Изменения вагинальной микробиоты у женщин с заболеваниями шейки матки

Полный текст

Значительная распространённость заболеваний шейки матки делает их одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии [1, 5]. Наряду с доказанной этиологической ролью вируса папилломы человека (ВПЧ) в развитии цервикальной неоплазии, продолжается обсуждение взаимосвязи между патологией шейки матки и другими вагинальными инфекциями, в том числе вызванными условно-патогенной флорой, что всегда приводит к нарушению микробиоценоза влагалища. В ряде отечественных работ влагалищный дисбиоз рассматривают как потенциальный патогенетический кофактор цервикального рака [3, 4, 6]. Международная организация по исследованиям в области рака утверждает, что профилактика рака шейки матки должна включать предотвращение заражения ВПЧ, выявление факторов риска папилломавирусной инфекции и других заболеваний, передающихся половым путём, разработку и внедрение вакцин. Папилломавирусная инфекция вакциноуправляема. В настоящее время в России зарегистрировано две вакцины против вируса папилломы человека: квадривалентная (гардасил) - против ВПЧ 6-го, 11-го, 16-го, 18-го типов, а также бивалентная (церварикс) - против ВПЧ 16-го и 18-го типов. Гардасил зарегистрирован в 117 странах мира, на сегодняшний день накоплен опыт применения более 30 млн доз. Данную вакцинацию проводят лицам женского пола в возрасте от 9 до 26 лет для профилактики дисплазии шейки матки (аденокарциномы шейки матки in situ), цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) I-III степени, внутриэпителиальной неоплазии вульвы II-III степени, внутриэпителиальной неоплазии влагалища II-III степени), рака шейки матки, вульвы и влагалища, а также генитального кондиломатоза. Квадривалентная вакцина в 100% случаев эффективна в отношении ВПЧ 16-го и 18-го типов; существуют убедительные данные о формировании перекрёстного иммунитета против 10 других онкогенных типов ВПЧ (31, 33, 35, 52, 58, 39, 45, 59, 51, 56). Повышение эффективности профилактики также связывают с внедрением новых лабораторных технологий для морфологической и молекулярной диагностики предраковых изменений. Доказано, что на фоне изменения водородного показателя влагалищной среды и тканевой гипоксии всегда возникают патологические изменения микробиоценоза. В настоящее время эффективным методом оценки микробиоты урогенитального тракта у женщин считают полимеразную цепную реакцию в реальном режиме времени (ПЦР-РВ). ПЦР-РВ система «Фемофлор» позволяет оценить качественный и количественный состав микрофлоры половых путей [7, 8]. Цель настоящего исследования - изучение взаимосвязи дисбиотических изменений влагалища с выраженностью патологических изменений цервикального эпителия. Обследованы 99 пациенток в возрасте от 18 до 56 лет с фоновыми и предраковыми процессами шейки матки: первая группа - 20 женщин с эктопией шейки матки; вторая - 20 человек с ЦИН I; третья - 19 с ЦИН II; четвёртая - 20 с ЦИН III (рак in situ); пятая группа - 20 женщин с инвазивным раком. Критерии исключения из исследования: беременность или лактация, системное применение гормональных контрацептивных средств, а также антибактериальных препаратов в последние 2 мес, использование местных лекарственных препаратов в течение 3 нед, предшествующих обследованию; заболевания, передающиеся половым путём (сифилис, гонорея, ВИЧ-инфекция). Во всех случаях проводили лабораторное обследование с помощью методов жидкостной цитологии, теста Папаниколау и ПЦР-РВ. Материалом для исследования служили образцы содержимого цервикального канала. Исследование биоценоза влагалища проводили с использованием реагентов «Фемофлор» в детектирующем амплификаторе ДТ-96 согласно инструкции производителя. При помощи специализированного программного обеспечения рассчитывали количество [в геном-эквивалентах на миллилитр (гэ/мл)] общей бактериальной массы (ОБМ), лактобацилл и различных групп условно-патогенных микроорганизмов (факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов, микоплазм и дрожжеподобных грибов). Также определяли долю нормофлоры, факультативно-анаэробных микроорганизмов и анаэробных микроорганизмов в процентах среди всех выявленных бактерий [2]. Оценивали следующие статистические показатели: распределение эмпирических статистических совокупностей и параметров этого распределения, промежуточные итоги в виде абсолютных величин, относительные величины. Выявлена корреляция между дисбиотическими изменениями влагалища и степенью ЦИН. Нормоценоз в первой группе зарегистрирован у 4 женщин (20%), в группах ЦИН III (рак in situ) и рака шейки матки - только у 1 женщины, что составляет 5% общего количества пациенток в группе (табл. 1). В первой группе (фоновой патологии) выраженный дисбаланс микробиоты отмечен у 3 (15%) из 20 женщин, в то время как в группе ЦИН III (рак in situ) - у 14 (70%), в группе рака шейки матки - у 15 женщин (75%). В первой фоновой группе у 16 (80%) женщин из 20 абсолютное число лактобактерий практически не отличалось от ОБМ (то есть составило 106-108 lg), что соответствует норме. В группах с различной степенью выраженности патологии шейки матки пролиферативного генеза число пациенток с преобладанием лактобактерий в микробиоте было меньше; при ЦИН III и раке шейки матки их доля составила 45 и 50% соответственно. С использованием теста «Фемофлор» также определяли аэробные и анаэробные условно-патогенные микроорганизмы. Во всех клинических группах наиболее часто регистрировали анаэробный дисбиоз. В первой группе у 7 (35%) женщин выявлен анаэробный дисбиоз, в других группах по мере увеличения выраженности патологии повышалась доля пациенток с анаэробным дисбиозом. В группах ЦИН III (рак in situ) и рака шейки матки число женщин с анаэробным дисбиозом составило 15 (75%) и 16 (80%) соответственно. В структуре нарушений биоценозов урогенитального тракта основную роль играют анаэробные микроорганизмы, в том числе грибы рода Candida и уреаплазмы. Последние обнаруживали во всех группах испытуемых, доля пациенток, у которых количество уреаплазм превысило 104 гэ/мл, была значительной (34%). Микоплазмы были редкой находкой у женщин с патологией шейки матки. Грибы рода Candida присутствовали у большинства обследованных женщин всех групп в количестве более 103 гэ/мл, у 20% пациенток грибы выявляли и в более значительных количествах: 104-105 гэ/мл. Оценка бактериальных и грибковых патогенов, выделенных в отдельные группы (уреаплазмы, микоплазмы, Candida), показала отсутствие какой-либо взаимосвязи между данными микроорганизмами и диспластическими процессами шейки матки. ВЫВОДЫ 1. При помощи ПЦР-РВ установлено, что плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки ассоциированы с дисбиотическими нарушениями вагинальной микробиоты в виде угнетения молочнокислых бактерий на фоне повышения содержания представителей условно-патогенной флоры. Дисбаланс соответствующего эпитопа урогенитального тракта может вносить существенный вклад в развитие и прогрессирование цервикальных поражений. 2. Лабораторный тест «Фемофлор» даёт возможность качественно и количественно оценивать микрофлору, а также контролировать эффективность терапии. 3. Внедрение инновационных лабораторных технологий и вакцинация открывают новые перспективы профилактики рака шейки матки и сохранения здоровья женщин в целом. Таблица 1 Показатели микробиоты урогенитального тракта у женщин с заболеваниями шейки матки Показатели Первая группа Вторая группа Третья группа Четвёртая группа Пятая группа Фоновая патология (n=20) ЦИН I-II (n=20) ЦИН II-III (n=19) ЦИН III, рак in situ (n=20) Рак шейки матки (n=20) Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Нормоценоз 4 20 5 25 3 16 1 5 1 5 Умеренный дисбаланс 3 15 1 5 3 16 3 15 0 0 Выраженный дисбаланс 3 15 6 30 9 47 14 70 15 75 ОБМ=ЛБ 16 80 14 70 12 63 9 45 10 50 ОБМ-ЛБ=0,5-1 2 10 0 0 4 21 6 30 3 15 ОБМ-ЛБ >1 2 10 6 30 3 16 5 25 7 35 Аэробный дисбиоз 2 10 1 5 5 26 5 25 9 45 Анаэробный дисбиоз 7 35 10 50 13 68 15 75 16 80 Аэробно-анаэробный дисбиоз 2 10 2 10 3 16 4 20 9 45 Кандидоз 5 25 3 15 3 16 3 15 4 20 Уреаплазмоз 4 20 6 30 3 16 2 10 6 30 Микоплазмоз 1 5 2 10 0 0 0 0 1 5 Примечания: ЦИН - цервикальная интраэпителиальная неоплазия; ОБМ - общая бактериальная масса; ЛБ - лактобактерии.

Об авторах

Лариса Дмитриевна Андосова

Нижегородская государственная медицинская академия

Email: larisa-andosova@yandex.ru

Ольга Владимировна Качалина

Нижегородская государственная медицинская академия

Артём Владимирович Белов

Медицинский центр «Тонус», г. Нижний Новгород

Светлана Юрьевна Куделькина

Медицинский центр «Тонус», г. Нижний Новгород

Список литературы

Дополнительные файлы