Влияние вида обезболивания на течение раневого процесса после оперативного лечения паховых грыж

Полный текст

Борьба с послеоперационными осложнениями после грыжесечения - одна из наиболее важных задач в герниологии. Высокая частота неудовлетворительных результатов герниопластики, в частности развития гематом, клинически значимых сером и нагноений, длительного болевого синдрома, негативно влияет на качество жизни больных, в то время как способы профилактики, ранней диагностики и лечения послеоперационных осложнений к настоящему времени разработаны недостаточно. При паховом грыжесечении используют местную, перидуральную или спинальную и общую анестезию. Независимо от вида обезболивания вводимые препараты действуют как местно, так и системно, оказывая влияние не только на болевую чувствительность в интраоперационном периоде, но и на течение послеоперационного периода и развитие осложнений [4, 10]. В связи с этим возникла необходимость выяснить, как влияет вид обезболивания на развитие осложнений хирургического лечения паховых грыж, что определило постановку цели и задач исследования. Наиболее распространённым методом обезболивания при грыжесечении до сих пор остаётся местная инфильтрационная анестезия с использованием 0,25% раствора прокаина (новокаина) [1, 10]. Эффект инфильтрации достигается широким распространением местного анестетика в тканях и блокадой множества окончаний разных нервов. В последние годы всё большее распространение получило применение современных препаратов для местного обезболивания, что позволяет существенно снизить затраты на лечение и в ряде случаев проводить оперативные вмешательства в условиях стационара одного дня [8]. В клинической практике сегодня доступны анестетик средней продолжительности действия лидокаин (ксилокаин), а также местные анестетики длительного действия ропивакаин (наропин) и бупивакаин (маркаин) [3, 15]. Практически все местные анестетики обладают дозозависимой двухфазной вазоактивностью [7]. Преимущества комбинации растворов лидокаина с ропивакаином (наропином) при местном применении состоят в уникальном сочетании высокого и быстрого анестетического с пролонгированным аналгетическим эффектом в послеоперационном периоде. Более раннее начало действия лидокаина обусловлено низким pK (ионизация и константа диссоциации = 7,7 к 8,1 у ропивакаина), что ближе по значению физиологическому pH, и высоким вазодилатационным эффектом. Первое способствует увеличению количества препарата, способного проникать через жировую ткань, почти в 2 раза, второе проявляется действием на кровеносные сосуды и характеризуется быстрой абсорбцией. Ропивакаин сочетает в себе длительный аналгетический эффект, безопасность введения значительных доз в силу относительно низкой токсичности и обеспечивает дифференцированную блокаду, в большей степени сенсорную, меньше моторную [7]. В основу нашего исследования были положены результаты лечения 276 пациентов с паховыми грыжами за период с 2007 по 2011 гг. в хирургическом стационаре ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр». Критериями отбора служили возраст пациентов от 35 до 65 лет, продолжительность грыженосительства от 3 мес до 3 лет, все пациенты-мужчины оперированы по технике Лихтештейна в плановом порядке. Больные были разделены на три группы: 146 больных оперированы под местной анестезией (первая группа, МА), 102 - под эпидуральной (перидуральной) анестезией (вторая группа, ПА), 28 больных - под эндотрахеальным наркозом (третья группа, ЭТН). Пациентам из первой и второй групп проводили стандартную премедикацию с применением 0,1% раствора атропина (0,5 мл), 1% раствора дифенгидрамина (димедрола, 1 мл) и 2% раствора кеторолака (кеторола, 2 мл) за 30 мин до операции. У пациентов из первой группы в качестве местной анестезии применяли комбинацию анестетиков общим объёмом 84 мл, состоящую из 4 мл 10% раствора лидокаина, 20 мл раствора ропивакаина (наропина, 7,5 мг/мл) и 60 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пациентам второй группы с целью интраоперационного обезболивания вводили 2% растворы лидокаина и ропивакаина в перидуральное пространство или спинномозговой канал. Во всех трёх группах с целью ранней диагностики и своевременного лечения послеоперационных осложнений ежедневно проводили опрос пациентов, осмотр послеоперационной раны, лабораторные обследования и ультразвуковое исследование мягких тканей в области раны. Для оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде использовали наиболее распространённую стандартную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), представляющую собой прямую линию длиной 10 см, без делений и цифр, начало которой имеет обозначение «боли нет», а окончание - «невыносимая боль». Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли. Учитывали и продолжительность операции, и сроки активизации пациентов. Для оценки реакции местного кровотока в области операции под влиянием вводимого анестетика 10 пациентам из первой группы выполняли ультразвуковую дуплексную ангиографию на аппарате «Vivid i» (США) непосредственно до проведения местной анестезии и сразу же после введения препарата. При этом учитывали главным образом диаметр аrteriа epigastrica inferior. Датчик располагали перпендикулярно паховой складке, по ходу наружной подвздошной артерии. Так, начальный сегмент нижней надчревной артерии визуализировали сразу после отхождения её от наружной подвздошной артерии на протяжении 2-4 см до перфорации поперечной фасции [5, 12]. Мы использовали классификацию по L.M. Nyhus для изучения видов грыж в каждой группе. Данные о применяемых видах анестезии при разных формах паховых грыж представлены в табл. 1. Статистическую обработку проводили с применением программы SPSS (v. 13). Использовали критерий Стьюдента и точный тест Фишера. Данные представлены в формате M±m, где М - среднее значение изучаемого признака, m - стандартная ошибка среднего значения. Статистически значимыми считали различия при p <0,05. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была наименьшей в первой группе пациентов - 50,5±1,2 мин. Во второй группе длительность операции составила 73,2±2,2 мин, в третьей - 61,8±5,0 мин. Выявлены статистически значимые различия (р1,2 <0,001, р1,3=0,003, р2,3=0,017). Местная анестезия предполагает быструю активизацию и возврат пациента к обычному образу жизни. Под общей анестезией оперируют более сложные грыжи, и требуется время для выхода из наркоза. Поздняя активизация при перидуральной и спинальной анестезии связана с методикой самого обезболивания [11] (табл. 2). Аналгетический эффект местных анестетиков зависит от индивидуальных свойств самого препарата, применяемой концентрации, объёма, способа и места его введения (влияние местного кровотока) [7]. Продолжительность действия местной анестезии составляе 1,5-3,0 ч (сочетание лидокаина с ропивакаином, начало действия 5-8 мин). Перидуральная и спинальная анестезия длится до 4-10 ч (у ропивакаина начало действия при эпидуральном введении 10-20 с) [2]. Наркозное время эндотрахеального наркоза определяется последним введением наркотического препарата [3, 10]. Оценку боли по ВАШ проводили, начиная с 1-х суток после операции (рис. 1). Расстояние между началом линии («нет боли») и отметкой, сделанной пациентом, измеряют в сантиметрах, каждый сантиметр соответствует 1 баллу. По результатам исследования послеоперационная боль возникала достоверно быстрее, а болевой синдром был интенсивным лишь первые 3 дня у пациентов из первой группы. Появление пика боли у пациентов второй группы со 2-х суток связано с особенностями данного вида обезболивания. Длительное сохранение болевого синдрома во второй и третьей группах по сравнению с первой, вероятно, связано с относительно более травматичным и объёмным вмешательством у этой категории пациентов. По данным ультразвуковой дуплексной ангиографии уже через 5 мин при местном введении препарата был отмечен эффект вазодилатации, обусловленный снижением скоростных показателей потока и компенсаторно снижением индекса сопротивления (табл. 3). Поскольку скопление жидкости в послеоперационной ране - потенциальный источник воспалительных осложнений, необходимо контролировать динамику изменения её количества и структуры с помощью ультразвукового исследования. Его выполняют линейным датчиком с частотой 5-12 МГц, использующимся для исследования поверхностных структур, в продольных и поперечных плоскостях сканирования [4]. Осложнения грыжесечения выявлены в 32 (12%) случаях из 267 (рис. 2). Осложнения в первой группе отмечены у 15 (10,3%), во второй группе - у 12 (11,8%), в третьей - у 5 (17,9%) пациентов (р1,2=0,836; р1,3=0,237; р2,3=0,525). ВЫВОДЫ 1. Частота раневых осложнений зависит от местных (вида и размера паховых грыж, их характера, давности грыженосительства) и общих (индивидуальных особенностей организма, наличия сопутствующей патологии, возраста, вида анестезии, длительности операции) факторов. 2. Хороший и длительный аналгетический эффект при местной анестезии показало использование комбинации растворов анестетиков, основанное на их фармакологических свойствах и способности к двухфазной вазоактивности. 3. Вид анестезии, определяет длительность операции и, как следствие, частоту раневых осложнений послеоперационной раны. Таблица 1 Распределение видов анестезиологического пособия в зависимости от типа грыжи Вид грыжи по Nyhus Группы пациентов Первая группа (МА) Вторая группа (ПА) Третья группа (ЭТН) I 5 0 0 II 102 0 0 IIIA 32 49 1 IIIB 7 52 6 IVA, IVB 0 1 21 Всего 146 102 28 Примечание: МА - местная анестезия; ПА - перидуральная анестезия; ЭТН - эндотрахеальный наркоз. Рис. 1. Распределение оценок боли в области послеоперационной раны по визуальной аналоговой шкале в трёх группах пациентов в течение 7 дней после операции грыжесечения (в баллах); МА - местная анестезия; ПА - перидуральная анестезия; ЭТН - эндотрахеальный наркоз. Славин Диаграммы.tif Таблица 2 Средние сроки активизации пациентов после грыжесечения в зависимости от вида обезболивания Вид анестезии Средние сроки активизации пациентов, ч Первая группа (n=146) - местная анестезия 4,2±0,1 Вторая группа (n=102) - эпидуральная анестезия 20,3±0,2 Третья группа (n=28) - общая анестезия 10,5±0,2 Рис. 2. Структура осложнений; 1 - гематомы, 13 (4,9%) случаев; 2 - серомы, 10 (3,7%) случаев; 3 - отёки мягких тканей послеоперационной области и кожи мошонки, 7 (2,6%) случаев; 4 - инфильтрат и инфицирование кожи в области рубца, 2 (0,7%) случая. Таблица 3 Изменения кровотока в нижней надчревной артерии при местной анестезии до и после введения раствора местного анестетика по данным ультразвуковой дуплексной ангиографии Составляющие допплеровского спектра (норма) Лидокаин + ропивакаин (наропин) до введения анестетика после введения анестетика Vps, см/с (42-80) 52 36 Pi (2,0-4,6) 2 1,98 Ri (0,78-0,94) 0,79 0,77 Примечание: Vps - пиковая систолическая скорость; Pi - индекс пульсации; Ri - индекс резистивности, то есть сопротивления [6]. славин_1.tif

Об авторах

Лев Ефимович Славин

Казанская государственная медицинская академия; Отделенческая клиническая больница на станции Казань

Римма Рестямовна Алиуллова

Казанская государственная медицинская академия

Email: RRAimL@yandex.ru

Ирина Юрьевна Борисова

Казанская государственная медицинская академия

Александр Николаевич Чугунов

Казанская государственная медицинская академия; Городская клиническая больница №11, г. Казань

Список литературы

Дополнительные файлы