Quality of life in disabled patients with the diseases of limbs depending on individual psychological traits

Full Text

Уже достаточно долго в России и мире отмечают устойчивую тенденцию к увеличению количества инвалидов в структуре общества, приблизительно на 10% в год. В настоящее время общий контингент инвалидов в нашей стране превышает 13 млн человек (более 10% населения). Из них только 4,4 млн (менее 35%) человек являются трудоспособными, 400 тыс. (10%) официально трудоустроены, однако реально работают не более 50 тыс. (1,1% трудоспособных инвалидов, или 0,4% общей численности инвалидов в РФ). На долю травм среди причин первичной инвалидности приходится 13,2%, и до последнего времени среди них травмы занимали третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. В ряде областей России травмы выходят на первое-второе место в перечне причин инвалидизации населения [4, 5]. Исследования качества жизни, психологических личностных свойств и эмоциональных состояний инвалидов с нарушениями структуры и функций конечностей в России и за рубежом немногочисленны [8]. В настоящее время индивидуальная программа реабилитации не учитывает психологические особенности пациента и мотивацию для восстановления [6]. В последние годы в реабилитацию введено понятие «качество жизни, связанное со здоровьем» (health-related quality of life). При этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику физического, психического и социального функционирования, на которую нужно ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных и людей с ограниченными возможностями [1, 3, 7]. Определение понятия «качество жизни» логично и структурно связано с дефиницией здоровья, данной Всемирной организации здравоохранения: «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания [2]. Объектом исследования были инвалиды с нарушениями структуры и функций конечностей, обратившиеся для протезирования в Казанский протезно-ортопедический центр, - жители Казани и других городов, рабочих поселков, деревень и сёл Республики Татарстан, жители Чувашской Республики и некоторых других регионов России. Сбор эмпирических данных проходил в период с 2008 по 2010 гг. Методом случайной выборки по мере обращения инвалидов в центр было проведено исследование 318 человек в возрасте от 18 до 66 лет, в их числе 267 (83,3%) мужчин и 51 (16,7%) женщины. Испытуемые были разделены на пять возрастных групп: от 19 до 29 лет, от 30 до 39, от 40 до 49, от 50 до 59, старше 60 лет. После опроса, анкетирования и тестирования анализировали следующие характеристики: - качество жизни пациента, оцениваемое с помощью международного опросника SF-36 (от англ. Short Form-36), адаптированного к использованию в Российской Федерации; - уровень тревожности (ситуативной тревожности как состояния и личностной тревожности как устойчивой характеристики человека), измеренный по шкале реактивной (ситуативной) и личностной тревожности (разработана Ч.Д. Спилбергером, адаптирована Ю.Л. Ханиным); - уровень депрессии (тест Бека); - характерологические особенности пациента, диагностированные с помощью методики акцентуаций характера К. Леонгарда (тест Шмишека). Статистическая обработка представляла собой корреляционный анализ с использованием коэффициента Пирсона в каждой возрастной группе. В возрастной группе 19-29 лет (34 человека) наблюдали наименьшее по сравнению с другими возрастными группами количество статистически достоверных связей (14 значимых коэффициентов). Общее состояние здоровья коррелировало с демонстративностью (r=-0,34, p <0,05), и подобной связи нет в других возрастных группах. Чем пессимистичнее молодые пациенты оценивали состояние своего здоровья и перспективы лечения, тем более они были склонны проявлять демонстративные черты в поведении. С уровнем физического функционирования оказалась связана ситуативная тревожность (r=-0,41, p <0,05). Существенные ограничения физической активности, вызванные ампутацией, были источником высокой ситуативной тревожности в молодом возрасте, но не депрессии (r=-0,15 не достигает нижнего порога статистической значимости), в то время как в старших возрастных группах ограничения физических возможностей могли быть источником депрессивных состояний: r=-0,34, p <0,05 в группе 30-39 лет; r=-0,21, p <0,1 в группе 40-49 лет; r=-0,22, p <0,05 в возрасте 50-59 лет. С качеством ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, были связаны ситуативная тревожность (r=-0,39, p <0,05) и выраженность педантичных черт характера (r=-0,37, p <0,05). Эти черты усиливались при ограничениях активности, вызванных неудовлетворительным эмоциональным состоянием. Интенсивность болевого синдрома в возрастной группе 19-29 лет была связана с эмотивностью (r=0,35, p <0,05): чем сильнее боль ограничивала активность пациента, тем сильнее подавлялась чувствительность и тем более сглаженными оказывались такие черты характера, как ранимость, способность глубоко переживать неприятности и неудачи. Параметр жизненной активности в данной возрастной группе был связан с уровнем ситуативной тревожности (r=-0,40, p <0,05) и выраженностью демонстративных черт (r=-0,42, p <0,05): чем меньше у пациента жизненной энергии и сил, тем более оказывались выражены ситуативная тревога и демонстративность. Шкала ментального здоровья у пациентов в возрасте 19-29 лет была связана с показателями ситуативной тревожности (r=-0,47, p <0,05), педантичности (r=-0,41, p <0,05) и демонстративности (r=-0,52, p <0,05). Этот факт означает, что при увеличении влияния положительных эмоций и ощущения психологического благополучия снижалась выраженность ситуативной тревоги, педантичной и демонстративной акцентуаций характера. В возрастной группе 30-39 лет (37 человек) количество достоверных корреляций выявлено больше по сравнению с группой 19-29 лет (16 статистически значимых коэффициентов). Физические дисфункции и общее состояние нездоровья создавали депрессивный фон настроения (соответственно r=-0,34, p <0,05 и r=-0,34, p <0,05); ограничения активности вследствие неудовлетворительного эмоционального самочувствия повышали ситуативную тревожность (r=-0,36, p <0,05), но препятствовали развитию застревающих черт характера (r=0,34, p <0,05); интенсивность болевых ощущений могла приводить к гипертимным реакциям (r=-0,42, p <0,05); сочетание личностной тревожности и депрессии переживалось пациентами как психическое неблагополучие и нездоровье. В возрастной группе от 40 до 49 лет (106 человек) отмечено 2-кратное (по сравнению с группой 30-39 лет) увеличение числа корреляционных связей, достигающих уровня статистической значимости - 32 коэффициента. Это свидетельствует о том, что в структуре личности пациентов, перенёсших ампутацию конечности, усиливаются сопряжённость и взаимовлияние качества жизни, эмоциональных состояний (тревожности и депрессии) и черт характера. Характеристики качества жизни в возрастной группе 40-49 лет также оказались более сопряжёнными с психологическими особенностями пациентов. Общее состояние физического здоровья было взаимосвязано с депрессией (r=-0,29, p <0,01) и экзальтированными чертами характера (r=-0,25, p <0,05). Эмоциональный фон, мешающий выполнению повседневной деятельности, коррелировал с личностной тревожностью и депрессией (соответственно r=-0,27, p <0,05 и r=-0,24, p <0,05), педантичностью и экзальтированностью (соответственно r=-0,33, p <0,01 и r=-0,36, p <0,01). В данной возрастной группе появлялись взаимосвязи параметра «социальное функционирование» с личностными чертами - лабильностью (r=-0,26, p <0,05), демонстративностью (r=-0,27, p <0,05) и дистимичностью (r=-0,23, p <0,05). Направленность этих взаимосвязей свидетельствует о том, что ограничения социальной активности не только негативно сказываются на эмоциональном состоянии пациентов, но и оказывают деформирующее влияние на их характер. Интенсивность болевых ощущений в данной возрастной группе не коррелировала с индивидуальными психологическими особенностями личности (видимо, с возрастом наступает определённая адаптация к болевым ощущениям). Параметр жизненной активности оказался достоверно связанным с личностной тревожностью (r=-0,23, p <0,05), возбудимыми и педантичными чертами характера (соответственно r=0,19, p <0,05 и r=-0,29, p <0,01). Чем более пациент ощущал себя полным сил и энергии, тем ниже была тревожность, сильнее проявлялись возбудимые черты и меньше - педантичность. И, наконец, ощущение психического неблагополучия оказалось сопряжено с высокой личностной тревожностью (r=-0,32, p <0,01) и слабой выраженностью тревожных черт в характере (r=0,22, p <0,05), а также выраженностью педантичных черт. В возрастной группе от 50 до 59 лет (80 человек) количество достоверных корреляций между изученными признаками не изменилось по сравнению с группой 40-49 лет: 32 показателя не ниже 5-процентного уровня значимости. Ухудшение общего состояния здоровья (r=-0,26, p <0,01), интенсивность боли и ограничения, с этим связанные (r=-0,20, p <0,05), затруднения в повседневной деятельности, вызванные сниженным эмоциональным фоном (r=-0,23, p <0,05), ограничения физического функционирования (r=-0,22, p <0,05) сопровождались нарастанием депрессии. Снижение жизненной активности в целом способствовало поддержанию личностной тревожности и депрессии (соответственно r=-0,23, p <0,05 и r=-0,22, p <0,05). И, что вполне закономерно, повышенные ситуативная, личностная тревожность и депрессия негативно сказывались на ментальном здоровье (соответственно r=-0,22, p <0,05; r=-0,27, p <0,01 и r=0,22, p <0,05) и переживались пациентами как психологическое неблагополучие. Развитию педантичной личности в возрасте 50-59 лет способствовали ситуативная и личностная тревожность (соответственно r=0,35, p <0,01 и r=0,34, p <0,01), депрессия (r=0,29, p <0,01), ощущение психологического неблагополучия (r=-0,28, p <0,05), ограничения активности, вызванные неудовлетворительным эмоциональным состоянием (r=-0,19, p <0,05) и болевым синдромом (r=-0,18, p <0,05), сниженная жизненная активность в целом (r=-0,22, p <0,05). В возрастной группе старше 60 лет (19 человек) количество взаимосвязей между исследуемыми признаками резко уменьшалось до 23. Ухудшение общего состояния здоровья в этой возрастной группе приводило к нарастанию ситуативной и личностной тревожности (r=-0,62, p <0,01 и r=-0,69, p <0,01), депрессии (r=-0,46, p <0,05), циклотимии (r=-0,48, p <0,05), педантичных (r=-0,48, p <0,05) и застревающих (r=-0,44, p <0,05) черт характера. Пациенты становились чрезмерно придирчивыми, аккуратными, несговорчивыми, обидчивыми, чувствительными к несправедливости, иногда конфликтными, помнили и накапливали обиды, были склонны к цикличным сменам настроения - от возбуждённо-активных состояний до периодов глубокой апатии и астении. Ограничения физической активности, вызванные ампутацией, сопровождались ситуативной и личностной тревогой (r=-0,55, p <0,01 и r=-0,48, p <0,05 соответственно). Снижение жизненной активности и субъективного ощущения себя полным сил и энергии было связано с нарастанием тревоги и депрессии (r=-0,59, p <0,01; r=-0,75, p <0,01 и r=-0,54, p <0,01), заострением лабильных (r=-0,54, p <0,01), демонстративных (r=-0,46, p <0,05) и экзальтированных (r=-0,46, p <0,05) черт характера. Психологическое неблагополучие личности оказалось также сильно взаимосвязанным с переживанием депрессии (r=-0,70, p <0,01), ситуативной и личностной тревоги (r=-0,63, p <0,01 и r=-0,76, p <0,01). Что касается характера, то такие параметры качества жизни, как интенсивность болевых ощущений (r=-0,52, p <0,05), жизненная активность (r=-0,46, p <0,05) и психологическое неблагополучие (r=-0,62, p <0,01), сильнее всего сказывались на развитии экзальтированных черт: пожилые люди становились впечатлительными, словоохотливыми и легко отвлекающимися на внешние события, эмоции - ярко выраженными, настроение - изменчивым. В возрастной группе 19-29 лет наиболее связаны с параметрами качества жизни ситуативная тревожность и акцентуации характера по демонстративному и педантичному типам. Таким образом, физический дефект и связанные с ним ограничения становятся для людей молодого возраста постоянным источником ситуативной тревожности. Это в свою очередь вызывает действие психологических защитных механизмов, которые компенсируют тревогу и способствуют развитию педантичной и демонстративной личности, а также ведут к снижению эмоциональной чувствительности. В возрастной группе от 30 до 39 лет нарастает влияние ограничений, вызванных ампутацией, на формирование депрессии. В качестве компенсаторного поведения здесь отмечают акцентуации характера по демонстративному типу. Снижение эмоциональной чувствительности в ответ на болевой синдром, характерное для пациентов 19-29 лет, в возрастном диапазоне 30-39 лет сменяется гиперактивными реакциями, нарастает ощущение психологического дискомфорта. В возрасте 40-49 лет усиливается сопряжённость эмоциональных и личностных особенностей пациентов с характеристиками качества жизни. Эмоциональное, физическое или психическое неблагополучие влияет на характер и может приводить к его деформации в направлении педантичных и тревожных черт. В данном возрасте особенное значение приобретает социальная активность. Не связанными с личностными особенностями, тревожностью и депрессией оказываются ограничения физической активности, вызванные состоянием здоровья. В то же время возрастает влияние депрессии на качество жизни и личность пациента. В возрасте 50-59 лет наиболее влиятельной оказывается триада признаков «ситуативная, личностная тревожность и депрессия». Воздействие депрессивных тенденций нарастает и напоминает «порочный круг»: с одной стороны, депрессия снижает качество жизни пациента и ведёт к деформации личности, а с другой - низкий уровень качества жизни, тревожность, физическое и психическое неблагополучие усиливают депрессивные тенденции. Также в этом возрасте вероятно акцентуированное развитие личности по педантичному типу. В возрасте старше 60 лет качество жизни всё так же сильно связано с психоэмоциональными состояниями пациента, особенно с ситуативной тревожностью. Влияние депрессивных тенденций по сравнению с предыдущей возрастной группой слабеет, но становятся более выраженными характерологические изменения в направлении большей лабильности, циклотимии, педантичности, застреваемости и экзальтированности. ВЫВОДЫ 1. Взаимосвязи эмоциональных состояний с чертами характера и качеством жизни имеют возрастную специфику. В молодом возрасте (19-39 лет) наиболее интенсивно связана с качеством жизни и индивидуальными психологическими особенностями личности ситуативная тревожность, которая в возрасте 40-49 лет уступает место личностной тревожности, в 50-59 лет тревожность сменяется депрессией, а после 60 лет возвращается на свои приоритетные позиции. 2. Стремление компенсировать тревогу и депрессию отражается на характере пациентов в зависимости от возраста: в группе 19-29 лет заостряются демонстративные и педантичные черты, 30-39 лет - демонстративные и застревающие свойства, 40-49 лет - педантичные и тревожные акцентуации, 50-59 лет - педантичность, тревожность и циклотимичность в характере, а после 60 лет ситуативная тревожность компенсируется застревающими и экзальтированными чертами. 3. Качество жизни имеет наибольшее количество взаимосвязей с эмоциональными и личностными характеристиками пациентов 40-59 лет, особенно с депрессией. В более молодом возрасте различные параметры качества жизни связаны в основном с ситуативной тревожностью и не имеют отношения к личностной тревожности и депрессии. У пациентов старше 60 лет снижение качества жизни отражается на ситуативной тревожности и акцентуациях характера. 4. В возрасте 19-39 и после 60 лет взаимосвязи между эмоциональными состояниями, личностными свойствами и качеством жизни немногочисленны. Это свидетельствует о том, что структура личности в этих возрастах диффузна, а следовательно, её компенсаторные возможности ограничены. По этой причине данные возрастные группы нуждаются в дополнительном психологическом сопровождении по сравнению со средним возрастом 40-59 лет. 5. Приоритетными сферами психологического вмешательства у молодых людей и в период ранней взрослости являются в первую очередь ситуативная тревожность, затем - личностная тревожность и депрессия. Основной задачей психотерапевтической работы с пациентами 19-39 лет должна стать адаптация личности к заболеванию, ампутации и ограничениям, связанным с этим. 6. В пожилом возрасте основной зоной психологического вмешательства должна быть эмоциональная сфера, прежде всего ситуативная тревожность. Основная психотерапевтическая стратегия в работе с пациентами старше 60 лет - эмоциональная поддержка, сохранение жизненного тонуса, решение психологических проблем, характерных для пожилого возраста (интеграция жизненного пути, отношения с близкими, экзистенциальные вопросы жизни и смерти). 7. Возраст 40-59 лет имеет многочисленные взаимосвязи между эмоциональным состоянием, характером и качеством жизни. Это свидетельствует о том, что структура личности взрослого человека более уплотнена и обладает большим компенсаторным потенциалом. Повлияв на одну характеристику, можно инициировать изменения в ряде других. Важна работа с эмоциональными состояниями, в первую очередь с депрессивными проявлениями. Видами психологической помощи в этом возрасте могут быть психологическое сопровождение, индивидуальное консультирование и групповые занятия (тренинги) по развитию социальных навыков, коммуникативной компетентности, регуляции эмоциональных процессов.

About the authors

F M Biktimirova

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

Email: rinltd@list.ru

N P Nichiporenko

Kazan State Medical University, Kazan, Russia

E I Aukhadeev

Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia

References

Supplementary files