Diagnostic tactics for thyroid nodules

Full Text

Узловые образования щитовидной железы без клинических проявлений её дисфункции (эутиреоидное состояние) встречаются достаточно часто. В свете неуклонного роста количества больных раком щитовидной железы во всём мире, преобладания среди них лиц молодого и среднего возраста (по сводным данным, доля рака среди всех заболеваний щитовидной железы за последние 30 лет увеличилась с 4-9 до 5-22%, а за последние 10 лет заболеваемость раком щитовидной железы возросла в 2 раза, он становится причиной смерти 1% онкологических больных) актуален выбор диагностической тактики при узловых заболеваниях щитовидной железы [1, 2, 6]. Регулярные профилактические осмотры населения позволяют выявлять при ультразвуковом исследовании (УЗИ) щитовидной железы непальпируемые очаги опухолевого роста до 2-3 мм в диаметре и увеличивают вероятность обнаружения узловых образований щитовидной железы до 40% [2, 10, 11]. Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) узлов щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пунктата позволяет не только распознать природу процесса (доброкачественный или злокачественный), но и уточнить гистогенетическую принадлежность новообразования [2, 5, 8]. По данным большинства исследователей, общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии (при исключении неинформативных и неопределённых результатов) составляет в среднем 90-95% [13]. ТАПБ сегодня служит наиболее ценным и информативным методом дооперационной дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и основой планирования тактики лечения [3, 9]. УЗИ щитовидной железы проводили по стандартной методике с дополнением режима серой шкалы тканевой гармоникой, колорайзингом, цветовым и энергетическим допплеровским картированием. Использовали аппарат «Toshiba Aplio XG» (Япония) с линейным датчиком частотой 7-14 МГц. В серошкальном изображении оценивали расположение щитовидной железы, её размеры, ультразвуковую плотность паренхимы, однородность структуры, наличие плотных включений (кальцинатов), наличие узлов, их количество, размеры, структуру: наличие «ободка» (halo), чёткость границ. Всего были обследованы 1124 пациента с узловыми образованиями щитовидной железы в возрасте от 14 до 60 лет и старше, проходивших обследование и лечение в эндокринологическом и онкологическом диспансерах. Из 1124 пациентов 159 - со злокачественными образованиями, 180 - с аденомами, 620 - с коллоидными узлами, 165 - с кистами. В группу здоровых лиц входили 400 человек. Среди обследованных было 844 женщины и 280 мужчин, соотношение 3:1. Материал для цитологического исследования получен с помощью ТАПБ (1004 исследования), мазков-отпечатков с поверхности разреза опухоли во время операции (76 исследований) и пункционной биопсии увеличенных регионарных лимфатических узлов (44 исследования). В режиме серой шкалы нами выявлены следующие особенности злокачественных опухолей: гипоэхогенность, нечёткость и неровность контуров, неоднородность структуры и наличие микрокальцинатов (рис. 1). Аденомы имели вид чёткого однородного узла с ровными контурами и ярким отграничивающим ободком (halo), который обусловлен суммарным отражением оттеснённых узлом фолликулов железы, кровеносных и лимфатических сосудов (рис. 2). При узловом коллоидном зобе отмечались чёткость контуров и одиночный или множественные узлы в ткани щитовидной железы пониженной плотности, иногда с halo. Наиболее характерной эхографической картиной обладают кисты щитовидной железы. Это округлое однородное образование со сниженной или смешанной эхогенностью и дорсальным усилением эхосигнала (усилением отражённого ультразвука на задней стенке кисты). Особенности эхографической картины различных по характеру узловых образований представлены в табл. 1. Таким образом, УЗИ может служить дополнительным методом дифференциальной диагностики неопухолевых и опухолевых заболеваний щитовидной железы. По данным УЗИ можно судить о величине щитовидной железы, структуре, топической локализации очаговых образований и в части случаев о характере образования. Информативность режима серой шкалы составила: для злокачественных образований чувствительность - 16,7%, специфичность - 88,2%; для аденом чувствительность - 24,6%, специфичность - 73,9%; в диагностике коллоидных узлов чувствительность - 48,2%, специфичность - 56,7%; для кист чувствительность - 88,5%, специфичность - 91,8%. Несмотря на то, что большинство карцином щитовидной железы при УЗИ выглядит как гипоэхогенные солидные образования, многие доброкачественные узлы имеют идентичные характеристики [13]. С другой стороны, некоторые варианты рака могут иметь смешанную или кистозную ультразвуковую картину, традиционно считавшуюся признаком доброкачественности [15]. Определённое диагностическое значение имеют кальцификаты, обнаруживаемые при УЗИ щитовидной железы. Периферическая кальцификация свидетельствует о доброкачественности узла, в то время как выявление микрокальцинатов в его центре подозрительно на злокачественные изменения [14]. Следовательно, УЗИ как самостоятельный метод не имеет решающего значения в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы. Ультразвуковая ангиография позволила более дифференцировано подойти к диагностике образований и получить более точную информацию о характере, степени васкуляризации и пространственном взаимоотношении сосудистых структур в узлах щитовидной железы различного генеза и всего органа в целом. Для злокачественных новообразований было характерно наличие интранодулярного кровотока, при этом присутствуют извитой ход сосудов, неравномерность их просвета, «аляйзинг»-эффект. При аденомах наблюдали смешанную васкуляризацию, как за счёт огибающих сосудов, так и за счёт внутриузловых. Применение тканевой гармоники позволило лучше дифференцировать все виды узловых образований от окружающей тканей, особенно изоэхогенные узлы и образования с эхогенностью, незначительно отличающейся от окружающих тканей. Однако в гиперфункционирующих узлах кровоток тоже увеличен, следовательно, этот признак не может служить в качестве дифференциально-диагностического [14]. Несмотря на большое количество выявляемых признаков, УЗИ не позволяет надёжно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования. Именно поэтому в схеме обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы особое место занимает ТАПБ с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Частота получения адекватного цитологического материала при ТАПБ существенно повышается, если её проводят под контролем УЗИ [9]. Проанализированы данные 1004 пациентов, которые проходили обследование и лечение в эндокринологическом отделении Республиканской клинической больницы МЗ ЧР по поводу узловых образований щитовидной железы в период с 1998 по 2010 гг. Информативный клеточный материал получен в 90,34% случаев (907 человек). Доля неинформативного цитологического материала составила 9,6% (97 человек). Эти 97 наблюдений исключены из дальнейшего статистического анализа. Из 907 информативных пунктатов в 144 случаях (15,8%) морфологически диагностирован рак щитовидной железы (рис. 3). Кроме того, у 76% пациентов (690 человек) морфологически верифицирован коллоидный зоб, у 2,2% (19 больных) - аденома щитовидной железы (рис. 4), у 6% (54 человека) - аутоиммунный тиреоидит. Больные морфологически подтверждённым раком щитовидной железы были направлены на лечение. 296 человек с доброкачественными процессами, имевшие показания к хирургическому лечению, прооперированы в Республиканской клинической больнице МЗ ЧР. При гистологическом исследовании операционного материала в 27 случаях (9,24%) диагностирован рак щитовидной железы. Категории диагностики, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности ТАПБ определяли и рассчитывали по общепринятым правилам и формулам [12]. Диагностическая точность ТАПБ при различных типах новообразований представлена в табл. 2. Представленный материал основан на результатах многолетнего исследования, главной целью которого было получить ответ на вопрос, можно ли с помощью эхографии оценивать доброкачественность и злокачественность новообразований щитовидной железы [4, 7]. ВЫВОДЫ 1. Несмотря на совершенствование ультразвуковой техники, сонография не является методом, позволяющим надёжно исключить злокачественный процесс в узлах щитовидной железы. 2. В схеме обследования пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы особое место занимает ТАПБ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием пункционного материала. Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов узлов щитовидной железы. 3. И эхография, и цитологическое исследование имеют свои сильные и слабые стороны. Как нами показано, слабые стороны одного метода вполне могут быть компенсированы диагностическими возможностями другого, поэтому их не следует противопоставлять: они не конкурируют, а дополняют друг друга, и их совместное использование позволяет установить наиболее точный диагноз и решить вопрос о дальнейшей тактике лечения больных. Рис. 1. Сонограмма пациента М. с раком щитовидной железы в правой доле. Визуализируется неровность, нечёткость контуров узла с наличием мелких эхонегативных включений. 28 Тимофеева_TR_IVK_рис_2.tif Рис. 2. Сонограмма пациента Б. с аденомой щитовидной железы правой доли с «ободком» (halo). Таблица 1 Эхографические признаки доброкачественных и злокачественных узловых образований щитовидной железы (%) Эхографические признаки Аденома щитовидной железы, n=180 Рак щитовидной железы, n=159 Ровный контур 93 - Неровный контур - 82 Округлая форма 76,1 72 Гипоэхогенность 40 81 Гиперэхогенность 39 - «Ободок» (эхонегативный) 80 - «Ободок» (прерывистость) - 44 Наличие микрокальцинатов 4 64 Увеличенные лимфатические узлы - 9 Однородная структура образования 62 - Неоднородная структура образования - 86,9 Рис. 3. Больная У. с раком щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярного рака. Инвазия капсулы. Таблица 2 Диагностическая точность метода тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) при различных типах узловых образований Цитологический диагноз Всего обследованных пациентов ТАПБ (n/ДТ) Количество исследований Диагностическая точность, % Папиллярная карцинома 119 (82,6%)1 119 98,58 Фолликулярная карцинома 17 (11,8%)1 17 50,00 Медуллярная карцинома 7 (4,5%)1 7 92,70 Анапластическая карцинома 1 (0,6%)1 1 100,00 Фолликулярная аденома 19 (2,2%)2 19 84,38 Узловой коллоидный зоб 690 (76%)2 690 98,70 Аутоиммунный тиреоидит 54 (6%)2 54 78,00 Примечания: 1от числа злокачественных новообразований; 2от числа доброкачественных новообразований; ДТ - диагностическая точность. 28 Тимофеева_TR_IVK_рис_3.tif 28 Тимофеева_TR_IVK_рис_4.tif Рис. 4. Больная Х. с аденомой щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярно-трабекулярной аденомы с участками кистозного изменения.

About the authors

L A Timofeeva

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary city

Email: adabai@mail.ru

References

Supplementary files