Актуальные вопросы организации анестезиолого-реанимационной службы

Аннотация

Представлено современное состояние анестезиолого-реанимационной службы. Выделены основные показатели, влияющие на качество и эффективность работы службы на современном этапе реформирования здравоохранения. Рассмотрен вопрос разработки стандартов лечения в интенсивной терапии.

Полный текст

Достижения современной медицины и, прежде всего, хирургии в значительной степени связаны с развитием анестезиологии и реаниматологии. В конце XX и начале XXI века благодаря интенсивному внедрению в практику современной анестезиологической и реанимационной аппаратуры происходит заметное расширение функциональной операбельности, возрастает количество пролеченных больных с сочетанной патологией. Внедряются в практику многочисленные виды специализированной анестезиологической и реанимационной (АиР) помощи, известные как методы эфферентной медицины: методы сорбционной терапии, гравитационной хирургии крови, гемодиализ, гипербарическая оксигенация. Рост востребованности АиР-службы происходит в условиях значительного увеличения нагрузки на медицинский персонал и кадрового дефицита. Увеличилось количество неаттестованных врачей в связи с естественным движением кадров и приходом в службу АиР начинающих специалистов. Снижается престиж врача-анестезиолога, что обусловлено низкой зарплатой и ликвидацией ранее существовавших социальных льгот при наличии высокого юридического риска. Необходимость реформирования АиР-службы стала очевидной в условиях обязательного медицинского страхования. Появление независимых страховых компаний, страховых исков к лечебно-профилактическим учреждениям и связанное с этим повышение требований к качеству оказания медицинской помощи выявило неадекватность действующих нормативных актов, изданных ещё в 80-х годах XX века. На сегодняшний день задачи, структура, штатное расписание, должностные обязанности персонала отделений АиР регламентируются приказом МЗ СССР №841 от 10.06.1986 (обязанности анестезиологических сестёр определены соответствующим положением, представленным в приказе МЗ СССР №501 от 27.07.1970). Для правильной оценки структуры отделения, кадрового состава, оснащения и обеспечения палат интенсивной терапии (ИТ) необходим анализ нормативно-правовой базы, определяющей функционирование АиР-службы. По приказу МЗ СССР №139-М от 9 июля 1956 г. и письму №01-23/12 от 8 сентября 1958 г. были созданы первые центры реанимации. Приказ МЗ СССР №605 от 19 августа 1969 г. «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране» способствовал дальнейшему развитию медицинской помощи населению. Приказом МЗ СССР №501 от 27 июля 1970 г. были утверждены положения о заведующем отделением АиР, враче анестезиологе-реаниматологе, лаборанте с высшим образованием, старшей медицинской сестре, медицинской сестре-анестезисте, лаборанте со средним медицинским образованием. Были утверждены «Положение об отделении реанимации и интенсивной терапии больницы (ОРИТ)», штатные нормативы медицинского персонала данного отделения. Последним, не утратившим своей силы до настоящего времени, является приказ МЗ СССР №841 от 11 июня 1986 г. «О дальнейшем совершенствовании анестезиолого-реанимационной помощи населению». В частности, этим приказом определено, что отделение (группа) АиР и палаты для реанимации и ИТ организуются в следующих лечебно-профилактических учреждениях: областных (краевых, республиканских) больницах для взрослых и детей независимо от мощности; городских (центральных городских больницах) на 500 коек и более при наличии в больнице не менее 70 коек хирургического профиля и ряде других стационаров; число коек, развёртываемых в палатах реанимации и ИТ, не может превышать 15. Данный приказ подчёркивает самостоятельность АиР-службы в виде её подразделений в больнице. В нём обращено внимание на то, что койки отделений АиР не входят в число сметных коек больницы. В приказе изложено, что ведение больных в палатах реанимации происходит совместно с врачами соответствующих специальностей, которые проводят патогенетическую терапию. Вопрос о переводе из палат реанимации решает заведующий отделением АиР, и его указание обязательно для всего персонала больницы. Существующие в стране и регионах нормативные документы не учитывали изменившуюся ситуацию в здравоохранении в целом и в анестезиологии-реаниматологии в частности. Появление малоинвазивной хирургии, высокотехнологичных методов исследования, снижение продолжительности нахождения больного на хирургической койке и уменьшение количества коек в стационаре делают ориентацию штатного расписания и коечного фонда ОРИТ на количество хирургических коек в стационаре совершенно неприемлемым. Кроме того, существующие приказы не принимают во внимание потребность в ИТ для больных нехирургического профиля, которых в силу многих объективных и субъективных причин не госпитализируют в поливалентные ОРИТ центральных районных и городских больниц. При отсутствии отделений АиР в больнице подчинение анестезиологической группы заведующему хирургическим отделением, а также расположение коек ИТ на базе хирургического отделения ограничивает распространение ИТ на всех больных стационара. В нашей стране в условиях финансового дефицита проведение ИТ требует тщательного анализа и разработки определённых стандартов, лекарственных формуляров и системы организации оказания помощи на интенсивном этапе лечения. Большинство авторов, занимающихся этой проблемой, подчёркивают необходимость системного подхода на основе принципов доказательной медицины [2]. Структура основных затрат в ОРИТ такова: оплата труда персонала, снабжение продовольствием, оборудованием и расходными материалами, протезирование утраченных функций (искусственная вентиляция лёгких, гемодиализ), социальное обслуживание больных и медикаментозное обеспечение. При анализе затрат на проведение ИТ за рубежом было показано, что на заработную плату персонала расходуется 45-50% средств, на поддержание утраченных функций - 22-25%, на снабжение и оборудование - 15-20%, на лекарственные средства - 5-10% [11, 12]. Несмотря на относительно низкий процент затрат на лекарства за рубежом, фармацевтические расходы тщательно анализируются, и наибольшее внимание руководителей здравоохранения направлено на обоснованность использования лекарственных препаратов при проведении ИТ. При исследовании эффективности и качества ИТ возникают большие сложности, связанные в первую очередь с выбором критериев оценки [4, 7, 16]. Некоторые исследователи рекомендуют определение следующих показателей: смертность, заболеваемость, качество жизни, количество дней пребывания в ОРИТ и стационаре в целом, затраты на лечение. Длительность пребывания в ОРИТ служит основным количественным показателем работы отделения. На этот показатель в первую очередь влияет тяжесть состояния больного, которую необходимо оценивать по единой общепринятой в данном регионе, а лучше во всей стране классификации (шкале). Кроме того, на длительность пребывания больного в ОРИТ влияют демографические характеристики, факторы риска осложнений, наличие осложнений, характер оперативного вмешательства, вид отделения и больницы в целом [5, 13, 17]. Этот показатель можно использовать для сравнения деятельности однотипных отделений. Основной вопрос, волнующий организаторов здравоохранения, связан с влиянием качества ИТ на летальность. Хотя принято считать, что методы ИТ постоянно совершенствуются, данных, документирующих прямую клиническую пользу от использования новейших технологий в ОРИТ, недостаточно. Всё чаще предметом дискуссий становятся вопросы рентабельности ИТ [8, 12, 18]. Для достоверных выводов относительно эффективности и качества терапии результаты должны быть сопоставимы с учётом профиля ОРИТ, вида лечебного учреждения, контингента больных и т.д. В настоящей ситуации важно взвесить клинические результаты и конкретную стоимость ИТ у данного больного, поскольку тяжесть заболевания и финансовые затраты на этого больного не всегда имеют одинаковое соотношение [15, 16]. В мире не существует каких-либо правил или установленного порядка проведения подсчёта затрат. Типичные для ОРИТ исходы лечения не подходят для обычного анализа по типу стоимость/эффективность [10, 11]. Обсуждаемые за рубежом вопросы, касающиеся эффективности и качества ИТ, стоимости затрат и возможности их контроля, защиты профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога становятся актуальными и для нашего здравоохранения. Очевидно, что результат ИТ должен устраивать и больного, и общество в целом, которое в современных условиях стало менее толерантным к ятрогениям, более образованным в вопросах медицины вообще и ИТ в частности. По данным Cooper (1992), 50-70% ошибок при проведении анестезии можно было избежать [6]. В США от врачебных ошибок умирают 44-98 тыс. больных ежегодно. Истинного масштаба вреда, причиняемого в наших больницах, никто не знает. Вопросы экспертизы в АиР-практике в мире и в России практически не разработаны ввиду сложности экспертизы [3, 7, 9]. При оценке качества ИТ и анестезиологического пособия возникает серия вопросов, наиболее важные из которых - определение предмета экспертизы, методология и технология экспертизы, организация института экспертов. Создаётся впечатление, что оценка качества анестезиологического пособия проще, чем качества ИТ. Действительно, если во время операции или диагностической процедуры, а также в ближайшем посленаркозном периоде не зарегистрированы осложнения, связанные с проведением анестезии, то качество анестезиологического пособия оценивают как хорошее. Возникает необходимость использования единой классификации осложнений анестезиологического пособия. Встречаются случаи низкого качества анестезии без возникновения осложнений и наоборот, когда осложнения возникают в случаях, не связанных с ошибками персонала. Впервые экспертиза качества анестезии была проведена в Великобритании для выявления поправимых факторов анестезии, недостатков профессиональной подготовки, совершенствования методик анестезии. Почти 20-летний опыт экспертизы в анестезиологической практике позволил выявить некоторые её недостатки: случайный характер, отсутствие взаимодействия с патологоанатомической службой, другими специалистами, экспертами страховых компаний; отсутствие обратной связи и влияния на результат, «закрытость» (из 90% выявленных осложнений разбирается лишь 20%). Вопросы экспертизы в ИТ активно обсуждают в Шотландии, где были созданы группы аудита в рамках ассоциации в отдельных госпиталях. Были разработаны стандарты, благодаря которым появилась национальная система оказания неотложной помощи. Экспертиза дала возможность выяснить потребность в койках ИТ и определить эпидемиологию реанимационной патологии, а применение оценочных систем-шкал позволило сравнивать результаты ИТ в различных госпиталях. Аудит в ИТ показал свою эффективность не только с организационной, но и с клинической точки зрения. Необходимость стандартизации ИТ обусловлена дефицитом времени для принятия оптимального решения в условиях высокого риска неблагоприятного исхода и высокой стоимости. Основная цель стандартных протоколов -- создание высокоэффективной системы отношений, гарантирующей пациенту оказание наиболее качественной медицинской помощи, а врачу - право отстаивать ту или иную позицию в диагностике и лечении, опираясь на документально закреплённые нормы принятия решений и действий в критической ситуации. Однако даже самые совершенные стандарты не могут предусмотреть всех ситуаций, которые встречаются в ИТ. Если это будет сделано, то это уже не стандарт, а руководство, которое преследует другие цели. Принципиальное отличие стандарта от инструкции в том, что стандарт требует определённой квалификации специалиста и постоянного анализа своей работы [1]. Дискуссии по поводу системного подхода в ИТ критических состояний касаются в основном определения. В интерпретации Ю.С. Полушина «синдромный подход» ограничен рамками применяемого вспомогательного метода ИТ: гипербарическая оксигенация, гемодиализ, плазмаферез и т.д. Предложено не синдромальное лечение, а синдромный подход к критическому состоянию с выявлением ведущего, наиболее угрожающего жизни синдрома. По определению ГОСТ Р 1.0-92, «Стандарт - это нормативный документ, разработанный на основе согласия, характеризующегося отсутствием возражений по существенным вопросам у большинства заинтересованных сторон, принятый (утверждённый) признанным органом». Стандарты в ИТ основаны на синдромном подходе как наиболее совершенном на интенсивном этапе лечения. Синдром в ИТ - явление неспецифическое, часто бывающее следствием различных по этиологии состояний, угрожающих жизни и требующих немедленных действий со стороны врача. Недаром Г.А. Рябов (1999) назвал синдромологию философией медицины критических состояний [2]. Необходимость экстренных конкретных действий при критических для пациента состояниях отодвигает нозологический принцип на второй план. Таким образом, перед службой АиР стоят наиболее сложные вопросы экспертизы качества и эффективности ИТ с учётом синдромологического подхода. Это должна быть независимая объективная экспертиза в интересах больного с выходом на оценку деятельности специалиста профессиональной ассоциацией и органом управления здравоохранением. Решение этих вопросов во многом зависит от профиля лечебного учреждения, а также от региональных особенностей здравоохранения в целом.