Scientific methodological justification of organization of an inter-district center of perinatal medicine

Full Text

В последние годы усилия Правительства Российской Федерации и Республики Татарстан направлены на реструктуризацию и модернизацию здравоохранения [1, 6, 8]. В Российской Федерации действует трёхуровневая система оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и новорождённым, предусматривающая функционирование акушерских стационаров трёх уровней, однако не во всех регионах она функционирует эффективно, не все родовспомогательные учреждения полностью соответствуют современным требованиям [3, 4, 7]. Это диктует необходимость внедрения новых эффективных организационно-управленческих и медико-организационных технологий с учётом территориальных особенностей медико-социальной и репродуктивной ситуации [2, 5, 9]. С целью повышения доступности и качества акушерской и перинатальной помощи в Закамском регионе Республики Татарстан была осуществлена реструктуризация и модернизация акушерской службы: приведение её мощности и структуры в соответствие с обоснованной потребностью населения в медицинской помощи; рациональное перепрофилирование коечного фонда и интенсификация работы акушерской койки; реорганизация Чистопольского родильного дома по типу межрайонного родовспомогательного центра. Чистопольский межрайонный центр перинатальной медицины (МЦПМ) оказывает квалифицированную и специализированную медицинскую помощь женщинам с физиологическим течением беременности, с умеренным и средним риском акушерской и перинатальной патологии, а также с угрозой преждевременных родов при сроке гестации более 22 нед из Чистопольского, Алексеевского, Алькеевского, Спасского, Новошешминского районов Закамского региона. Основные задачи МЦПМ: 1) оказание круглосуточной медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде с физиологическим течением беременности, а также с низкой и средней степенью риска по перинатальной и материнской заболеваемости и смертности; 2) проведение мероприятий по профилактике, распознаванию и прогнозированию угрожающих новорождённому состояний; 3) оказание комплекса первичной и реанимационной помощи в момент рождения или при остром возникновении неотложных состояний в периоде новорождённости; 4) выхаживание недоношенных детей со стабильными функциями дыхания и кровообращения до их перевода на второй этап выхаживания; 5) своевременное направление и перевод пациенток и новорождённых по показаниям в родовспомогательные учреждения третьего уровня оказания медицинской помощи; 6) внедрение эффективных лечебно-диагностических мероприятий по рациональному ведению беременности и родоразрешению; 7) организация консультативной и организационно-методической работы, проведение анализа состояния службы родовспоможения в закреплённых районах. Чистопольский МЦПМ, являясь головным учреждением данной территориальной зоны Закамского региона, имеет соответствующую структуру со своими особенностями, характерными для сельского региона с низкой плотностью населения. МЦПМ позволяет сконцентрировать в одном месте значительное количество беременных и новорождённых групп «среднего риска» с экономически оправданным кадровым и материально-техническим комплектованием этого центра. Организация медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам основана на соблюдении преемственности всех её этапов и обеспечении ответственности всех специалистов, участвующих в ведении женщины: женской консультации, соматического стационара Чистопольской центральной районной больницы, Чистопольского межрайонного родовспомогательного учреждения. Обеспечение преемственности и этапности оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорождённым на обслуживаемой территории основано на чётком распределении учреждений по уровню и диапазону медицинской помощи в соответствии с порядком оказания акушерско-гинекологической помощи, утверждённым приказом Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. № 808н. МЦПМ состоит из следующих структурных подразделений: амбулаторно-поликлинический блок (женская консультация); стационарный блок [родильное отделение, операционный блок, послеродовое отделение и палаты совместного пребывания матери и ребёнка, отделение патологии беременности, акушерское обсервационное отделение (боксированные палаты), гинекологическое отделение, палата интенсивной терапии (3 койки для реанимации и интенсивной терапии новорождённых первого этапа выхаживания)]; административно-служебные помещения, хозяйственные службы, дезинфекционное отделение, пищеблок, служба сбора и утилизации медицинских отходов, прачечная. Изменение структуры МЦПМ привело к увеличению штата, что связано с введением новых структурных подразделений и возрастающей нагрузкой на персонал. Так, дополнительно введён пост акушерки на этаже. До этого беременные в отделении оставались без контроля акушерки, если она уходила принимать роды. Территориально разделили отделение патологии беременных и акушерско-физиологическое отделение. Ввели дополнительный круглосуточный пост санитарки, чтобы разгрузить в ночные дежурства медицинскую сестру. В результате реорганизации родильного дома на обслуживаемой территории повысился показатель обеспеченности врачами акушерами-гинекологами на 13,9% по сравнению с 2006 г. и составил в 2010 г. 3,6 на 10 тыс. (по Закамскому региону аналогичный показатель составил 2,5 на 10 тыс. постоянной численности женщин). Показатель обеспеченности врачами неонатологами в 2010 г. составил 2,1 на 10 тыс. детского населения, до реорганизации родильного дома специалистов данного профиля не было. Коечный фонд МЦПМ составляют 18 коек для беременных и рожениц (в том числе 5 коек совместного пребывания матери и ребёнка), 17 коек для отделения патологии беременности, 30 гинекологических коек. Анализ эффективности использования коечного фонда за период с 2006 по 2010 гг. (до и после реструктуризации) указывает на тенденции повышения интенсивности его функционирования, например средняя длительность пребывания на акушерской койке снизилась с 6,6 до 5,5 дней за обследуемый период. Снижение продолжительности пребывания в стационаре позволило не только увеличить оборот родильной койки (на 18,2%) и снизить экономические затраты, но и является доказанным эффективным методом профилактики внутрибольничных инфекций. Количество родов, принятых в МЦПМ в 2010 г., выросло по сравнению с 2006 г. на 28,6% (с 756 до 972), доля преждевременных родов снизилась с 4,7 до 3,2%, доля нормальных родов снизилась с 40,8 до 32,2% за счёт увеличения числа беременных группы риска из прикреплённых к МЦПМ районов. С целью повышения качества акушерской и неонатальной помощи разработаны и внедрены: программа электронного мониторинга беременности у женщин прикреплённой территории, обеспечивающая своевременный перевод пациенток из групп риска в стационар соответствующего уровня; технология этапной специализированной помощи беременным (плодам) групп риска; индивидуальные планы ведения родов; ежедневный мониторинг состояния пациенток; послеродовой патронаж, начиная с первого дня после выписки; современные алгоритмы оказания медицинской помощи беременным, роженицам, новорождённым; технология обеспечения репродуктивного здоровья женщины; ранняя выписка родильниц из родильного дома и т.д. Новые медико-организационные технологии, внедрённые в практику центра, позволили уменьшить количество заболевших новорождённых, направленных на второй этап лечения в детскую больницу, за обследуемый период на 15,6%. На базе Центральной районной больницы организованы круглосуточная реанимационно-анестезиологическая бригада, обслуживающая экстренные вызовы к беременным, и отделение для лечения беременных с экстрагенитальной патологией на сроке до 22 нед. В отличие от родовспомогательных учреждений первого уровня в МЦПМ организован круглосуточный пост врачей акушеров-гинекологов и неонатологов со специализацией по реанимации и интенсивной терапии новорождённых. Первичная помощь и реанимация новорождённых работает по единой схеме в соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 июня 2010 г. №409-н «Об утверждении порядка оказания неонатологической медицинской помощи». Для раннего оказания квалифицированной реанимационной и интенсивной помощи новорождённым организована палата интенсивной терапии для новорождённых (на 3 койки) с возможностью проведения пролонгированной искусственной вентиляции лёгких и интенсивной терапии до 2 сут. Оснащение родильного дома современным оборудованием позволило повысить качество оказания неотложной помощи женщинам и детям раннего возраста, снизить младенческую и перинатальную смертность. Анализ позволяет говорить о благоприятных тенденциях в динамике перинатальной смертности и её составляющих в обследуемых районах Закамского региона. Более низкий уровень перинатальной смертности в 2010 г. по сравнению с 2005 г. достигнут благодаря включению современных методов в систему динамического наблюдения беременных и деятельность акушерского стационара МЦПМ. На обслуживаемой территории для беременных внедрена скрининг-программа 3-кратного ультразвукового исследования. В 2010 г. такое исследование прошли 99,7% женщин, завершивших беременность родами. В Алексеевском районе снижение показателя перинатальной смертности произошло на 57,1% (с 12,6 до 5,4‰), в Алькеевском - на 25,7% (с 14,0 до 10,4‰), в Новошешминском - на 63,8% (с 24,6 до 8,9‰), в Спасском - на 63,8% (с 27,4 до 9,9‰), в Чистопольском - на 73,6% (с 18,6 до 4,9‰). Причём показатели мертворождаемости практически во всех обследуемых районах Закамского региона ниже среднереспубликанских, за исключением Алькеевского района, что, вероятно, было обусловлено более низкой обеспеченностью врачами акушерами-гинекологами постоянного женского населения. С целью коррекции патологических состояний, подготовки к родам, определения метода родоразрешения в центре осуществляют дородовую госпитализацию беременных группы риска в специально развёрнутое отделение на базе Чистопольской ЦРБ. Немаловажным фактором медико-социальной эффективности работы центра после внедрения медико-организационных технологий стало статистически достоверное увеличение доли женщин, завершивших беременность родами в срок, за период 2006-2010 гг. с 756 (89,3%) до 972 (96,4%). При поступлении каждой женщине составляют индивидуальный план ведения родов. Доля женщин, поступивших под диспансерное наблюдение на сроке до 12 нед, в Закамском регионе за период 2006-2010 гг. увеличилась с 81,2 до 94,0%. Данная тенденция отмечена во всех обследуемых районах региона: в Алексеевском - с 78,7 до 98,1%, в Алькеевском - с 89,4 до 99,9%, в Новошешминском - с 81,0 до 91,0%, в Спасском - с 81,5 до 91,6%, в Чистопольском - с 87,5 до 89,0%. Показательно, что за обследуемый период в этих районах произошло увеличение доли женщин, осмотренных терапевтом на сроке до 12 нед беременности: в Алькеевском - с 98,4 до 100%, в Спасском - с 86,1 до 90,0%, в Чистопольском - с 96,95 до 100%, в Алексеевском - с 76,6 до 97,6%, в Новошешминском - с 86,7 до 88,9%. Послеродовой патронаж каждой выписанной родильницы или гинекологической больной проводится уже на следующий день. Это позволило снизить смертность и заболеваемость на дому среди женщин. На основании результатов интегрированной оценки и мониторинга качества оказания медицинской помощи в 2008-2010 гг. можно говорить об улучшении результатов экспертизы: число случаев некачественного сбора анамнеза сократилось с 22 до 12%, неполной оценки факторов риска акушерской патологии - с 28 до 14%, удлинения сроков амбулаторного наблюдения - с 10 до 8%, недостаточно качественного ведения документации - с 34 до 24%. Результаты анкетирования врачебного персонала и пациенток по вопросам организации деятельности данного родовспомогательного учреждения за 2008-2010 гг. демонстрируют положительные тенденции. Доля удовлетворительных оценок пациентками организации наблюдения и лечения в Чистопольском МЦПМ возросла с 68,8 до 87,7%. Большинство (91,7%) опрошенных врачей считают, что реструктуризация чистопольского родильного дома привела к повышению результативности работы учреждений службы родовспоможения в районах Закамского региона. Значительно возросла доля респондентов, считающих, что новые медико-организационные и управленческие технологии способствовали улучшению показателей работы как самого центра, так и их непосредственной работы (с 44,7 до 87,5%). Таким образом, результаты организационного эксперимента по созданию родовспомогательного учреждения нового типа показали, что в настоящее время организация межрайонного центра перинатальной медицины при существующей кадровой и материально-технической обеспеченности позволяет динамично повышать показатели здоровья населения и качество оказания медицинской помощи.

About the authors

L S Aberhaeva

Kazan State Medical University

Email: Liliya.aberhaeva@tatar.ru

A A Gilmanov

Kazan State Medical University

References

Supplementary files