Выбор метода оперативного лечения аденомы предстательной железы

Полный текст

Аденома предстательной железы (АПЖ) - одно из наиболее распространённых заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста, клинические проявления которого представлены симптомами нижних мочевых путей. Диагноз АПЖ имеют более 40% мужчин в возрасте 50 лет и более 90% в возрасте старше 80 лет. Клинические проявления АПЖ, по данным F. Schroder и I. Altwein, присутствуют у 34% мужчин в возрасте 40-50 лет, 67% - в 51-60 лет, 77% - в 61-70 лет, 83% - после 70 лет [13]. Прогнозируемое Всемирной организацией здравоохранения увеличение доли пожилых людей в общей популяции предполагает рост количества больных с АПЖ. В этой связи актуален выбор эффективного метода лечения данного заболевания. К настоящему времени предложено множество неоперативных видов лечения АПЖ, призванных уменьшить клинические проявления этого заболевания и улучшить качество жизни больного. Единственным принятым во всём мире методом лечения, позволяющим избавить больного от АПЖ, служит оперативное вмешательство [1]. Несмотря на значительные успехи медикаментозной терапии, до 30% больных с АПЖ в странах Западной Европы подвергаются оперативному лечению. В России этот процент, безусловно, выше в связи с высокой стоимостью адекватной медикаментозной терапии [2]. С внедрением и совершенствованием во второй половине прошлого столетия эндоуретральных методов лечения большую популярность приобрела трансуретральная резекция (ТУР), которая, по мнению многих авторов, считается «золотым стандартом» в лечении АПЖ. Являясь привлекательным, в первую очередь для пациента, данный метод оперативного лечения не позволяет полностью избавиться от обструкции, вызванной АПЖ. Радикальным хирургическим методом лечения АПЖ остаётся открытая аденомэктомия (АЭ) [4, 8, 14]. По мнению A. Tubaro и соавт. (2001), уродинамические результаты у пациентов, перенёсших открытую АЭ, демонстрируют максимально возможное устранение обструкции и служат эталоном, к которому все другие методы лечения, в том числе ТУР, должны стремиться [14]. Несмотря на высокую популярность ТУР, на долю АЭ в таких развитых странах, как Швеция, Франция, Италия, страны Средиземноморского побережья, в конце 1990-х и начале 2000-х годов приходилось от 14 до 40% всех хирургических вмешательств по поводу АПЖ [11]. Одни зарубежные авторы рекомендуют предлагать открытую чреспузырную АЭ всем пациентам, которым показано хирургическое лечение АПЖ [11], другие считают необходимым предлагать АЭ только пациентам с объёмом предстательной железы более 75 мл [6]. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения ТУР и её разновидностей в хирургии АПЖ. В литературе встречаются немногочисленные сообщения о сравнительной оценке эффективности ТУР и открытой АЭ. 16% больных с АПЖ, перенёсших ТУР, недовольны результатом лечения [9, 10]. В первые 8 лет после первичной ТУР 14,7% больных подвергаются повторным эндоуретральным оперативным вмешательствам [7]. В исследовании S. Nasser и соавт. (2010) сообщается о 71% больных, имевших дизурические явления после ТУР. От 20 до 30% пациентов с АПЖ нуждаются в дополнительном лечении в связи с ирритативными симптомами нижних мочевых путей после ТУР [5]. По мнению Э.Н. Ситдыкова и соавт. (1995), нерадикальность ТУР АПЖ обусловливает выраженную длительную дизурию в послеоперационном периоде [3]. Цель настоящего исследования - оценка эффективности хирургического лечения при АПЖ. Проведён ретроспективный анализ результатов оперативного лечения 72 больных с АПЖ в урологической клинике Казанского государственного медицинского университета с 2006 по 2011 гг. 44 больным первой группы была выполнена чреспузырная АЭ с глухим швом мочевого пузыря, 28 пациентам второй группы с объёмом предстательной железы не более 60 мл проведена ТУР АПЖ. Средний возраст больных составил 73,6 года. Медикаментозную терапию на догоспитальном этапе получали 81,8% больных первой группы (n=36) и 89,3% больных второй группы (n=25), преимущественно α1-адреноблокаторами. Из них у 3 человек в первой группе в анамнезе была острая задержка мочи. Пациентам с воспалительными изменениями в моче проводили бактериологическое исследование с последующей антибактериальной терапией с учётом чувствительности выявленных микроорганизмов. Показаниями к оперативному лечению были: средняя скорость мочеиспускания (Qср) <10 мл/с, суммарный балл по международной шкале оценки симптомов со стороны предстательной железы (IPSS - от англ. International Prostatic Symptom Score) >19, наличие остаточной мочи >50 мл. Уродинамические показатели пациентов обеих групп были приблизительно сходными (табл. 1). Все вмешательства проводили под регионарной анестезией. Одномоментную чреспузырную АЭ с глухим швом мочевого пузыря выполняли по следующей методике. Нижнесрединным разрезом длиной 8-10 см с дальнейшим рассечением подкожной клетчатки, апоневроза, без рассечения мышц осуществляют доступ к передней стенке мочевого пузыря. Последнюю рассекают в пределах 1-2 см между двумя предварительно наложенными провизорными кетгутовыми лигатурами. После ревизии мочевого пузыря его слизистую оболочку над аденомой рассекают радиально в сторону мочепузырного треугольника. Указательный палец правой руки вводят в слой между аденомой и её хирургической капсулой с последующим вылущиванием и удалением аденоматозных узлов без повреждения простатического отдела уретры. Мы считаем, что с целью профилактики стриктур необходимо избегать отслойки, а также вытяжения простатической части уретры и пересечения её ниже верхушки аденомы. На шейку мочевого пузыря накладывают слепо, без дополнительного растяжения пузырной раны три гемостатических съёмных кетгутовых лигатуры с учётом расположения мочеточниковых устьев, которое определяют при ревизии мочевого пузыря. Две лигатуры накладывают по бокам ложа, одну - на задний край по центру. Гемостатические лигатуры выводят наружу по уретре вместе с постоянным катетером и натягивают на 15-18 ч. Вследствие натяжения лигатур края шейки вворачиваются и низводятся в полость ложа аденомы, обеспечивая надлежащий гемостаз. Дефект передней стенки мочевого пузыря ушивают двумя захлёстывающими полукисетными кетгутовыми швами. Второй ряд осуществляют двумя Z-образными швами. Надлобковую рану ушивают обычным способом. Монополярную ТУР производили с использованием резектоскопов №24-26 Ch фирм «Karl Storz» и «Richard Wolf» (Германия). Средняя продолжительность АЭ была 55±10 мин, длительность ТУР не превышала 1 ч. Объём удалённой ткани при ТУР составил 10-35 мл, при АЭ - 55-145 мл. Самостоятельное мочеиспускание в обеих группах восстанавливалось на 2-3-и сутки. В ближайшем послеоперационном периоде после удаления уретрального катетера выполняли урофлоуметрию для оценки качества мочеиспускания. При этом в группе после АЭ Qмакс составила 14,1±1,7 мл/с, Qср - 6,7±0,8 мл/с, средний объём порции мочи - 96,4±34,7 мл, что свидетельствует о небольшой ёмкости мочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде и влияет на показатели скорости мочеиспускания Сравнительную оценку основных параметров проводили через 3 мес. Вновь проводили анкетирование всех пациентов по опроснику IPSS, выполняли урофлоуметрию, определяли количество остаточной мочи. У всех исследуемых через 3 мес после оперативного лечения отмечено отсутствие клинически значимого количества остаточной мочи. Оценивая значения уродинамических показателей, мы не выявили существенной разницы Qср в обеих группах, тогда как Qмакс у пациентов первой группы, перенёсших чреспузырную АЭ с глухим швом мочевого пузыря, была значительно выше. Уродинамические показатели в группе пациентов после АЭ и ТУР представлены в табл. 2. Для сравнения, R.M. Kuntz и соавт. (2008), анализируя результаты открытой АЭ на примере 100 пациентов, получили среднее значение Qмакс 24,4 мл/с [6]. В качестве примера представлены урофлоуграммы пациента Х. 58 лет до одномоментной чреспузырной АЭ с глухим швом мочевого пузыря и через 3 мес после неё (рис. 1, 2). Длительность консервативной терапии, предшествовавшей операции у этого больного, составила 7 лет. При анализе результатов IPSS установлено, что в группе после ТУР у 24 (86%) пациентов преобладала ирритативная симптоматика. Жалобы этих больных сводились к наличию частых императивных позывов на мочеиспускание в сочетании с эпизодами неудержания мочи. С целью коррекции данного состояния назначали медикаментозную терапию α1-адреноблокаторами. Через 1 мес медикаментозной терапии 23 (82%) пациента этой группы отметили улучшение в виде уменьшения ургентности и поллакиурии. Следует отметить, что ёмкость мочевого пузыря у этих пациентов возросла в среднем со 153 до 205 мл. ВЫВОДЫ 1. Чреспузырная аденомэктомия с глухим швом мочевого пузыря в настоящее время остаётся радикальным и эффективным методом хирургического лечения аденомы предстательной железы. 2. Меньшее количество осложнений, повторных операций, дизурических явлений в послеоперационном периоде, а также возможность максимального устранения обструкции позволяют аденомэктомии быть реальной альтернативой трансуретральной резекции. 3. Выполнение трансвезикальной аденомэктомии не требует специального оборудования, методика операции не является сложной для освоения. 4. Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы эффективна при объёме простаты менее 60 мл и требует дополнительной медикаментозной коррекции ирритативных симптомов в послеоперационном периоде. 5. Дизурические явления после трансуретральной резекции связаны с нерадикальным удалением аденомы предстательной железы при данном методе. Таблица 1 Показатели пациентов до операции Количество больных Объём ПЖ, мл Qср, мл/с Qмакс, мл/с IPSS, баллы Индекс QoL Объём остаточной мочи, мл Первая группа (АЭ), n=44 55-160 3,3±0,7 6,2±1,3 25,6±2,3 4,8±1,2 42-150 Вторая группа (ТУР), n=28 29-58 3,7±0,6 6,8±1,1 24,7±2,4 4,6±0,9 29-115 Примечание: ПЖ - предстательная железа; Qср - средняя скорость мочеиспускания; Qмакс - максимальная скорость мочеиспускания; IPSS - международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы; QoL - индекс качества жизни; АЭ - аденомэктомия; ТУР - трансуретральная резекция. Таблица 2 Сравнительная оценка показателей эффективности аденомэктомии и трансуретральной резекции Количество больных Объём удалённой ткани ПЖ, мл Qср, мл/с Qмакс, мл/с IPSS, баллы Индекс QoL Объём остаточной мочи, мл Первая группа (АЭ), n=44 55-145 11,6±1,1 24±1,3 2,3±0,3 1,3±0,2 Нет Вторая группа (ТУР), n=28 10-35 11,4±1,2 (p <0,01) 17,2±0,8 (p <0,01) 7±1,1 (p <0,01) 3,2±0,3 (p <0,01) Нет Примечание: ПЖ - предстательная железа; Qср - средняя скорость мочеиспускания; Qмакс - максимальная скорость мочеиспускания; IPSS - международная шкала оценки симптомов со стороны предстательной железы; QoL - индекс качества жизни; АЭ - аденомэктомия; ТУР - трансуретральная резекция. Шайдуллин_1.tif Рис. 1. Урофлоуграмма больного Х. до операции: средняя скорость мочеиспускания 2,7 мл/с, максимальная скорость 5,1 мл/с, объём выделенной мочи 117 мл. Шайдуллин_2.tif Рис. 2. Урофлоуграмма того же больного Х. через 3 мес после аденомэктомии: средняя скорость мочеиспускания 13,0 мл/с, максимальная скорость 25,9 мл/с, объём выделенной мочи 309,8 мл.

Об авторах

Ренат Минихабирович Шайдуллин

Казанский государственный медицинский университет

Email: renat_shaidullin@mail.ru

Эдуард Назипович Ситдыков

Казанский государственный медицинский университет

Алексей Юрьевич Зубков

Казанский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы