Modern aspects of differential diagnosis of the Crimean-Congo hemorrhagic fever

Full Text

Геморрагическую лихорадку Крым-Конго (ГЛКК) на территории Астраханской области (АО) регистрируют в течение 60 лет. Первые случаи ГЛКК в АО были описаны в 1953 г. (Возжаева А.П., Жигульская И.Ф.). В прошлом столетии ежегодно регистрировали до 49 случаев ГЛКК за сезон. После 30-летнего благополучия с 2000 г. произошла активация природных очагов ГЛКК в Южном Федеральном округе и начался подъём заболеваемости в ряде регионов, в том числе в АО [2, 4]. Ежегодно в АО фиксируют ГЛКК, от единичных до 37 случаев в сезон заболеваемости. Диагностика ГЛКК в начальном периоде затруднена, так как эпидемиологические данные и симптомы у больных соответствуют ряду природно-очаговых заболеваний, распространённых в АО. Ранняя диагностика ГЛКК важна как для своевременного и адекватного лечения больных, так и для организации противоэпидемических и профилактических мероприятий [3]. Серологическую диагностику ГЛКК, несмотря на её безусловную важность, применяют для ретроспективного подтверждения диагноза. В прошлом столетии дифференциальная диагностика ГЛКК осуществлялась с сыпным и брюшным тифами, сепсисом, малярией, менингококковой инфекцией, хирургическими и гинекологическими заболеваниями, протекающими с геморрагическим синдромом [1]. На современном этапе дифференциальную диагностику ГЛКК проводят с природно-очаговыми заболеваниями, распространёнными в АО. К таким заболеваниям относятся астраханская риккетсиозная лихорадка (АРЛ), лихорадка Ку и лептоспироз [3]. Наиболее часто на территории АО регистрируют АРЛ и лихорадку Ку. С целью разработки дифференциально-диагностических критериев нами был проведён сравнительный анализ эпидемиологических и клинико-лабораторных данных больных ГЛКК (74 случая), АРЛ (75), лихорадкой Ку (75) и лептоспирозом (25). Природно-очаговые заболевания имеют определённую сезонность. Для ГЛКК характерна весенне-летняя сезонность с наибольшим подъёмом заболеваемости в мае-июне (74,3%). При АРЛ отмечают летне-осеннюю сезонность, пик заболеваемости АРЛ приходится на июль-август (66,7%). Лихорадку Ку регистрируют в течение года с подъёмом заболеваемости в весенне-летний период (69,3%). Лептоспироз в большинстве случаев развивается в летние месяцы (68,0%). Трансмиссивный механизм передачи инфекции являлся основным при ГЛКК и АРЛ. Указание на укусы клещей были в 70,3% случаев заболевания ГЛКК и в 41,3% при АРЛ. При лихорадке Ку укус клеща отмечали 10 (13,3%) пациентов. Больные лептоспирозом укусы клещей отрицали. Ранним диагностическим признаком при ГЛКК И АРЛ служил первичный аффект, который формировался на месте укуса клеща уже в инкубационном периоде. Первичный аффект был выявлен у 35 (47,3%) больных ГЛКК и 28 (37,3%) больных АРЛ. При лихорадке Ку первичный аффект обнаружен лишь у 2 (2,7%) больных. Ведущим симптомом изучаемых нами природно-очаговых заболеваний была лихорадка (табл. 1). Лихорадочная реакция у больных ГЛКК отличалась от других заболеваний частой высокой (66,2%) и чрезмерно высокой (14,9%) температурой тела. При ГЛКК, лихорадке Ку и лептоспирозе наблюдалась двухволновая лихорадка. Однако при ГЛКК «двугорбая» лихорадка регистрировалась статистически значимо чаще (36,5%, р<0,05). Характерным симптомом для многих природно-очаговых заболеваний являлась экзантема. Частота выявления сыпи при ГЛКК (78,4%) была выше, чем при лептоспирозе (36,0%) и лихорадке Ку (10,7%). При АРЛ экзантема регистрировалась у всех больных (100,0%). Сыпь была обильная и носила пятнисто-папулёзный характер. В тяжёлых случаях при АРЛ выявляли геморрагии. У больных ГЛКК преимущественно регистрировали геморрагическую сыпь (87,5%). Она же наблюдалась у 5 (20,0%) больных лептоспирозом. При лихорадке Ку и у ряда больных лептоспирозом отмечалась пятнисто-папулёзная сыпь. Симптомы интоксикации - слабость, головная боль, снижение и отсутствие аппетита, нарушение сна - присутствовали у большинства наблюдаемых больных. Однако наиболее часто эти симптомы отмечали у больных ГЛКК. Характерными жалобами больных были боли в мышцах: при ГЛКК боли в мышцах отмечали в 83,8% случаев, при АРЛ - в 86,7%, при лихорадке Ку - в 58,7%, при лептоспирозе - в 92,0%. У больных лептоспирозом (84,0%) и АРЛ (65,3%) преобладали боли в икроножных мышцах. Артралгии были наиболее выраженными при АРЛ (66,7%) и лихорадке Ку (53,3%). Тошнота и рвота наблюдались чаще у больных ГЛКК и лептоспирозом (соответственно тошнота - 66,2 и 56,0%, рвота - 51,4 и 44,0%). Со стороны сердечно-сосудистой системы у большинства больных регистрировали тахикардию. Относительная брадикардия была выявлена у больных ГЛКК (29,7%), лихорадкой Ку (22,7% ) и лептоспирозом (20,0%). Абсолютная брадикардия отмечена лишь у больных ГЛКК (12,2%). Артериальная гипотензия была обнаружена у большинства больных ГЛКК (70,3%) и лептоспирозом (64,0%). Желтуха чаще выявлялась у больных лептоспирозом (56,0%) и лихорадкой Ку (25,3%). При ГЛКК желтуха была у 16,2% больных, при АРЛ - лишь у 1,3%. Боли в поясничной области наблюдались у больных ГЛКК (63,5%) и лептоспирозом (48,0%). Олигурия также отмечалась у больных ГЛКК (37,8%) и лептоспирозом (40,0%). Поражение центральной нервной системы в виде токсической энцефалопатии зарегистрировано у больных ГЛКК (16,2%) и лептоспирозом (20,0%). Менингеальные симптомы выявлены у 11 (14,9%) больных ГЛКК и 4 (16,0%) больных лептоспирозом. При исследовании цереброспинальной жидкости у больных ГЛКК изменений не обнаружено. У пациентов с лептоспирозом отмечался лимфоцитарный плеоцитоз, что свидетельствовало о развитии серозного менингита. Один из важных дифференциальных признаков при ГЛКК - геморрагический синдром. Геморрагические проявления при ГЛКК были выраженными и статистически значимо (р <0,05) отличались от этих симптомов при других заболеваниях (табл. 2). У больных ГЛКК геморрагические явления развивались более чем в половине случаев. Кровоточивость дёсен наблюдалась у 51 (68,9%) больного ГЛКК, обширные кровоподтеки - у 48 (64,9%), носовые кровотечения - у 38 (51,4%), желудочно-кишечные кровотечения - у 22 (29,7%), субсклеральные кровоизлияния - у 8 (10,8%) пациентов. Из наблюдаемых больных природно-очаговыми заболеваниями геморрагические проявления были зарегистрированы лишь у больных лептоспирозом. Кровоточивость дёсен у них регистрировалась в 32,0% случаев, носовые кровотечения - в 24,0%, желудочно-кишечные кровотечения в 4,0%, кровоподтёки - в 24,0%, субсклеральные кровоизлияния - в 20,0% случаев. У больных АРЛ и лихорадкой Ку геморрагических проявлений не было. Большое значение для дифференциальной диагностики ГЛКК и других природно-очаговых заболеваний имели данные исследования периферической крови. У большинства больных ГЛКК наблюдалась тромбоцитопения (91,9%). Среднее число тромбоцитов в крови составило 85,5×109/л, при тяжёлой форме - 50,2×109/л. При АРЛ умеренное снижение тромбоцитов в крови (средний показатель 135,4×109/л) выявлено в 30,6% случаев. У 7 (28,0%) больных с тяжёлой формой лептоспироза среднее количество тромбоцитов составило 126,7×109/л. У больных лихорадкой Ку количество тромбоцитов в крови соответствовало нормальным показателям. Постоянным признаком при ГЛКК была лейкопения (83,7%). Средний показатель количества лейкоцитов в крови составил 3,17×109/л, при тяжёлой форме - 2,8×109/л. У большинства больных (64,8%) в крови отмечался лимфоцитоз и лишь у части больных с тяжёлой формой болезни - нейтрофилёз. Для АРЛ был характерен нормоцитоз (74,6%), в ряде случаев - лейкоцитоз (18,7%). Лейкопения в крови больных АРЛ регистрировалась в 6,7% случаев. При лихорадке Ку лейкопения наблюдалась у трети больных (34,7%). У большинства больных лептоспирозом (76,0%) был выявлен лейкоцитоз. ВЫВОДЫ 1. Клиническими дифференциально-диагностическими отличительными признаками геморрагической лихорадки Крым-Конго от астраханской риккетсиозной лихорадки, лихорадки Ку и лептоспироза являлись первичный аффект, двухволновая лихорадка, выраженный синдром интоксикации, относительная и абсолютная брадикардия, наличие геморрагической сыпи, полостных кровотечений (кровоточивость дёсен, носовые, желудочно-кишечные кровотечения). 2. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза - сезонность заболеваний, данные об укусах клещей и контакте с клещами. 3. Важны для ранней диагностики геморрагической лихорадки Крым-Конго изменения в периферической крови: лейкопения и тромбоцитопения. Ранним лабораторным подтверждением геморрагической лихорадки Крым-Конго служило обнаружение рибонуклеиновой кислоты вируса методом полимеразной цепной реакции. Окончательным для подтверждения диагноза служило выявление иммуноглобулинов класса М методом иммуноферментного анализа. 4. Проведение дифференциальной диагностики геморрагической лихорадки Крым-Конго с природно-очаговыми заболеваниями, распространёнными в Астраханской области, способствовало своевременной постановке диагноза, проведению адекватной противовирусной и патогенетической терапии, что привело к снижению летальности. Таблица 1 Характеристика лихорадки при геморрагической лихорадке Крым-Конго (ГЛКК), астраханской риккетсиозной лихорадке (АРЛ), лихорадке Ку и лептоспирозе Лихорадка ГЛКК, n=74 АРЛ, n=75 Лихорадка Ку, n=75 Лептоспироз, n=25 38,1-39 °C, % (M±m) 18,9±4,55 22,7±4,84 33,3±5,44 20,0±8,16 39,1-40,0 °C, % (M±m) 66,2±5,5 68,0±5,39 56,0±5,73 68,0±9,52 >40 °C, % (M±m) 14,9±4,14 9,3±3,35 10,7±3,57 12,0±6,63 Двухволновая лихорадка, % (M±m) 36,5±5,6 - 5,3±2,59А 16,0±7,48А Длительность лихорадки, дни 8,7±0,44 10,6±0,31Д 15,5±0,43Д 11,4±0,27Д Примечание. Статистическая значимость различий с показателями при ГЛКК: Ар <0,05; Вр <0,02; Ср <0,01; Др <0,001. Таблица 2 Геморрагические проявления при геморрагической лихорадке Крым-Конго (ГЛКК), астраханской риккетсиозной лихорадке (АРЛ), лихорадке Ку и лептоспирозе Симптомы ГЛКК, n=74 АРЛ, n=75 Лихорадка Ку, n=25 Лептоспироз, n=25 n % (M±m) n % (M±m) n % (M±m) n % (M±m) Геморрагическая сыпь 49 66,2±5,5 13 17,3±4,37Д 2 2,7±1,87Д 5 20,0±8,16Д Кровоизлияния в склеры 8 10,8±3,6 - - - - 5 20,0±8,76 Кровоподтёки 48 64,9±5,54 5 6,7±2,89Д - - 6 24,0±8,72Д Кровоточивость дёсен 51 68,9±5,38 1 1,3±1,31 - - 8 32,0±9,52С Носовые кровотечения 38 51,4%±5,81 3 4,0±2,26Д 3 4,0±2,26Д 6 24,0±8,72А Желудочно-кишечные кровотечения 22 29,7±5,31 - - - - 1 4,0±3,92Д Примечание. Статистическая значимость различий с показателями при ГЛКК: Ар <0,05; Вр <0,02; Ср <0,01; Др <0,001.

About the authors

L P Cherenova

Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan, Russia

H M Galimzyanov

Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan, Russia

V V Vasilkova

Astrakhan State Medical Academy, Astrakhan, Russia

Email: vasilkova.ver@yandex.ru

I V Cherenov

Regional infectious diseases clinical hospital, Astrakhan, Russia

References

Supplementary files