику излучения, измеряет интенсивность прошедшего через ткань света и по соотношению разных длин волн позволяет оценить StO2.

Проведенные J.M. Salusjärvi и соавт. исследования показали, что значение StO2 может служить для оценки возможной несостоятельности анастомоза. Среднее значение StO2 в толстой кишке составило 91,1% у пациентов, у которых развилась несостоятельность швов анастомоза, и 93,0% у пациентов, у которых её не было. При логистическом регрессионном анализе риск несостоятельности швов анастомоза был выше в 4,2 раза при значениях StO2 ≤90% [32].

В других исследованиях пульсоксиметрией измеряли насыщение верхней брыжеечной артерии кислородом методом обратимой окклюзии. Было установлено, что данный метод позволяет интраоперационно оценить степень ишемии и эффективно спрогнозировать возможность некроза ущемлённой петли кишки или вероятность несостоятельности швов анастомоза. Показатели StO2 >76% могут указывать на обратимые изменения, такие как некроз слизистой оболочки, трансмуральный застой или кровоизлияние в слизистую оболочку, а показатели StO2 <64% — на стойкий трансмуральный некроз [33, 34].

Однако R.С. Delfrate и соавт. предлагают использовать пульсоксиметрию как дополнительную технику оценки, поскольку она не позволяет оценить кровообращение, а лишь отражает степень насыщенности ткани кислородом [35].

Кроме того, есть сведения, что данный метод даёт большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов [36].

Измерение водородного показателя

При данном методе неинвазивным способом измеряют водородный показатель (pH) внутри миоцитов кишечной стенки (pHi). При уменьшении кровоснабжения внутри слизистой оболочки pH смещается в кислую среду. Для выполнения данной процедуры в просвет кишки вводят силиконовый баллонный катетер и наполняют изотоническим раствором натрия хлорида. При этом можно осуществлять беспрепятственную диффузию двуокиси углерода. По окончании определённого времени парциальное давление углекислого газа (pCO2) раствора внутри баллона катетера соответствует pCO2 слизистой оболочки кишки. Далее катетер извлекают, снимают его показания, сравнивая со значением артериального бикарбоната, и делают расчёт внутримышечного pHi в уравнении Хендерсона–Хассельбаха. рНi измеряют сразу после завершения анастомозирования и с интервалами 6–12 ч до 5 дней после операции [37].

В исследовании K. Kamiya и соавт. среднее значение рНi сразу после операции у пациентов составило 7,32±0,11 [37]. Среднее значение постепенно увеличивалось и оставалось стабильным между 7,32 и 7,41. С другой стороны, у 3 пациентов с сосудистой обструкцией рНi уменьшился до <7,10. Снижение значения pHi <7,10 произошло у 2 больных с обтурацией сосудов тромбом в течение 30 ч после операции и у 11 пациента через 54 ч. Значение pHi у этих 3 пациентов продолжало снижаться до 6,72±0,16 в течение 24 ч после того, как стало <7,10. Основываясь на результатах исследования pHi на ранней стадии, авторы определили, что критическое значение pHi составляет 7,1 [37, 38].

В работе M. Milan и соавт. [38] также проводили исследование 90 пациентов, перенёсших резекцию прямой кишки при раке. Было выяснено, что снижение pHi <7,24 в первые 24 ч после операции увеличивает риск несостоятельности анастомоза в 22 раза. Однако, по мнению авторов, будучи довольно точной методикой, данный способ скорее целесообразен для контролирования степени ишемизации кишечника в послеоперационном периоде с целью прогнозирования или ранней диагностики несостоятельности швов анастомоза [38].

Измерение сократительной способности ­кишечника

Данный метод заключается в количественном измерении сокращений стенки кишечника специальным аппаратом. Аппарат состоит из чувствительного зонда, который закрепляется на серозной поверхности кишечника и улавливает перистальтические волны, фиксируемые на блоке управления в виде миограммы. С интервалом 2 см определяют активность кишечника. Количественный подсчёт идёт в милливольтах на электромиограмме. Низкие значения соответствуют ишемизированным участкам кишечника, полное же отсутствие — некрозу [39].

Экспериментально P.J. Orland и соавт. соз­давали ишемию в стенке кишки с использованием одного из двух методов: хроническая модель, в которой останавливали кровоснабжение 40 см подвздошной кишки и через 24 ч оценивали её жизнеспособность, и острая модель, в которой была окклюзирована главная верхняя брыжеечная артерия на 0,5 ч, а затем освобождена. В группе собак с созданным длительным нарушением кровоснабжения кишки 3 из 20 собак умерли от некроза, а в группе с острым нарушением ни у одной из 12 собак летальных исходов не было. В острой модели значения электромиографии неуклонно возрастали после реперфузии, стабилизируясь через 15 мин после высвобождения. Средние значения в период от 15 до 30 мин после высвобождения были значительно выше, чем значения через 5 и 10 мин после высвобождения и перед ним, что свидетельствует о влиянии реперфузии на электромиограмму [39].

Данную методику использовали R.E. Brolin и соавт. и как единственный параметр оценки жизнеспособности, и одновременно с флуометрией и допплеровским ультразвуковым исследованием [40]. Измерение сокращений стенки кишечника не считают методом выбора, поскольку оно требует достаточно много времени для эффективной оценки жизнеспособности, так как после реперфузии ишемизированного участка кишечника данные электромиографии достигают нормальных значений только через 15 мин [39].

Термография

Данный метод исследования использует инфракрасное излучение для сканирования разностей температур между соседними структурами. Чем меньше интенсивность излучения, тем ниже температура исследуемого участка ткани, что соответствует плохому кровоснабжению. K. Nishikawa и соавт. показали, что термография достаточно информативна для оценки жизнеспособности желудочно-кишечного тракта во время операции [41].

Исследования М.Ю. Розенгартена (1969) [42] продемонстрировали, что наиболее закономерным параметром, характеризующим жизнеспособность кишечной петли, служит индекс жизнеспособности — отношение сдвигов температур исследуемой петли (в течение определённого времени) и кишки, в жизнеспособности которой сомнений нет.

Исследования проводили с помощью электротермометра ТЕМП-60 с ценой деления 0,2°. Оказалось, что во время лапаротомии поверхностная температура нормальной кишечной петли при её эвентрации понижается лишь до какого-то конкретного уровня, достигая определённого температурного плато. Уровень последнего зависит от температуры внешней среды. Последующее снижение температуры столь незначительно, что им можно пренебречь. Некротизированная же кишечная петля уподобляется физическому телу, в котором теплообмен осуществляется без участия физиологических процессов, определяющих приток тепла. По этой причине при эвентрации температура кишки с нарушенным кровотоком резко снижается и практически достигает температуры внешней среды.

Обязательное условие получения правильного результата — измерение температуры эвентрированных кишечных петель. При измерении температуры непосредственно в брюшной полости можно получить ложный результат, так как кишечные петли приобретают температуру соседних внутренних органов. Индекс жизнеспособности проверен в эксперименте на животных, а также при субоперационном исследовании у 480 больных при заболеваниях, в основе патогенеза которых лежит ангиологический компонент [42].

Однако данный метод не получил достаточно широкого распространения, вероятно, в связи с тем, что температура служит косвенным показателем кровоснабжения, и её изменения во многом могут зависеть от температуры соседних структур [43].

Флюоресцентные методы исследования

Впервые флюоресцентные методы были использованы в 1976 г. для оценки сосудов сетчатки глаза, они широко распространены в офтальмологии [44].

Двумя основными методами служат лазерная флюоресцентная ангиография (ФА) и перфузионная флюориметрия. Основной механизм этих методов — внутривенное введение люминесцентного препарата и распределение его в кишечнике, при этом кишечник освещают ультрафиолетовой лампой. При перфузионной флюориметрии подсвеченные флуоресцеином натрия участки жизнеспособного кишечника окрашиваются в ярко-зелёный цвет, некротизированный или ишемизированный участок кишечника не окрашивается в отражённом ультрафиолетовом свете, который можно использовать при лапаротомии с лампой Вуда или лапароскопии с ультрафиолетовой подсветкой [45, 46].

В серии работ, посвящённых флюоресцентным исследованиям, включающим больных раком ободочной кишки, показано, что все метастатические узлы были выявлены с помощью индоцианинового зелёного красителя и что можно получить таким образом достоверные сведения о лимфогенном распространении этих опухолей [47–49].

В 2015 г. в Американском колледже хирургов проведено открытое клиническое исследование в 11 центрах, в котором оценивали возможность и полезность ФА для интраоперационной оценки перфузии во время левосторонней колэктомии и передней резекции прямой кишки. Всего были включены 147 пациентов, из которых 13  подходили для анализа. Дивертикулит (44%), рак прямой кишки (25%) и рак толстой кишки (21%) были наиболее распространёнными показаниями к операции.

Средний уровень анастомозирования составил 10±4 см от ануса. Мобилизация селезёночного изгиба выполнена у 81%, высокая перевязка нижней брыжеечной артерии — у 61,9% пациентов.

ФА изменила хирургический план у 11 (8%) пациентов, причём большинство изменений произошло во время резекции проксимального конца (7%). Частота осложнений составила 17%, несостоятельность швов анастомоза — 1,4% (n=2). У 11 пациентов, которым изменили план операции на основании интраоперационной оценки перфузии с помощью ФА, несостоятельности швов анастомозов не было [50].

Безопасность применения внутривенных флюоресцеиновых контрастов изучали в многоцентровом исследовании, где проведён анализ 2272 процедур конфокальной лазерной микроскопии желудочно-кишечного тракта. Авторы не зафиксировали серьёзных нежелательных явлений. Лёгкие нежелательные явления были у 1,4% пациентов, включая тошноту/рвоту, транзиторную артериальную гипотензию без шока, эритему в месте инъекции, диффузную сыпь и лёгкую боль в эпигастральной области. Ограничение состоит в том, что активно отслеживали только события, происходящие сразу после процедуры. Наиболее распространённая доза контрастного вещества составляла 2,5–5 мл 10% флуоресцеина натрия [51].

Один из недостатков перфузионной флюориметрии — вязкость препарата, так как флуоресцеин натрия прилипает к тканям, и повторное проведение пробы уже неэффективно [32].

В большинстве случаев выведение красителя из организма с мочой происходит в течение 12–24 ч. У 1 пациента с острой почечной недостаточностью следы красителя сохранялись в течение 2–3 дней, но без явных неблагоприятных признаков [52].

Более точным флюоресцентным методом исследования служит лазерная ФА, при которой используют индоцианин зелёный внутривенно и локальное лазерное освещение. Обработанные цифровые видеозаписи дают более точное представление о кровоснабжении и жизнеспособности кишечника. Преимущество лазерной ФА над перфузионной флюориметрией — возможность повторного введения индоцианата натрия в венозное русло, так как краситель ­быстро поглощается печенью и выводится с жёлчью [53].

Kudzsus и соавт. проводили интраоперационное исследование всех краёв анастомозов с использованием лазерной ФА. Контрольной группой служили пациенты, перенёсшие резекцию толстой кишки в период с 1998 по 2003 г. без лазерной ФА. Из-за несостоятельности швов анастомоза потребовалось 33 хирургические ревизии: 7 (3,5%) в группе лазерной ФА и 15 (7,5%) в контрольной.

Анализ в подгруппах показал, что при плановых резекциях частота ревизий составила 3,1% (группа лазерной ФА) и 7,7% (контрольная группа) — риск ревизии снизился на 60%. У пациентов старше 70 лет частота ревизий составила 4,3% в группе лазерной ФА, 11,9% — в группе контроля (снизился на 64%). После ручного наложения анастомоза частота ревизий составила 1,2% в группе лазерной ФА и 8,5% в группе контроля (риск несостоятельности снизился на 84%). Длительность госпитализации значительно сократилась в группе лазерной ФА. Безопасность флюоресцентного препарата также высока и позволяет использовать его неоднократно во время операции без вреда для пациента [54].

Boni и соавт. сообщают, что использование интраоперационной лазерной ФА привело к смещению уровня резекции, что позволило полностью избежать несостоятельности швов анастомоза [55].

Kin и соавт. в своём исследовании также сообщают о том, что на фоне применения лазерной ФА в 25% случаев приходилось менять линию резекции брыжейки толстой кишки из-за визуализации лимфатического протока индоцианиновым зелёным красителем [56].

Немаловажную роль в сравнении методик интраоперационного контроля кровотока играет экономичность. В сравнительном анализе с другими методиками, такими как допплерометрия, перфузионная флуометрия, селективная ангиография показала экономическую выгоду использования лазерной ФА (в среднем 5000 руб. на одно исследование). Однако лазерная ФА имеет ряд недостатков, связанных с тем, что хирург может прослеживать флю­оресцентный кровоток только в пределах непосредственной видимости, тогда как зачастую зона интереса скрыта веткой сосуда, клипсой, аневризмой и пр. [56].

В табл. 1 представлено несколько работ, в которых авторы приводят данные об исследовании частоты возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от применения лазерной ФА и без неё, где критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р принимали равным 0,05.

 

Таблица 1. Частота возникновения несостоятельности швов толстокишечного анастомоза

Авторы	Количество пациентов		Частота несостоятельности швов анастомоза		p
	ФА+	ФА–	ФА+	ФА–
Boni L. et al., 2017 [55]	42	38	0	2 (5%)	<0,05
Kin C. et al., 2015 [56]	173	173	13	11	0,67
Kim J.C. et al., 2015 [57]	123	313	1 (0,8%)	17 (5,4%)	0,031
Kim J.C. et al., 2017 [58]	310	347	2 (0,6%)	18 (5,2%)	<0,001
Kudszus S. et al., 2010 [54]	201	201	7 (3,5 %)	15 (7,5%)	0,01
Mizrahi I. et al., 2018 [59]	30	30	0	2 (6,7%)	0,492
Ashraf S.Q. et al., 2013 [60]	254	31	9 (3,5%)	6 (19,4)	0,003
Jafari M.D. et al., 2015 [26]	173		2 (1, 4%)		—

Примечание: ФА — флюоресцентная ангиография.

 

Заключение

Существует достаточно много методов интраоперационной оценки кровоснабжения кишки для снижения риска несостоятельности швов анастомоза при резекции толстой кишки, однако не все они применимы с учётом их недостатков или несовершенства техники. Среди наиболее известных методов оценки микроциркуляции кишечной стенки во время операции, от экспериментальных до прикладных, большинство авторов выделяют такой наиболее современный и информативный метод, как лазерная допплеровская флюориметрия. Однако единого мнения о целесообразности и эффективности нет. Другие же методы оценки микроциркуляции нецелесообразны ввиду сложности их осуществления либо неэффективности.

Несмотря на это обстоятельство, среди всех методов выгодно отличаются перфузионная флюориметрия и лазерная ФА, особенно последняя, так как позволяет более точно определить состояние кишки и довольно нетребовательна в исполнении. Менее точным, но более доступным методом служит ультра­звуковое доплеровское исследование, так как не требует больших затрат материальных средств. В после­операционном периоде возможно использование pH-метрии в качестве метода контроля над состоянием анастомоза и прогнозирования развития несостоятельности швов анастомоза.

 

Участие авторов. Н.В.Ф. — сбор и обработка материала; Р.Р.Г. и В.И.Е. — обработка материала и написание текста; Ф.Ш.А. — редактирование.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

Об авторах

Фоат Шайхутдинович Ахметзянов

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: akhmetzyanov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4516-1997

докт. мед. наук, проф., зав. каф., каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии; руководитель, хирургическая клиника лечебно-диагностического корпуса №2

Россия, г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Рамиль Римович Гайнаншин

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер

Email: gaynanshin90@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9415-4251

аспирант, каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии; врач-онколог

Россия, г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Василий Иванович Егоров

Казанский государственный медицинский университет; Республиканский клинический онкологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: drvasiliy21@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6603-1390

канд. мед. наук, асс., каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии; врач-онколог, онкологическое отделение №11

Россия, г. Казань, Россия; г. Казань, Россия

Наталья Владимировна Федотова

Казанский государственный медицинский университет

Email: realanata@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-7096-345X

ординатор, каф. онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии

Россия, г. Казань, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы